Азооспермия - симптомы и лечение

Отсутствие сперматозоидов в эякуляте, называемое азооспермией, является одной из причин бесплодия. По статистике, менее 1% всех мужчин страдают от этого, а среди женатых мужчин без детей — 11-14%. Следует помнить, что азооспермию нужно рассматривать как симптомокомплекс, а не как самостоятельное заболевание.

Семенная жидкость в норме и азооспермия

Причины азооспермии подразделяются на тестикулярные, претестикулярные и посттестикулярные.

Тестикулярные, претестикулярные и посттестикулярные причины азооспермии

Тестикулярные причины могут быть вызваны генетическими факторами, врожденными аномалиями, осложнениями инфекций, половыми излишествами и другими причинами.

• К претестикулярным причинам относят опухоль гипофиза, дисфункцию гипоталамуса, токсическое воздействие, облучение, гипертермию, стрессы, недостаток витаминов и микроэлементов.

Протестикулярные причины связаны с обструкцией и нарушением семенных протоков, вызванными различными факторами и заболеваниями.

• Важно помнить, что азооспермия требует тщательного изучения и комплексного подхода к лечению.

Если у вас обнаружены подобные симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не рискуйте заниматься самолечением — это может серьезно навредить вашему состоянию!

Основной признак — неспособность зачать потомство (очень низкое количество сперматозоидов в сперме или их полное отсутствие) при сохранении половой функции.

Косвенные признаки:

• выявление генов наследственных патологий или их признаков;
• увеличение числа антиспермальных тел в сперме;

Антиспермальные тела в сперме

• недостаточное количество семенной жидкости во время эякуляции;
• белые не контролируемые выделения из уретры;
• избыточное волосяние;
• маленькие яички при их увеличенной плотности;
• гипоплазия (уменьшение) предстательной железы;
• сексуальные расстройства после инфекционного заболевания.

Давайте рассмотрим обычные процессы физиологии образования сперматозоидов, чтобы лучше понять, что происходит с ними.

Сперматозоиды и мужские половые гормоны (андрогены) формируются в основных половых железах мужского организма — яичках. Этот процесс называется сперматогенезом. Важные клетки яичка — клетки Лейдега (описанные в 1850 году Францем Лейдегом) — вырабатывают тестостерон, основной мужской половой гормон, а также иммунные клетки — макрофаги и лимфоциты. Сперматогенез в канальцах яичка зависит от клеток Сертоли, которые секретируют различные факторы, необходимые для формирования сперматозоидов: белки, гормоны, биологически активные вещества, контролирующие размер яичек, качество и количество спермы.

Сперматогенез

Процесс образования сперматозоидов начинается с деления стволовых клеток в канальцах яичка и завершается превращением их в зрелые сперматозоиды. Затем сперматозоиды дозревают и концентрируются в небольшом придатке яичка (и его хвосте), где они могут оставаться жизнеспособными до двух недель. Недозрелые сперматозоиды перемещаются из более извитых канальцев яичка в более прямые за счет смывания их жидкостью от клеток Сертоли, сливающихся в общий канал придатка яичка. Затем сперма покидает мужской организм через эякуляцию, сопровождаемую эрекцией. Под воздействием сексуальных стимулов эректильные парасимпатические нервы выделяют ацетилхолин, который увеличивает кровоток в половом члене, обеспечивая эрекцию.

Эякуляция сопровождается прохождением спермы по мочеиспускательному каналу. Симпатические нервы выделяют адреналин, вызывающий сокращение гладких мышц, окружающих выносящие канальцы и хвост придатка яичка, что приводит к выбросу спермы из уретры. Ощущение оргазма обусловлено импульсами восходящих нервов.

Половой член в расслабленном состоянии и состоянии эрекции

После эякуляции наступает детумесценция — спад эрекции, вызванный выделением норадреналина и пролактина. Это приводит к сужению сосудов полового органа.

Механизмы азооспермии разнообразны и зависят от причин.

У преграждающей азооспермии происходит нарушение проходимости протоков, что мешает сперматозоидам выходить и оплодотворять яйцеклетку. При непроходимости протока придатка яичка, наряду с нормальным размером яичек и уровнем ФСГ, наблюдается уплотнение и отек придатка.

При наследственных аномалиях важна целостность Y-хромосомы, влияющая на нормальное функционирование мужской половой системы. Факторы азооспермии — AZFa, AZFb, AZFc — играют ключевую роль в сперматогенезе. Потеря одного из них приводит к нарушениям плодовитости. При азооспермии происходит резкое нарушение сперматогенеза, сохраняется эндокринная функция яичек, но клеточное строение меняется. Уровень ФСГ остается нормальным или немного повышенным.

Интересен патогенез муковисцидоза, вызванного мутацией гена CFTR. Это заболевание, поражающее одного из 2500 младенцев, приводит к различным патологиям в организме, включая нарушения сперматогенеза.

Ген CFTR в норме и при мутации

Синдром Прадера-Лабхарта-Вилли — особый случай азооспермии, связанный с потерей целого кластера генов на хромосоме 15. У пациентов с этим синдромом наблюдаются различные патологии, включая недоразвитие гениталий.

Азооспермия бывает различными формами: обструктивной, необструктивной (секреторной) и транзиторной (временной).

Обструктивная и необструктивная (секреторная) азооспермия

Форма азооспермии с обструкцией является результатом закупорки семявыводящих путей по разным причинам.

Необструктивная форма возникает из-за нарушений процесса выработки сперматозоидов.

Транзиторная форма заболевания характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте на некоторое время, хотя возможно оплодотворение женщины в периоды между такими эпизодами. Транзиторная азооспермия может быть обусловлена как обструктивными, так и секреторными причинами. Также временная азооспермия означает, что при устранении вредных факторов фертильность мужчины снова восстанавливается самостоятельно.

• отклонение от нормальной репродуктивной функции (бесплодие);
• уменьшение сексуальной активности;
• трудности в семье (вплоть до развода), как результат описанных выше причин;
• психические и неврологические нарушения (бессонница, изменчивое настроение, неврозы, депрессия, попытки суицида).

1. Проведение полного анализа спермы. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, данный метод диагностики считается достоверным при отсутствии сперматозоидов хотя бы в двух пробах, между которыми должно пройти 2-3 недели. Чтобы определить временную азооспермию, необходимо сделать еще один анализ через 2-3 месяца (столько требуется времени для формирования, созревания и перемещения половых клеток).
2. Генетическое тестирование на крови. Предполагается определение кариотипа, гена CFTR, а также исследование на наличие микроделеций в области Y-хромосомы AZF.
3. Ультразвуковое исследование мошонки с описанием размеров, структуры яичек и их придатков.
4. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков.
5. Компьютерная и магниторезонансная томография яичек и предстательной железы.
6. Исследование содержания веществ в сперме (цинк, фруктоза, альфа-глюкозидаза).
7. Проверка гормонального баланса: свободный и общий тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, ингибин В, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны.
8. МРТ гипофиза.
9. Биопсия яичка с обеих сторон (для оценки сперматогенеза). Более точные результаты получаются при проведении специальной диагностической биопсии яичка (TESE). Этот вид исследования следует проводить вместе с извлечением сперматозоидов с последующим их замораживанием. Это позволяет использовать сперматозоиды в дальнейшем при методах ЭКО и ИКСИ (интрацитоплазматическая спермоинъекция).

Открытая диагностическая биопсия яичка

Если у пациентов с азооспермией или серьезной олигозооспермией нормальные размеры яичек и нормальный уровень гормонов, это может свидетельствовать о наличии преграды в семенном канале.

Цель лечения заключается в устранении причины, приведшей к нарушению способности мужчины к зачатию.

Реконструкция при обструктивной азооспермии

Один из основных методов лечения — операция по восстановлению проходимости семявыносящих путей. Это может включать уретропластику, вазо-вазоанастомоз (соединение семявыносящих протоков) или вазо-эпидидимоанастомоз.

Для случаев обструкции на уровне придатка яичка, рекомендуется проведение микрохирургической эпидидимовазостомии. Это позволяет соединить семявыносящий проток с протоком придатка яичка ближе к уровню препятствия, что может улучшить проходимость.

Микрохирургическая эпидидимовазостомия

После реконструкции, проходимость может восстановиться и беременность стать более вероятной, особенно при двусторонней операции. Микрохирургическое вмешательство может потребоваться, если проходимость канальцев под придатком яичка подтверждена. Процесс восстановления после операции может занять от 3 до 18 месяцев.

Если реканализация невозможна, сперматозоиды могут быть извлечены из придатка яичка для последующей криоконсервации и использования в ИКСИ.

Таким образом, реконструкция происходит поэтапно: извлечение сперматозоидов, криоконсервация семени и микрохирургическое восстановление путей. Более половины случаев приводят к восстановлению способности к зачатию.

Лечение при секреторной азооспермии

Для этой формы заболевания используется гормональная терапия для восстановления сперматозоидов в эякуляте. Также эта терапия является эффективным методом восстановления фертильности при расстройствах гипоталамо-гипофизарной системы.

Лечение транзиторной азооспермии

При лечении этой формы уделяется внимание устранению вредных факторов и проведению хирургических или гормональных методов в зависимости от причины. В случае неудачи, рекомендуется обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям, таким как ИКСИ.

При неразрешимых факторах азооспермии (главным образом, при генетических изменениях) эффективное лечение мужского бесплодия является сложной задачей. В этом случае для зачатия детей супругам рекомендуется использовать донорскую сперму. При обструктивной азооспермии вероятность зачатия ребенка естественным образом или с помощью методов репродуктивной медицины выше, чем при секреторной форме заболевания. В большинстве случаев причиной возникновения азооспермии являются необратимые нарушения функционирования яичек, приводящие к существенным нарушениям сперматогенеза.

Профилактика:

• вовремя лечить инфекционные заболевания, включая урогенитальные;
• проводить генетическое обследование при подозрении на наследственные нарушения, приводящие к бесплодию;
• избегать травм и ушибов яичек;
• поддерживать сбалансированное питание, обеспечивать правильное физическое развитие в период полового созревания.

1. Важность анализа спермы в контексте азооспермии // Клиники (Сан-Паулу), 2013. Том 68. Суппл. 1. С. 35–38.
2. Обновление клинической оценки бесплодного мужчины // Клиники (Сан-Паулу), 2011. Том 66. С. 691–700.
3. Андрология: Мужское репродуктивное здоровье и дисфункция, 2010. С. 29-97.
4. Клинические и генетические особенности пациентов с врожденным односторонним отсутствием семенного протока (CUAVD). Урология 2002; 60:1138-1140.
5. Фактор азооспермии Y-хромосомы человека (AZF), сопоставленный с различными подрегионами в Yq11. Hum Mol Genet, 1996; 5: 7: 933; 943.
6. Текущий статус молекулярной диагностики Y-хромосомных микроделеций в диагностике мужской бесплодии. Инициатива по международному контролю качества. Hum Reprod, 1998; 13: 1748—1764.
7. Идентификация гена муковисцидоза: акробатика хромосом — // Science, 1989. Том 245, № 4922. С. 1059-1065.
8. Различный спектр мутаций гена CFTR при врожденном отсутствии семенных протоков. Hum Genet, 1997; 100:365-377.
9. Клиническая польза генетической карты для Синдрома Прадера-Вилли // Европейский журнал человеческой генетики, 2014. С. е1–е3.
10. Обновление клинической оценки бесплодного мужчины. Клиники (Сан-Паулу), 2011; 66(4): 691–700.
11. Ультразвук мужского полового тракта в контексте репродуктивного здоровья мужчин. Human Reproduction, 2014; 21(1): 56–83.
12. Высокий уровень FSH в крови у мужчин с необструктивной азооспермией не влияет на успех микрохирургической экстракции спермы из ткани яичек. Fertil Steril, 2009; 92(2): 590-3.
13. Перспективный анализ результатов после микрохирургической васоэпидидимостомии. BJU Int, 2005; 96(4): 598–601.
14. Микрохирургическое аспирирование спермы из эпидидимиса: анализ аспирата и баночек, доступных после криоконсервации у пациентов с необратимой обструктивной азооспермией. Группа MESA/TESE Гиссена. Hum Reprod, 2000; 15(12): 2531–5.
15. Вазоэпидидимостомия для обратного вазэктомии: критическая оценка в эпоху интрацитоплазматической инъекции спермы. J Urol, 1997; 158(2): 467–70.
16. Причины азооспермии и их управление. Репродукция, плодородие и развитие, 2004; 16(5): 561–72.
17. Генетика мужской бесплодии. Сингапурский медицинский журнал, 2009; 50(4): 336–47.