Абиотрофия сетчатки (пигментный ретинит) - симптомы и лечение

Абиотрофия сетчатки (Retinitis pigmentosa) описывает группу наследственных заболеваний, которые вызваны поражением пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки. Симптомы включают нарушение темновой адаптации и периферического зрения: пациент испытывает трудности с видением в темноте или при слабом освещении и не может четко видеть объекты, находящиеся вне центрального поля зрения. В дальнейших стадиях происходит повреждение колбочковых фоторецепторов, что приводит к дальнейшему ухудшению центрального зрения.

Синонимы: тапеторетинальная абиотрофия, пигментный ретинит.

Сетчатка глаза

Распространённость

Пигментный ретинит является наиболее распространенным наследственным заболеванием сетчатки: это заболевание обнаруживается у одного из 4000 человек, а в мире страдают около 1,5 миллиона пациентов. Симптомы и развитие болезни могут различаться в зависимости от типа наследования.

Причины абиотрофии сетчатки

Пигментный ретинит обусловлен мутациями в генах, передающимися по наследству и в некоторых случаях проявляющимися через поколения. Это заболевание может сочетаться с поражением других органов, например, с нейросенсорной тугоухостью при синдроме Ашера.

Аналогичные нарушения могут возникать после воспалительных заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки: ретинита и хориоретинита.

Если вы заметили симптомы, похожие на описанные, обязательно обратитесь к врачу. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — для вашего здоровья это опасно!

Абиотрофия сетчатки проявляется следующим образом:

• Ночной слепотой (никталопией) — человек испытывает затруднения с видением в условиях слабого освещения, например вечером или ночью. Чаще всего пациенты обращаются к врачу именно с этим симптомом. Первые жалобы на ухудшение зрения в условиях слабого освещения возникают в возрасте 10–20 лет, обычно за несколько лет до обнаружения изменений на глазном дне. 
• Изменением полей зрения — чаще всего проявляется концентрическим сужением полей зрения и полным или частичным кольцевым скотомой в средней части периферии (между 30 и 50° от точки фиксации). Периферическое зрение сначала ухудшается в условиях сумеречного освещения, но впоследствии нарушения проявляются при любом уровне освещённости.

Кольцевая скотома [18]

• Фотофобией, а также осязанием света, вспышек и молний — могут даже привести к развитию зрительных галлюцинаций.
• Нарушениями цветового восприятия — пациенты часто испытывают затруднения с восприятием синих оттенков и в целом ухудшением цветового зрения.

Ухудшение центрального зрения зависит от типа пигментной абиотрофии: при аутосомно-доминантной форме острота зрения сохраняется дольше, чем при аутосомно-рецессивной и Х-сцеплённой формах наследования. В первом случае достаточно генетической мутации у одного из родителей, во втором — мутантный ген наследуется и от отца, и от матери, при Х-сцеплённой форме — находится на половой Х-хромосоме и передаётся вместе с ней.

У пациентов с секторальной абиотрофией, при которой поражение касается не всего глазного дна, а лишь отдельных участков, высокая острота зрения сохраняется на протяжении всей жизни.

Болезнь может проявиться лишь потерей зрения — в таком случае её называют несиндромной. Большинство случаев пигментного ретинита, примерно 70–80 %, относятся к этой форме. Если пигментный ретинит сочетается с общим заболеванием, то это называется синдромным случаем. Наиболее распространённым видом такого ретинита является синдром Ашера, при котором потеря слуха сочетается с ухудшением зрения.

Нестандартный текст про строение сетчатки: Она находится внутри глаза и состоит из слоев с разными типами клеток. Одним из его ключевых элементов является пигментный эпителий, расположенный между фоторецепторами и сосудистой мембраной.

Слои сетчатки

Цветные иллюстрации помогают визуализировать это! Пигментный эпителий выполняет множество функций и играет важную роль в процессе зрения:

• регулирует поступление веществ из капилляров в сетчатку;
• помогает перерабатывать продукты обмена в фоторецепторах;
• поглощает излишки света благодаря содержанию меланина;
• хранит и переносит витамин А, необходимый для правильной работы сетчатки.

Патология пигментного ретинита связана с генетическими аномалиями при развитии эмбриона, во время формирования клеток сетчатки. Мутации приводят к нарушению функции клеток пигментного эпителия и разрушению других слоев сетчатки. Это вызывает гибель палочковых фоторецепторов, что приводит к характерной ночной слепоте и ухудшению периферического зрения. На поздних стадиях, вследствие токсического воздействия поврежденных клеток пигментного эпителия, разрушаются колбочковые фоторецепторы, плохо воспринимаются цвета и уменьшается острота зрения.

Пигментный ретинит — это широкий спектр заболеваний сетчатки, вызванных генетическими мутациями и приводящих к понижению зрения. Он относится к наследственным дистрофиям сетчатки.

В эту группу также включены такие заболевания, как:

• болезнь Штаргардта;
• вителлиформные макулодистрофии (бестрофинопатии, включая болезнь Беста);
• врождённый амавроз Лебера;
• колбочковая и колбочково-палочковая дистрофия.

По механизму наследования выделяют три формы абиотрофии сетчатки:

1. Аутосомно-доминантная — наиболее распространённая форма, где мутантный ген передаётся от одного из родителей. Это заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Вероятность наследования составляет около 50%, и оно проявляется в каждом поколении. У здоровых троих ребёнка с такой формой болезни не рождается.

Аутосомно-доминантный тип наследования

В настоящее время нет общепринятой классификации пигментной абиотрофии сетчатки, но наиболее понятной и удобной считается классификация по клинической картины заболевания.

2. Аутосомно-рецессивная — редкая форма болезни, которая чаще встречается в небольших изолированных популяциях и родовых связях. Риск наследования увеличивается при близкородственных связях. Наибольшая вероятность наследования этой формы болезни у здоровых родителей с больными родственниками составляет 34,5%. Эта форма характеризуется большим количеством генов, приводящих к заболеванию.

Аутосомно-рецесивный тип наследования

3. Х-сцеплённый тип наследования — самая тяжёлая форма заболевания, которая проявляется у мужчин и передаётся по материнской линии. Дети больных мужчин и здоровых женщин будут здоровы, но у дочерей могут быть больные сыновья. У носительниц гена симптомы могут проявляться в разной степени. Заболевание начинается рано и быстро прогрессирует, приводя к потере периферического зрения и ранней потере центрального зрения.

Х-сцеплённый тип наследования

В настоящее время нет общепринятой классификации пигментной абиотрофии сетчатки, но наиболее понятной и удобной считается классификация по клинической картины заболевания.

По клинической картины выделяют два типа абиотрофии сетчатки

1. Типичная форма — проявляется характерными симптомами, как нарушение темновой адаптации и сужение поля зрения (туннельное зрение).
2. Атипичные формы:
3. Атипичная беспигментная абиотрофия — характеризуется значительным нарушением темновой адаптации и сужением поля зрения. Электроретинография показывает снижение амплитуды a- и b-волн, и может отсутствовать обычные изменения в глазном дне.

«Костные тельца» [20]
• Секторальная абиотрофия (подковообразная) — изменения проявляются в виде секторов, преимущественно в нижних четвертях, без изменений у зрительного нерва.
• Инвертированная пигментная абиотрофия (центральная) — характеризуется потерей центрального зрения, нарушением восприятия цветов и другими признаками. При обследовании выявляется мелкий пигмент в центре сетчатки и может быть центральное скотома.

Центральная скотома [21]
• Белоточечная абиотрофия — характеризуется появлением беловатых точек на глазном дне, с последующим разрушением пигментного эпителия.

Болезнь имеет возможность начать развиваться в сложные формы:

• появлением кистозного макулярного отёка — что приводит к искажению форм объектов, уменьшению чёткости зрения и расплывчатости;
• действием заднекапсулярной катаракты — с течением времени центральное зрение ухудшается, наблюдается туманность перед глазами и нечёткость зрения;
• появлением кератоконуса — на ранних стадиях нет симптомов, затем ухудшается зрение в темное время суток и возникают светящиеся круги при взгляде на источник света;
• развитием открытоугольной глаукомы — острота зрения остаётся неизменной, но возникают радужные круги и сужение поля зрения, чаще всего в нижних квадрантах в сторону носа.

Также болезнь может сочетаться с миопией и друзами диска зрительного нерва — отложениями, которые постепенно кальцинируют диск (делая его более твердым и менее упругим) .

При подозрении на абиотрофию сетчатки необходимо пройти полное офтальмологическое обследование, которое включает сбор анамнеза (истории болезни), осмотр глазного дна и оценку функции сетчатки.

Сбор информации о прошлом

На визите очень важно рассказать специалисту о случаях тяжелых проблем с зрением у родственников или о диагностированной абиотрофии сетчатки в семье.

Обследование глаза

При проверке глазного дна выявляют побледнение диска зрительного нерва, сужение сосудов, скопления пигмента на периферии сетчатки. Оба глаза поражаются, но нарушения могут отличаться.

Осмотр глазного дна

Периметрия

Периметрия — это тест для оценки поля зрения и выявления слепых точек (скотом). Можно провести компьютерный или кинетический периметр.

Этот метод помогает оценить потерю периферического зрения.

Характерно концентрическое сужение поля зрения для типичной формы абиотрофии сетчатки.

Оценка цветоощущения

Тест на цветовую чувствительность позволяет оценить степень повреждения фоторецепторов. Используются панельные тесты ранжировки цветов, такие как тесты Фарнсворта. Также можно провести оценку цветового зрения с помощью аномалоскопа.

Тест Фарнсворта [23]

Электроретинография (ЭРГ)

Электроретинография — это метод регистрации электрического потенциала сетчатки при воздействии света. С помощью ЭРГ можно выявить заболевание на ранней стадии.

Электроретинография

Темновая адаптометрия

Оценку способности глаза адаптироваться к низкому освещению проводят с помощью адаптометров. При абиотрофии сетчатки наблюдается нарушение темновой адаптации, часто до изменений на периметрии.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ — это быстрый и информативный метод для обнаружения изменений в сетчатке и наличия макулярного отёка.

Флуоресцентная ангиография

Это исследование помогает визуализировать дефекты в пигментном эпителии, но не является обязательным для диагностики.

Генетическое исследование

Выявлено много дефектов генов, вызывающих абиотрофию сетчатки, но в половине случаев причина остаётся неизвестной. Чаще всего мутации в генах родопсина, USH2A, RPGR и RPE65 способствуют возникновению заболевания. У пациентов с одинаковым генетическим дефектом тяжесть болезни может отличаться.

С начала 2022 года проводится исследование по программе «Регистр пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки, вызванными биаллельными мутациями генов RPE65 или RLBP1 в России». Пациенты, соответствующие критериям, могут пройти генетический анализ бесплатно.

Диагностика

Нужно различать абиотрофию сетчатки от других заболеваний:

• Дольчатая атрофия хориоидеи — редкое заболевание сетчатки, начинается с близорукости и ночной слепоты, затем нарушается периферическое зрение и появляется катаракта.
• Хороидеремия — приводит к потере периферического зрения и затем к ухудшению центрального зрения. При исследовании глазного дна видны области атрофии пигментного эпителия и фоторецепторов.
• Различных ретинитов из-за инфекций, отравлений или паразитов.

Для излечения некоторых видов абиотрофии сетчатки используется генная терапия. Был разработан лекарственный препарат Лукстурна (Luxturna), который содержит вирус и нормальные копии гена RPE65. Когда этот препарат вводится в глаза субретинально, вирус доставляет ген в клетки сетчатки и помогает им вырабатывать недостающий фермент. В итоге клетки функционируют лучше, а развитие заболевания замедляется.

Лукстурна

Это терапия с доказанной эффективностью доступна пациентам с врожденной амаврозом Лебера и пигментным ретинитом, связанным с двойными мутациями гена RPE 65 у больных с аутосомно-рецессивной формой заболевания и имеющих достаточное количество жизнеспособных клеток сетчатки.

В 2017–2018 годах Лукстурна получила разрешение на продажу от FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США) и EMA (Европейское агентство по лекарственным средствам). В России препарат применяется с 2021 года. Летом того же года наследственная дистрофия сетчатки была включена в список болезней, лечение которых финансируется государственным фондом «Круг добра».

Инъекцию Лукстурны делают один раз в заднюю часть каждого глаза, под сетчатку. Сначала инъекцию делают в один глаз, а затем, не раньше, чем через 6 дней, во второй. После процедуры пациент должен лежать на спине от 2 до 24 часов. Также назначается противовоспалительная терапия и иммунодепрессанты, физическая активность и авиаперелеты исключаются. После инъекции зрение улучшается через 30 дней.

Противопоказанием к применению препарата является аллергия на его компоненты, наличие инфекции или воспаление глаз. Применение Лукстурны у детей до четырех лет, беременных и кормящих женщин не изучалось.

После введения препарата возможны осложнения в виде покраснения глаз, фотобоязни, повышенного глазного давления, разрыва сетчатки и катаракты. Однако тяжелые осложнения встречаются редко, а большинство побочных эффектов временны и поддаются лечению

.

После введения Лукстурны человек не может быть донором крови органов, тканей или клеток для трансплантации, так как это лекарство генной терапии.

В декабре 2022 года FDA одобрило план исследований еще одного генного препарата для лечения пигментного ретинита — SPVN06 от компании SparingVision. Первые данные о его безопасности ожидаются в 2023 году, а полный отчет в 2025 году .

Пациентам, чья абиотрофия дополнена кистозным поражением желтой пятна (примерно у каждого третьего больного), могут помочь прием Ацетазоламида, местных капель Дорзоламида или Бринзоламида и/или в некоторых случаях инъекции стероидов в стекловидное тело. Также эффективно применение анти-VEGF препаратов.

Препарат должен вводить квалифицированный врач-офтальмолог в стерильных условиях операционной. Процедура занимает всего несколько минут и не вызывает болевых ощущений.

При развитии катаракты врач направит пациента на факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярных линз. Суть операции заключается в том, что помутневший хрусталик с помощью ультразвука разрушается в эмульсию и удаляется из глаза. На его место устанавливается интраокулярная линза.

В случае тяжелой абиотрофии могут использоваться имплантаты, например ARGUS II. Это устройство состоит из двух основных частей: имплантата сетчатки и внешней системы, включая установленную в очки камеру и маленький процессор.

ARGUS II

Камера осуществляет запись видео в реальном времени, а затем с помощью встроенного видеопроцессора производит его обработку и передачу по беспроводной сети к имплантату. Имплантат представляет собой чип, покрытый силиконом, который устанавливается поверх сетчатки и электрически стимулирует ее. Это позволяет пациенту видеть линии или точки света, различать контуры объектов, но не распознавать цвета, так как разрешение устройства не позволяет разглядеть лица или мелкие детали.

Впервые устройство было установлено у человека в 2006 году, в России — в 2017 году. В 2022 году американская компания Second Sight прекратила производство этих имплантов и в настоящее время разрабатывает устройства искусственного зрения следующего поколения (Orion II).

В России пациентам с наследственными заболеваниями сетчатки помогает межрегиональная общественная организация «Чтобы видеть!». Она предоставляет помощь и обучает пациентов и их семьи навыкам при ослаблении зрения. Также на сайте организации можно найти актуальную информацию о проведении генетического тестирования.

В некоторых источниках для лечения пигментного ретинита предлагается использовать витамин A и рыбий жир, но их эффективность при этом заболевании не доказана .

Связь между возрастом проявления заболевания и его скоростью зависит от типа наследования:

• аутосомно-доминантное наследование — предполагает наилучший прогноз: у большинства пациентов до 30 лет сохраняется высокая острота зрения;
• Х-сцепленное наследование — самая тяжёлая форма с падением остроты зрения до 0,1 или менее к 50-му году жизни;
• аутосомно-рецессивные случаи обычно имеют промежуточную тяжесть.

Полная потеря зрения редко случается, так как жёлтое пятно обычно остаётся способным воспринимать свет даже после потери остроты зрения.

Для предотвращения повреждения сетчатки УФ-лучами важно носить солнцезащитные очки с ультрафиолетовой и коротковолновой (синей) защитой. Пациентам с синдромом Ашера следует обратиться к аудиологу или сурдологу. Как только диагноз становится известен, пациенты и их семьи должны искать способы жить максимально независимо как можно дольше. Например, рекомендуется не менять расстановку мебели в доме и установить дополнительное освещение в рабочих зонах. Также стоит обращать внимание на признаки депрессии и сообщать врачу о любом ухудшении психического состояния.

Генетическое консультирование поможет пациентам и их близким понять наследственные особенности и последствия генетических нарушений, что позволит принимать информированные медицинские и личные решения. Также рекомендуется следить за последними исследованиями и разработкой новых препаратов — когда эти лекарства станут доступны, можно будет начать лечение вовремя.

1. В работе «Атлас офтальмологии» автора Хоу А. К. описывается пигментный ретинит сетчатки (С. Э. Аветисова, В. К. Сургуча, 2009, с. 204–210).
2. Здесь обсуждается пигментная абиотрофия сетчатки в книге Жуковой С. И., Щуко А. Г., Малышева В. В. (ГОЭТАР-Медиа, 2009, 124 с.).
3. Глава о дегенеративных дистрофиях сетчатки приведена в атласе Д. Д. Спэлтона (МЕДпресс-информ, 2005, с. 556–559).
4. Руководство по офтальмологии Нероева В. В. и Шамшиновой А. М. рассматривает наследственные дистрофии сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи (ГЭОТАР-Медиа, 2013, с. 458–561).
5. В журнале American Academy of Ophthalmology опубликован материал по ретиниту пигментного происхождения (Epley K. D., Shah V. A., Tripathy K. и др., 2022).
6. Бергер В., Клоекнер-Груйссем Б., Найдхардт Й. рассматривают молекулярные аспекты заболеваний сетчатки и стекловидного тела человека (Prog Retin Eye Res, 2010, № 5, с. 335–375).
7. В статье Cremers F. P. M., Boon С. J. F., Bujakowska K., Zeitz C. представлены новые гены, корреляции генотипа и фенотипа наследственных заболеваний сетчатки (Genes, 2018, № 4, с. 215).
8. В отзыве Saihan Z., Webster A. R., Luxon L., Bitner-Glindzicz M. обновлена информация об синдроме Шерша (Curr Opin Neurol, 2009, № 1, с. 19–27).
9. Исследование по генной терапии для ретинита пигментного происхождения представлено в работе Ducloyer J.-B., Le Meur G., Cronin T. (Med Sci, 2020, № 6–7, с. 607–615).
10. В руководстве StatPearls Publishing рассказывается об ретините пигментного происхождения (O’Neal T. B., Luther E. E., 2023).
11. Cochrane Database Syst Rev опубликовал обзор по использованию витамина A и рыбьих масел для предотвращения прогрессирования ретинита пигментного происхождения (Schwartz S. G., Wang X., Chavis P. и др., 2020, № 6).
12. В журнале Front Pharmacol представлен обзор функций и заболеваний пигментного эпителия сетчатки (Yang S., Zhou J., Li D., 2021).
13. Пациенты с диагнозом пигментного ретинита и амавроза Лебера могут участвовать в программе бесплатного молекулярно-генетического тестирования, организованной общественной организацией «Чтобы видеть!» (2022).
14. Описание джирейтовой атрофии можно найти на сайте American Academy of Ophthalmology (2022).
15. Хороидеремия описана в материалах American Academy of Ophthalmology (2022).
16. Sparing Vision сообщает о передаче заявки на проведение исследований в США для лечения ретинита пигментного происхождения (2022).
17. Отчет о клиническом обзоре препарата Люкстерна доступен на сайте Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (2021).
18. Ринговый скотома обсуждается на сайте Arizona Center for the Blind and Visually Impaired (2023).
19. Для врачей-офтальмологов доступны клинические рекомендации по наследственным дистрофиям сетчатки в публикации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» (2021, 42 c.).
20. Влияние ретинита пигментного происхождения на кровоток в глазу обсуждается в EPMA Journal (2012, с. 17).
21. Почему возникает слепое пятно в видении и что следует знать о скотоме можно узнать на сайте Affinity Eye Care (2021).
22. Тест Фарнсворта рассматривается в журнале Area Oftalmologica Avanzada (2020).
23. Sparing Vision сообщает об одобрении заявки на проведение исследований в США для лечения ретинита пигментного происхождения (2022).