Болезнь Иценко — Кушинга - симптомы и лечение

Синдром Иценко-Кушинга (БИК) — серьезное многосистемное заболевание, вызванное избыточным выделением гормонов коры надпочечников и имеющее гипоталамо-гипофизарное происхождение. Этот вид гиперкортицизма зависит от гормона АКТГ.

Женщина с симптомами синдрома Иценко-Кушинга

Основной причиной этого заболевания является кортикотрофная аденома гипофиза (доброкачественная опухоль). Ее появление может быть вызвано различными факторами, например, травмой головы, беременностью, родами, нейроинфекцией.

Аденома гипофиза

Синдром Иценко-Кушинга — редкое заболевание, частота его встречаемости составляет 2-3 новых случая в год на миллион населения.

Если у вас возникли похожие симптомы, обратитесь к врачу. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это опасно для вашего организма!

Характерные симптомы этого заболевания связаны с избыточным выделением кортикостероидов. Чаще всего первым клиническим признаком является ожирение, развивающееся на лице, шее, туловище и животе, в то время как конечности становятся худыми. Позже появляются изменения на коже — ее истончение, медленное заживление ран, яркие стрии (растяжки), изменение цвета кожи, гирсутизм (избыточный рост волос на лице и теле).

Ожирение — первый клинический признак болезни Иценко — Кушинга

Также распространенным и важным симптомом является мышечная слабость, развитие остеопороза.

Повышенное артериальное давление при данном заболевании обычно стабильно и умеренно, но иногда давление остается в норме. Это происходит потому, что глюкокортикоиды (гормоны, выделяемые корой надпочечников) увеличивают сосудистый тонус и увеличивают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (естественным веществам, контролирующим межклеточное взаимодействие в организме).

Более половины больных сталкиваются с нарушениями психики. Наиболее частыми из них являются: эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, панические атаки, нарушения сна.

У женщин при таком заболевании возникают нарушения менструального цикла (редкие, обильные или отсутствующие менструации) у 70-80% пациенток, а также часто возникает бесплодие. У мужчин с болезнью Иценко — Кушинга снижается сексуальное влечение и возникает эректильная дисфункция.

Эта болезнь сопровождается иммунодефицитом, проявляющимся в виде частых инфекций (наиболее часто возникает хронический пиелонефрит).

Частота клинических проявлений болезни Иценко — Кушинга:

• лунообразное лицо — 90%;
• нарушенная толерантность к глюкозе — 85%;
• абдоминальное ожирение и гипертензия — 80%;
• гипогонадизм (низкий уровень тестостерона) — 75%;
• гирсутизм — 70%;
• остеопороз и мышечная слабость — 65%;
• стрии — 60%;
• отек суставов, угри и отложение жира в области VII шейного позвонка — 55%;
• боли в спине — 50%;
• нарушения психики — 45%;
• замедленное заживление ран — 35%;
• полиурия (избыточное мочеобразование), полидипсия (слишком большая жажда) — 30%;
• кифоз (горб) — 25%;
• мочекаменная болезнь и полицитемия (увеличение количества эритроцитов в крови) — 20%.

Клинические проявления болезни Иценко — Кушинга

Этот патологический процесс имеет сложную структуру.

В клетках кортикотрофов гипофиза происходят специфические дефекты рецепторов, которые в дальнейшем приводят к изменению нормальных клеток кортикотрофов в опухолевые, с избыточным выделением адренокортикотропного гормона и последующим развитием гиперкортицизма.

Механизм развития болезни Иценко — Кушинга

На процесс превращения нормальных клеток кортикотрофов в опухолевые влияют гормоны гипоталамуса и локальные факторы роста:

• эпидермальный фактор роста (стимулирует развитие эпителия);
• цитокины (регулируют взаимодействие между клетками);
• грелин (влияет на обмен углеводов);
• сосудистый эндотелиальный фактор роста (способствует росту эндотелиальных клеток).

Постоянно повышенное содержание адренокортикотропного гормона приводит к избыточному выделению кортизола, который является основной причиной характерных симптомов болезни Иценко-Кушинга.

Разделение БИК по степени тяжести:

• слабая форма — симптомы выражены умеренно;
• средняя форма — симптомы явно выражены, но осложнений нет;
• тяжелая форма — при наличии всех симптомов БИК возникают различные осложнения.

Классификация БИК по ходу:

• тормозное (патологические изменения формируются постепенно, 3-10 лет);
• прогрессивное (нарастание симптомов и осложнений происходит за 6-12 месяцев);
• циклическое (клинические проявления возникают периодически).

• Сосудистая и сердечная недостаточность. Это осложнение развивается у половины пациентов после 40 лет и может привести к смерти. Чаще всего это происходит из-за тромбоэмболии легочной артерии, острой сердечной недостаточности и отека легких.
• Патологические остеопоретические переломы. Чаще всего происходят переломы позвоночника, ребер и длинных костей.
• Хроническая почечная недостаточность. У 25-30% больных снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.
• Стероидный сахарный диабет. Встречается у 10-15% пациентов с этим заболеванием.
• Атрофия мышц, приводящая к выраженной слабости. Пациенты испытывают затруднения с передвижением и поднятием.
• Нарушения зрения (катаракта, экзофтальм, нарушения полей зрения).
• Психические расстройства. Чаще всего случаются бессонница, депрессия, панические атаки, параноидальные состояния, истерия.

Для выявления болезни Иценко-Кушинга необходимы характерные жалобы, симптомы, гормональные и биохимические изменения, а также результаты инструментальных исследований.

Важными показателями для диагностики этого заболевания являются уровень АКТГ и кортизола. Уровень АКТГ будет повышен в пределах от 80 до 150 пг/мл, а повышение уровня кортизола не всегда является достоверным показателем из-за множества других причин. Поэтому проводятся измерения свободного кортизола в моче или слюне, причем наиболее информативным является изучение его в слюне в 23:00.

Для подтверждения гиперкортицизма проводится малый дексаметазоновый тест. При болезни Иценко-Кушинга этот тест будет отрицательным из-за невозможности подавления кортизола при приеме дексаметазона.

Биохимический анализ крови выявляет ряд изменений:

• повышение уровня холестерина, натрия, хлора и глобулинов;
• снижение уровня калия, фосфатов и альбумина;
• снижение активности щелочной фосфатазы.

После подтверждения гиперкортицизма необходимо проведение инструментальных методов исследований, таких как МРТ гипофиза и КТ надпочечников.

МРТ гипофиза

У 80-85% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга обнаруживается микроаденом гипофиза (опухоль размером до 10 мм), а у оставшихся 15-20% — макроаденома (доброкачественное новообразование размером более 10 мм).

Лекарственное лечение

В настоящее время нет эффективных лекарственных средств для борьбы с этим заболеванием. Они применяются либо в случае противопоказаний к хирургическому лечению, либо в качестве дополнительной терапии. Следующие препараты используются:

• нейромодуляторы — препятствуют образованию АКТГ аденомой гипофиза (каберголин, бромкриптин, соматостатин);
• препараты, препятствующие синтезу стероидов в надпочечниках (кетоконазол, аминоглютетимид, митотан, метирапон);
• антагонисты глюкокортикоидов (мифепристон).

Кроме указанных групп препаратов, пациентам могут назначаться симптоматические средства для уменьшения проявлений гиперкортицизма и улучшения качества жизни:

• гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, бета-адреноблокаторы);
• препараты, борющиеся с развитием стероидного остеопороза;
• средства, нормализующие углеводный обмен (метформин, препараты сульфанилмочевины, инсулин);
• терапия, направленная на коррекцию дислипидемии;
• ангиноснижающая терапия.

Хирургическое лечение

• Транссфеноидальная аденомэктомия считается наиболее эффективным и безопасным способом лечения БИК. Противопоказаниями к этому методу лечения служат супраселлярный рост аденомы с прорастанием в боковые желудочки, тяжелые сопутствующие заболевания, прогноз послеоперационного периода. К осложнениям данного вмешательства относятся: ликворея, пансинусит, несахарный диабет, гипокортицизм.

Транссфеноидальная аденомэктомия

• Двусторонняя адреналэктомия применяется при неэффективности аденомэктомии и радиохирургии.

Радиохирургия

• Гамма-нож. При использовании этой процедуры луч радиации направляется непосредственно в аденому гипофиза, разрушая её клетки. Этот метод предотвращает рост опухоли одной дозой радиации. Процедура занимает около двух-трех часов и не затрагивает окружающие ткани мозга, проводится с точностью до 0,5 мм. Осложнения включают: гиперемию, алопецию.

Операция с помощью гамма-ножа

• Протонотерапия. Этот метод использует протонную энергию для разрушения клеток. Протоны направляются на аденому, не повреждая окружающие ткани. Голова пациента фиксируется в специальной маске, индивидуально изготовленной для каждого случая. Врач контролирует больного во время процедуры, а операторы наблюдают за пучком. Этот метод обычно хорошо переносится пациентами, улучшение признаков происходит через 1-1,5 месяца.
• Мегавольтное тормозное излучение позволяет проникать электронам на дальние расстояния. Этот метод часто эффективен, но может затруднить дозиметрию, что может привести к радиационным авариям.

Прогноз БИК зависит от различных факторов: специфики заболевания, наличия осложнений, состояния иммунитета и других обстоятельств.

Полное выздоровление и восстановление работоспособности возможно при легком течении болезни и небольшой продолжительности заболевания.

При умеренной и тяжелой формах БИК работоспособность значительно уменьшается или полностью отсутствует. После проведения двусторонней адренэлэктомии развивается хроническая недостаточность надпочечников, что требует постоянного приема глюко- и минералокортикоидов.

В общем, любое лечение обычно улучшает качество жизни пациента, однако оно остается ниже, чем у людей без данного заболевания.

Болезнь Иценко-Кушинга — серьезное хроническое заболевание, которое без своевременного лечения может привести к летальному исходу. Смертность при этом заболевании составляет 0,7%.

Пятилетняя выживаемость при БИК без лечения составляет 50%, но даже паллиативное лечение (после двусторонней адренэлэктомии) существенно повышает выживаемость до 86%.

Профилактика первичного БИК не предусмотрена. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов заболевания.

1. Исследование Дедова И.И. о нейроэндокринологии было опубликовано в 2011 году и содержит информацию на 52 странице.
2. В работе Маровой Е.И., Араповой С.Д., Белой Ж.Е. и других углубленно изучены клиника, диагностика и лечение заболевания Иценко — Кушинга. Она была издана в 2012 году и содержит полезную информацию на 64 странице.
3. Книга Балаболкина М.И., Клебановой Е.М., Креминской В.М. посвящена дифференциальной диагностике и лечению эндокринных заболеваний. Она была издана в 2008 году и содержит 751 страницу информации.
4. В статье Fagia Y., Spada A. рассматривается роль гипоталамуса в патологии гипофиза. Она была опубликована в 1995 году и содержит информацию на страницах с 125 по 130.
5. Исследование Дедова И.И., Мельниченко Г.А., Фадеева В.В. посвящено эндокринологии. Оно было издано в 2007 году и содержит 432 страницы информации.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. подготовили клинические рекомендации по болезни Иценко — Кушинга. Они были опубликованы в 2014 году и содержат информацию на 78 странице.
7. Исследование Дедова И.И., Мельниченко Г.А. о болезни Иценко — Кушинга было издано в 2011 году и содержит 342 страницы информации.
8. Работа Pivonello R, De Martino MC, Cappabianca P и др. посвящена медикаментозному лечению болезни Кушинга. Она была опубликована в 2009 году и содержит информацию на странице 533.
9. Исследование Fleseriu M, Biller BMK, Findling JW и др. демонстрирует преимущества использования антагониста рецепторов глюкокортикоидов, мифепристона, у пациентов с синдромом Кушинга. Оно было опубликовано в 2012 году и содержит информацию на страницах с 2039 по 2049.
10. Рецензия Ritzel K, Beuschlein F, Mickish A и др. о результате двусторонней адреналэктомии при синдроме Кушинга. Она была опубликована в 2013 году и содержит информацию на странице 1470.
11. Статья Becker G, Kocher M, Kortmann RD и др. рассматривает использование лучевой терапии в мультимодальном подходе к лечению аденом гипофиза. Она была опубликована в 2002 году и содержит информацию на страницах с 178 по 186.
12. Работа Дедова И.И., Мельниченко Г.А. о болезни Иценко — Кушинга была издана в 2012 году и содержит информацию на 64 странице.
13. Исследование O’Riordain D.S., Farley D.R., Young W.F. Jr и др. о долгосрочных результатах двусторонней адреналэктомии у пациентов с синдромом Кушинга. Оно было опубликовано в 1994 году и содержит информацию на страницах с 1088 по 1093.
14. Диссертация Мачехиной Л.В. посвящена роли инкретиновой системы в развитии гипергликемии, связанной с нейроэндокринными заболеваниями. Она была защищена в 2017 году и содержит информацию на страницах с 74 по 77.