Аденокарцинома желудка - симптомы и лечение

Рак желудка(Gastric adenocarcinoma) — это злокачественная опухоль, которая образуется из железистых клеток внутреннего слоя желудка — его эпителия. Этот тип рака составляет 90–95 % от всех видов рака желудка .

Рак желудка

Главные симптомы рака желудка включают: боли в верхней части живота (под ложечкой), потерю веса, тошноту, рвоту и утрату аппетита.

Причины возникновения рака желудка

Полностью неизвестные причины заболевания. Известны лишь факторы риска, которые могут способствовать развитию этой болезни. Присутствие этих факторов не означает, что у человека обязательно возникнет рак желудка.

Выделяют внешние и внутренние факторы риска рака желудка.

Внешние факторы риска:

• нездоровый образ жизни и неправильное питание: курение, употребление алкоголя, чрезмерное употребление копченостей, консервантов и нитритов, недостаточное употребление овощей и фруктов;
• ожирение;
• хирургические вмешательства в желудке: закрытие язвы и резекция желудка — удаление его части;
• профессиональные вредности: вдыхание угольной пыли, лаков и красок, работа в резиновой промышленности, металлургические работы;
• инфекции, включая вирус Эпштейна — Барр и Helicobacter pylori.

Внутренние факторы риска:

• анемия, возникающая из-за дефицита витамина В12;
• атрофический гастрит;
• аденоматозные полипы желудка;
• болезнь Менетрие — гиперплазия слизистой оболочки желудка с ее последующим утолщением, образованием аденом и кист;
• генетические факторы: мутация гена CDH1 и/или наличие рака желудка у родственников увеличивают вероятность возникновения опухоли на 80 % .

Под воздействием этих факторов железистые клетки желудка начинают изменяться и не контролируемо делиться, избегая воздействия иммунной системы.

Эпидемиология

Рак желудка — самая частая злокачественная опухоль. Он занимает второе место по смертности среди онкологических заболеваний.

Ежегодно в России диагностируют около 36 тысяч новых случаев рака желудка и более 34 тысяч человек умирают от этого заболевания. Высокая смертность объясняется тем, что больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях рака.

Мужчины болеют раком желудка в 1,3 раза чаще женщин. Возможно, это связано с тем, что женщины более внимательно относятся к своему здоровью и раньше обращаются к врачу.

Чаще всего болезнь развивается у людей старше 50 лет . Однако рак желудка, вызванный генетическими причинами, чаще возникает до 40 лет.

Если обнаружили одинаковые симптомы — лучше проконсультируйтесь с врачом. Не рискуйте самолечением, это опасно для вашего здоровья!

• На ранних стадиях — неприятные ощущения в животе, изжога, ощущение переполнения и распирания после еды, даже после небольшого перекуса.
• На поздних стадиях — тошнота и боли в верхней части живота.
• Рвота съеденной пищей из-за поражения выходной части желудка.
• Дискомфорт за грудиной при продвижении пищи из-за поражения пищеводно-желудочного перехода.
• Рвота «кофейной гущей» и «черный стул» при кровотечении из опухоли желудка.
• Снижение веса, анемия, слабость и кахексия (истощение) из-за проблем с проходимостью пищи, плохого аппетита и быстрой насыщаемости на фоне растущей опухоли.
• Бледность кожи из-за присоединения анемии .

Аденокарцинома желудка не проявляется сразу. Чаще всего первым признаком становится быстрая насыщаемость, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота. Со временем болевой синдром усиливается, что приводит к потере аппетита и веса. Признаки кровотечения и рвота также характерны для более поздних стадий болезни.

Пока не до конца понятно, как развивается аденокарцинома желудка. Существует предположение, что в результате воздействия агрессивных факторов на слизистую оболочку желудка происходит повреждение ДНК железистых клеток, которые покрывают внутреннюю поверхность желудка, вырабатывая слизь и гормоны простагландины. Это повреждение приводит к различным изменениям, в результате которых здоровая клетка превращается в раковую.

Железистые клетки слизистой желудка

Изначально агрессивные факторы вызывают воспаление в стенке желудка, которое впоследствии приводит к дисплазии и метаплазии. Клетки начинают быстро размножаться, становятся нетипичными, что приводит к изменениям в структуре слизистой оболочки желудка. Сама дисплазия является предшествующим раку состоянием.

После формирования аденокарцинома начинает расти или в полость желудка, или прорастать через все слои его стенки, охватывая соседние ткани и органы, такие как поджелудочная железа, печень, передняя брюшная стенка и сигмовидная ободочная кишка. Также опухоль может распространиться вдоль пищеводной трубки, охватывая пищевод и двенадцатиперстную кишку.

Раковые клетки могут распространяться по организму с помощью лимфы и на более поздних стадиях через кровоток, образуя метастазы – вторичные опухоли в других органах. Чаще всего аденокарцинома дает метастазы в печень, легкие, головной мозг и брюшную полость.

Аденокарцинома может возникнуть в любой части желудка. Чаще всего её обнаруживают в пилорическом отделе, реже — в кардиальном.

У каждой локализации существует свой шифр:

• C16.0 — опухоль находится в кардиальном отделе желудка;
• C16.1 — в дне желудка;
• C16.2 — в теле желудка;
• C16.3 — в антральном отделе желудка;
• C16.4 — в пилорическом отделе желудка;
• C16.5 — на малой кривизне желудка;
• C16.8 — на большой кривизне желудка;
• C16.8 — выходит за пределы перечисленных областей;
• C16.9 — опухоль неуточнённой локализации .

Все отделы желудка

В медицинском международном сообществе наиболее признана классификация по TNM, где:

• «T» обозначает «tumor», т. е. глубину прорастания опухоли в стенке желудка;
• «N» — «nodus», т. е. количество поражённых лимфоузлов;
• «М» — «metastasis», т. е. наличие метастазов.

Стадии аденокарциномы желудка по классификации TNM 2018 года представлены ниже в таблице .

В зависимости от степени сходства опухолевых клеток со здоровыми выделяют три формы опухоли:

• высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1) — клетки опухоли похожи на здоровую ткань, сама опухоль обычно растёт медленно, при своевременной диагностике хорошо поддаётся лечению;
• умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) — скорость роста и злокачественность клеток опухоли умеренные;
• низкодифференцированная аденокарцинома (G3) — клетки опухоли не похожи на какую-либо здоровую ткань, сама опухоль наиболее злокачественная, отличается быстрым ростом и метастазированием.

Отдельно стоит упомянуть о перстневидноклеточной аденокарциноме желудка. Это редкая низкодифференцированная опухоль, одна из самых агрессивных форм рака желудка . Фактически она не поддаётся химио- и лучевой терапии, наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях является операция. Поэтому крайне важно обращаться к врачу при появлении первых симптомов, похожих на признаки гастрита или язвы желудка, особенно если есть предрасположенность к раку желудка.

• Излияние крови случается достаточно часто при раке желудка. Оно возникает из-за язв, образовавшихся на самой опухоли, или на более поздних стадиях — из-за распада опухоли. Это проявляется в виде рвоты кровью или тёмной жидкости (мелены). Когда появляются эти симптомы, важно провести эндоскопическое исследование и остановить кровотечение. Если кровотечение не прекращается после этого, необходимо срочно провести операцию.
• Стеноз опухоли может частично или полностью заблокировать вход или выход из желудка, возникает из-за роста опухоли. При стенозе выходного отдела пациента беспокоят рвота съеденной пищей, а при стенозе кардиального отдела — затруднение глотания (дисфагия). Когда это возможно, в область стеноза ставят стент. Если этого нельзя сделать, проводят операцию: гастростомию для создания искусственного входа в желудок; еюностомию для вывода тонкого кишечника на брюшную стенку; или гастроэнтероанастомоз для создания нового соединения между желудком и кишечником. В настоящее время еюностому можно выполнить не через традиционный оперативный доступ, а через прокол передней брюшной стенки под ультразвуковым контролем.
• Водянка возникает при наличии жидкости в брюшной полости. Это осложнение возникает из-за давления опухолью на ворота печени и/или из-за развития опухоли в брюшной полости — перитонеального карциноматоза. Сопровождается увеличением живота из-за собравшейся жидкости. Начинается на IV стадии заболевания.

Чаще всего проявляются кровотечение и стеноз опухоли, реже — водянка.

У многих пациентов с раком желудка возникают проблемы, такие как боли в верхней части живота (под «ложечкой»), потеря веса, затруднения с пищеварением, а также отвращение к еде, аппетит и тошнота с кровью в рвотных массах.

Для выявления рака желудка используют следующие методы исследования:

• ФГДС с биопсией позволяет определить тип опухоли и начать лечение.
• КТ с контрастированием помогает оценить степень поражения органов и наличие метастазов.
• Лапароскопия показана для подтверждения степени распространения опухоли в организме.
• УЗИ выявляет метастазы и другие изменения в органах.

Обычно для диагностики применяют УЗИ, КТ и ФГДС с биопсией. Пациенты в больницах проходят все необходимые исследования, так как они помогают выбрать оптимальную тактику лечения.

Эндоскопическое УЗИ

Перед операцией необходима консультация кардиолога, а также исследования других органов и систем организма для исключения осложнений.

Лабораторные исследования включают:

• клинический и биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• определение группы крови и резус-фактора;
• анализ на различные инфекции и заболевания;
• анализ мочи;
• онкомаркеры для выявления рака.

Эти исследования необходимы перед операцией, особенно если есть подозрения на рак желудка.

Хирургическое вмешательство на ранней стадии

Если выявлены ранние стадии рака, то рекомендуется провести эндоскопическое лечение:

• резекцию слизистой (EMR) — удаление опухоли вместе с частью слизистой оболочки желудка;
• диссекцию в подслизистом слое (ESD) — удаление опухоли вместе с частью подслизистого слоя. Проводится при аденокарциноме до 2 см, что позволяет удалить ее целиком, без разрезов .

Эти процедуры выполняются в условиях общего наркоза. Сначала определяют границы опухоли и с помощью электрокоагуляции «маркируют» (прижигают) края резекции, отступая на 3 мм от края опухоли. Затем вводят инъекцию физраствора и Волювена в подслизистый слой, чтобы отделить опухоль от мышечного слоя. После удаления опухоли проверяют «ложе»: нет ли кровотечения или перфорации, удалось ли полностью избавиться от опухоли. Затем удаленный фрагмент отправляется на гистологическое исследование.

Резекция слизистой желудка [17]

После операции пациентов выписывают на 3–4 суток. Эффективность лечения при соблюдении всех правил составляет 98 %. Рекомендуется:

• через месяц после операции, а затем каждые 3 месяца проводить ФГДС;
• через полгода после операции — КТ;
• в течение месяца строго соблюдать диету — употреблять только жидкую пищу, исключить алкоголь и горячие блюда.

Хирургическое вмешательство на поздних этапах

Операция при аденокарциноме желудка проводится в несколько этапов: сначала удаляется сама опухоль, затем восстанавливается пассаж пищи .

Основные радикальные операции при аденокарциноме желудка:

• гастрэктомия — полное удаление желудка;
• субтотальная проксимальная резекция — удаление верхней части желудка вместе с кардиальным отделом;
• субтотальная дистальная резекция — удаление нижних 2/3 или 3/4 желудка.

Радикальные операции при аденокарциноме желудка

Все виды операций могут выполняться как с применением «открытого» доступа (лапаротомически), так и через небольшие разрезы (лапароскопически), включая применение робототехники. Выбор метода и объема операции зависит от степени распространения процесса, включая поражение стенок желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки и наличие метастазов.

После удаления опухоли часто проводится лимфодиссекция, чтобы уменьшить риск рецидива, так как аденокарцинома часто метастазирует лимфогенным путем.

При наличии множественных отдаленных метастазов, в большинстве случаев оперативное лечение не проводится. Однако при развитии чрезвычайно опасных состояний, таких как перфорация стенки желудка, кровотечение или стеноз, операция проводится для спасения жизни пациента, с минимальным объемом вмешательства.

Химиотерапия

Основным методом лечения невозможно удаленной опухоли является химиотерапия. Она необходима для уничтожения опухолевых клеток или замедления их роста.

Врач может назначить монотерапию, используя один препарат, или комбинированную химиотерапию с несколькими лекарствами. Комбинированная химиотерапия усиливает противоопухолевый эффект.

Комбинированные подходы включают:

• периоперационную химиотерапию — проводится перед операцией для сокращения опухоли и после операции для борьбы с оставшимися раковыми клетками ;
• адъювантную химиотерапию — проводится после операции;
• адъювантную химиолучевую терапию — проводится после нерадикального удаления опухоли, когда раковые клетки остаются на краях резекции и продолжают расти.

Выбор определенной комбинации зависит от состояния пациента, его возраста, а также тяжести и характера сопутствующих заболеваний.

Показания к химиотерапии:

• распространение аденокарциномы за пределы слизистого слоя;
• поражение лимфоузлов;
• наличие метастазов.

Пациент имеет право отказаться от химиотерапии, но должен понимать, что без лечения опухоль может вернуться быстро и дать метастазы.

Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)

Симптоматическое лечение применяется на IV стадии рака, когда специальные методы лечения не применимы. Его цель — облегчить симптомы болезни с помощью адекватного обезболивания.

Рекомендуется постепенно переходить от слабых обезболивающих (например, Кетопрофена) к более сильным препаратам, вплоть до наркотических (Трамадола или Морфина). При интенсивном боли их можно принимать в среднем каждые 4 часа.

Аденокарцинома желудка имеет неблагоприятный прогноз из-за позднего обращения пациентов к врачу, когда опухоль уже становится неудаляемой. Симптомы ранних стадий рака часто спутываются с гастритом или язвой, что затрудняет диагностику. При этом многие предпочитают самолечение, но это лишь замаскирует проблему. Хирургическое удаление опухоли увеличивает шансы на благоприятный исход:

• 80–90 % выживаемость к пятилетнему сроку при первой стадии рака;
• 50–60 % при второй стадии;
• 10–30 % при третьей стадии.

Хотя пятилетняя выживаемость может быть обманчивой из-за возможных рецидивов, отсутствие их в течение этого периода считается хорошим прогнозом.

Рекомендации по предотвращению

Чтобы снизить риск развития аденокарциномы желудка, следует:

• питаться правильно, включая больше овощей и фруктов;
• избегать алкоголя и курения;
• проходить скрининг при наличии факторов риска;
• незамедлительно обращаться к врачу при появлении жалоб и лечить хронические заболевания желудка.

Важно обследовать желудок после 45–50 лет, так как с возрастом увеличивается вероятность заболевания.

1. А. Ф. Черноусов, С. А. Поликарпов и Э. А. Годжело. Ранние стадии рака и предопухолевые заболевания желудка. — 2002. — 256 стр.
2. И. Б. Щепотин и С. Р. Эванс. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. — 2000. — 227 стр.
3. Статистика злокачественных опухолей в России и странах СНГ за 2012 год / под редакцией М. И. Давыдова и Е. М. Аксель. — 2014. — 226 стр.
4. В. М. Хомяков, А. Д. Ермошина, С. С. Пирогов, А. Б. Рябов. Современные представления о факторах риска развития рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 6. — С. 78–86.
5. М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, Б. Е. Полоцкий и др. Рак желудка. Энциклопедия клинической онкологии. — 2004. — С. 223–230.
6. И. С. Стилиди, С. Н. Неред. Современные взгляды на основные принципы хирургического лечения локально распространенного рака желудка // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 20–27.
7. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Клинические рекомендации по раку желудка. — 2018. — 34 стр.
8. S. Yoshida, H. Yamaguchi, D. Saito, M. Kido. Диагностика эндоскопическая: последние тенденции. — 1993. — С. 246–262.
9. K. Sawai, T. Takahashi, H. Suzuki. Новые тенденции в лечении рака желудка в Японии // J Surg Oncol. — 1994. — Т. 56, № 4. — С. 221–226.ссылка
10. D. Cunningham, W. H. Allum, S. P. Stenning и др. Химиотерапия в периоперативном периоде против операции в одиночку для ресектируемого рака пищевода и желудка // N Engl J Med. — 2006. — Т. 355, № 1. — С. 11–20.ссылка
11. M. Ychou, J. P. Pignon, P. Lasser и др. Предварительные результаты фазы III преоперационной химиотерапии (F) и цисплатина (P) по сравнению с операцией в одиночку при аденокарциноме желудка и нижнего пищевода (ASLE): тр! иал FNLCC 94012-FFCD 9703 // Журнал клинической онкологии. — 2006. — Т. 24. — С. 4026.
12. A. D. Wagner, W. Grothe, J. Haerting, G. Kleber и др. Химиотерапия при распространенном раке желудка: систематический обзор и мета-анализ на основе агрегированных данных // J Clin Oncol. — 2006. — Т. 24, № 18. — С. 2903–2909.ссылка
13. W. Yu, G. S. Choi, H. Y. Chung. Рандомизированное клиническое исследование спленэктомии по сравнению с сохранением селезенки у пациентов с раком проксимального отдела желудка // Br J Surg. — 2006. — Т. 93, № 5. — С. 559–563.ссылка
14. M. Sasako, T. Yamaguchi, T. Kinoshita. Рандомизированное фаза III исследование, сравнивающее монотерапию S-1 с операцией в одиночку для пациентов со стадией II/III рака желудка после радикальной гастрэктомии (исследование ACTS-GC). — 2007.
15. P. Correa. Рак желудка: обзор // Gastroenterol Clin North Am. — 2013. — Т. 42, № 2. — С. 211–217. ссылка
16. Н. С. Бесова, М. Ю. Бяхов, М. М. Константинова, В. К. Лядов и др. Практические рекомендации по фармакотерапии рака желудка // Злокачественные опухоли. — 2018. — Т. 8, № 3. — С. 273–288.
17. K. Mejía-Pérez, S. Abe, T. Stevens, M. A. Parsi и др. Минимально инвазивное лечение ранних опухолей ЖКТ // Клиническая больница Кливленда. — 2018.
18. American Cancer Society. Стадии рака желудка. — 2021.
19. X. Wang, X. Xia, E. Xu, Z. Yang и др. Рецептор бета эстрогена предотвращает прогрессирование рака желудка с клетками-ариевидными у молодых пациентов, ингибируя образование псевдоног посредством пути сигнализации mTOR-Arpc1b/EVL // Front Cell Dev Biol. — 2021. — № 8.ссылка
20. Онкология: клинические рекомендации / под ред. М. И. Давыдова. — 2015. — 680 стр.
21. М. И. Давыдов, И. Н. Туркин, М. М. Давыдов. Энциклопедия хирургии рака желудка. — 2011. — 536 стр.