Болезнь Штрюмпеля - симптомы и лечение

Заболевание Штрюмпеля (Наследственная спастическая параплегия) — это группа редких генетических заболеваний нервной системы, которые характеризуются повышенным мышечным тонусом и слабостью ног. 

Синонимы: семейный спастический паралич Штрюмпеля, наследственная спастическая параплегия.

Спастическая параплегия

Первые наследственные формы параплегий были описаны немецким невропатологом Адольфом фон Штрюмпелем в 1883 году. В его клинических случаях пациенты испытывали продвигание мышечного тонуса и слабости в ногах, а также некоторые нарушения вибрационной чувствительности и функции мочевого пузыря.

Распространение болезни Штрюмпеля

Распространение этого заболевания составляет около 1,8 случаев на 100 000 человек, в некоторых случаях — от 0,1 до 9,6 случаев. Чаще встречаются аутосомно-доминантные формы болезни, чем аутосомно-рецессивные, соответственно в 55 % и 45 % случаев. При аутосомно-доминантном наследовании одного родителя достаточно для передачи мутантного гена, в том время как при аутосомно-рецессивной форме гены передаются и от отца, и от матери.

Заболевание передается в два раза чаще от родителей, чем случайно возникает. В 70 % случаев при аутосомно-доминантном наследовании развиваются непосредственные формы болезни, главным симптомом которых является нарушение походки.

Причины болезни Штрюмпеля

Это заболевание связано с мутациями в примерно 80 генах и их продуктах, участвующих в различных биохимических процессах: образование липидных капель и эндоплазматического ретикулума, аксонном транспорте, переносе эндосом и работе митохондрий.

При выявлении аналогичных признаков обратитесь к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью!

Первые проявления заболевания Штрюмпеля могут возникнуть в любом возрасте — от года до 80 лет. У большинства пациентов из-за слабости и мышечной спастичности нарушается ходьба. Возможен вариант, когда человек является носителем мутации, но симптомов не проявляется.

У большинства пациентов характерно ухудшение походки из-за слабости и повышенного мышечного тонуса в ногах. Первые признаки могут проявиться с легкой скованностью или даже без потери мышечного тонуса. Обычно мышечная слабость проявляется позже спастичности. Часто имеют место чрезмерные позывы к мочеиспусканию, что может быть сигналом начала заболевания.

Большинство пациентов с легкой формой болезни сохраняют нормальную продолжительность жизни, не теряют силу, ловкость и координацию рук, не сталкиваются с проблемами при речи или глотании. Если заболевание начинается в раннем детстве (например, с ходьбы на цыпочках в 2 года), то симптомы могут не прогрессировать десятилетиями. Такое развитие характерно для формы SPG3A — наиболее распространенной формы раннего детского аутосомно-доминантного синдрома, но также может наблюдаться при SPG4 и других видах болезни.

Расстройство возникает из-за нарушения структуры и разрушения длинных двигательно-чувствительных отростков нервных клеток — аксонов. Главным образом, страдают их концы, находящиеся в руках и ногах, — из-за своей протяженности и высоких метаболических потребностей эти нейроны очень чувствительны к нарушению транспорта макромолекул и органелл.

Дегенерация аксона

Расстройство может быть вызвано мутациями разных генов, но, вероятно, ключевую роль в патофизиологии большинства форм болезни играет нарушение нормальной структуры и функционирования клеточных мембран, что может привести к их неустойчивости и неправильному перемещению органелл внутри клеток.  

Помимо дегенерации концов аксонов, наблюдается постоянное разрушение нервных отростков в волокнах тонкого пучка, наиболее выраженное в шейном отделе спинного мозга.

При заболевании также происходит глиозное перерождение пирамидных путей в боковых и передних канатиках на грудном и поясничном уровне спинного мозга, т. е. в этих областях повреждаются нервные волокна, а затем образуются рубцы. На поздних стадиях болезни вовлекаются пирамидные волокна в стволе мозга, и частично погибают клетки Бетца в двигательной зоне больших полушарий.

Заболевания спастической параплегии делятся на несколько категорий в зависимости от наследственности и клинических признаков.

1. По наследственности:

• Автосомно-доминантный тип. Этот тип встречается в 75-80% случаев. Риск передачи генетического дефекта от больного родителя составляет 50%. Больные могут проявлять спастичность ног, возможно совмещение с нарушением мочевого пузыря и чувствительности.
• Автосомно-рецессивный тип. Редкий тип, который чаще всего встречается в сообществах с близкородственными браками. Болезнь может проявляться нарушениями обучения и спастичностью в ногах. Каждый член семьи может иметь различные клинические признаки.

Варианты наследования заболевания

• Х-сцепленный рецессивный тип (мутантный ген находится на Х-хромосоме). Этот тип считается редким и объясняет около 1-2% случайных генетических форм. Характеризуется повышенным мышечным тонусом и слабостью в ногах.
• Митохондриальное наследование. Этот тип наследования чаще всего связан с нарушением митохондриальной функции и является редким. Обычно гены передаются только от матери.

2. По клиническим признакам:

• Чистые наследственные формы. Основным признаком является нарушение походки.
• Осложнённые формы. Спастическая параплегия может сочетаться с различными осложнениями, такими как умственная отсталость, деменция, эпилепсия, и др.

Люди с серьезными формами недуга, особенно теми, которые развиваются в раннем возрасте, подвержены осложнениям, связанным с сердечно-сосудистой, легочной и инфекционной патологией. У некоторых пациентов с очень ранним началом параплегии сходство с диплегическим церебральным параличом, проявляющееся слабостью и повышением мышечного тонуса в ногах, затруднениями при ходьбе или даже полной нетрожественностью.

Среди осложнений можно также выделить сокращение и уплотнение икроножных мышц, значительную усталость, боль в спине и коленях, тревогу и депрессию .

Сначала медик подробно собирает историю болезни, затем проводит инструментальное обследование, и только после этого прибегает к генетическому тестированию.

Сбор информации о состоянии пациента

Для установления диагноза врач выяснит симптомы у самого пациента и наличие заболеваний у родственников. Врач обратит внимание на судороги и слабость мышц, повышение рефлексов и подошвенных разрефлексий. При патологическом ответе на подошвенную стимуляцию большой палец раздвигается, а другие пальцы ноги отводятся.

Подошвенный разгибательный рефлекс

Одним из характерных признаков заболевания Штрюмпеля является асимметричная судорога и небольшое снижение вибрационной чувствительности.

Если болезнь не выявлена у близких родственников пациента, это не исключает установки диагноза. Иногда легкие формы болезни не распознаются у членов семьи или может выясниться, что биологическим отцом является другой человек. Поэтому врач тщательно узнает анамнез и может порекомендовать прохождение обследования родственникам, даже если у них нет признаков заболевания.

Дифференциальная диагностика

Наследственная спастическая параплегия часто ставится по методу исключения, особенно если у родственников нет признаков болезни. Необходимо исключить компрессию спинного мозга, инфекционные, воспалительные, метаболические и ишемические миелопатии.

Поэтому помимо спастической параплегии необходимо дифференцировать следующие заболевания:

• врожденная дисплазия тазобедренных суставов;
• витамин D-резистентный рахит;
• мотосенсорная нейропатия;
• полимиозит;
• дерматомиозит;
• рассеянный склероз;
• боковой амиотрофический склероз;
• метаболическая миопатия (например, вызванная дефицитом витамина В12 или меди);
• эндокринная миопатия.

Наследственную спастическую параплегию иногда трудно отличить от детского церебрального паралича (ДЦП).

Основные анализы включают проверку на вирус Т-клеточного лейкоза человека, ВИЧ и сифилис, а также измерение уровня меди, церулоплазмина, ферритина, витамина Е и В12. В ряде случаев для выявления адреномиелонейропатии может потребоваться количественное определение жирных кислот с очень длинной цепью.

Проведение анализа спинномозговой жидкости оправдано, если история болезни и предыдущие анализы не исключают воспалительных и инфекционных заболеваний спинного мозга.

Инструментальное обследование

Для исключения заболеваний головного мозга, проявляющихся слабостью в ногах, часто используется магнитно-резонансная томография на ранних стадиях. МРТ может показать специфические признаки, такие как истончение мозжечка, аномалии белого вещества и гидроцефалию.

Для исключения компрессии спинного мозга, воспалительных или ишемических миелопатий проводится МРТ шейного отдела.

Электронейромиография не является обязательным методом диагностики, но позволяет оценить нейропатию и определить ее степень выраженности. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет изучить передачу возбуждения от чувствительных рецепторов кожи рук и ног к коре головного мозга в ответ на электрическую стимуляцию нервов конечностей.

Электронейромиография

Генетический анализ

Для подтверждения диагноза используется анализ гена SPG. У наследственной спастической параплегии обычно выявляют мутации SPG2, SPG7, SPG11 и SPG15 .  Генетические тесты для выявления болезни Штрюмпеля доступны во всем мире, включая Россию. Однако проводить такие исследования следует только при подозрении на частые формы заболевания, в остальных случаях это бессмысленно, так как редкие формы болезни обычно обусловлены случайными мутациями.

Методы лечения болезни Штрюмпеля, основанные на патогенезе, пока не изучены, т. е. пока невозможно устранить причины и механизмы развития заболевания. Терапия направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов.

Использование Лиорезала, Дантролена, Тизанидина и инъекций ботулинического токсина типа А в определенные мышцы может уменьшить спастичность. Лекарства необходимо принимать постоянно, инъекции ботулина делают периодически. Комбинация ботулотоксина с растяжкой мышц икроножных областей, бедер и коленей достаточно эффективна, помогая снизить тонус икроножных мышц и улучшить равновесие, что ускоряет пациентов в ходьбе.

Упражнения на растяжку лодыжек

Для улучшения подвижности используют ортезы на голеностопный сустав. Оксибутинин поможет уменьшить внезапные позывы к мочеиспусканию. Физиотерапия широко применяется при лечении болезни Штрюмпеля, однако о ее эффективности нет достаточных данных.

Физиотерапию обычно назначают для улучшения качества жизни и симптомов: увеличение диапазона движений, поддержка и увеличение силы ног, улучшение работы сердечно-сосудистой системы. Для улучшения равновесия и походки используются локоматы — сочетание роботизированного тренажера и беговой дорожки.

Локомат [18]

Волочение пальцев ног может быть снижено с использованием ортопедических стелек для голеностопного сустава и стимуляции малоберцового нерва. Также используют гидротренировки, ежедневные физические упражнения, растяжку и базовые функциональные упражнения, хотя на данный момент нет достаточных доказательств оценки эффективности конкретных методик.

Эффективные хирургические методы лечения болезни Штрюмпеля также пока не разработаны.

Прогрессирование заболевания может происходить со своей скоростью, а также проявляться в разном масштабе нарушений. У многих людей походка ухудшается постепенно в течение долгого времени. Иногда параплегия быстро усиливается в подростковом возрасте, а затем ее прогрессирование становится медленнее через 5–10 лет после начала болезни. После этого большинство пациентов достигают фиксации состояния и ухудшение происходит медленнее. Несмотря на трудности с ходьбой, у пациентов с простыми спастическими параплегиями редко теряется способность к самостоятельному передвижению. Обычно у них сохраняется нормальная продолжительность жизни, не страдают речь, сила и координация рук.

Для предотвращения рецидивов болезни в семье рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование.

1. Meyyazhagan A., Orlacchio A. Hereditary Spastic Paraplegia: An Update // Int J Mol Sci. — 2022. — № 3. ссылка
2. Murala S., Nagarajan E., Bollu P. C. Hereditary spastic paraplegia // Neurol Sci. — 2021. — № 3. — Р. 883–894. ссылка
3. Fink J. K. Hereditary spastic paraplegia: clinico-pathologic features and emerging molecular mechanisms // Acta Neuropathol. — 2013. — № 3. — Р. 307–328. ссылка
4. Meyyazhagan A., Bhotla К. H., Pappuswamy M., Orlacchio A. The Puzzle of Hereditary Spastic Paraplegia: From Epidemiology to Treatmen // Int J Mol Sci. — 2022. — № 14.ссылка
5. Blair M. A., Ma S., Hedera P. Mutation in KIF5A can also cause adult-onset hereditary spastic paraplegia // Neurogenetics. — 2006. — № 1. — Р. 47–50. ссылка
6. Balicza P., Grosz Z., Gonzalez M. A. et al. Genetic background of the hereditary spastic paraplegia phenotypes in Hungary — An analysis of 58 probands // J Neurol Sci. — 2016. — Vol. 364. — P. 116–121.ссылка
7. Uttner I., Baumgartner A., Sperfeld A. D., Kassubek J. Cognitive performance in pure and complicated hereditary spastic paraparesis: a neuropsychological and neuroimaging study // Neurosci Lett. — 2007. — № 2. — Р. 158–161. ссылка
8. Faber I., Servelhere K. R., Martinez A. R. et al. Clinical features and management of hereditary spastic paraplegia // Arq Neuropsiquiatr. — 2014. — № 3. — Р. 219–226. ссылка
9. Finsterer J., Loscher W., Quasthoff S. et al. Hereditary spastic paraplegias with autosomal dominant, recessive, X-linked or maternal trait of inheritance // J Neurol Sci. — 2012. — № 1–2. — Р. 1–18.
10. Омонова У. Т., Рахимова К. Э., Мирджураева Н. Р. Роль полиморфизма генов фолатного цикла в развитии и клиническом течении детского церебрального паралича // Медицина и инновации. — 2022. — № 7. — С. 32–41.
11. Омонова У. Т., Окилжонова Н. А., Рахимова К. Э. Наследственная спастическая параплегия Штрюмпеля, скрывающаяся под маской детского церебрального паралича: клинический пример // Новый день в медицине. — 2019. — № 26. — С. 72–74.
12. Chen Y. J., Wang M. W., Dong E. L. et al. Chinese patients with adrenoleukodystrophy and Zellweger spectrum disorder presenting with hereditary spasticparaplegia // Parkinsonism Relat Disord. — 2019. — Vol. 56. — P. 256–260. ссылка
13. de Niet M., de Bot S. T., van de Warrenburg B. P. et al. Functional effects of botulinum toxin type-A treatment and subsequent stretching of spastic calf muscles: a study in patients with hereditary spastic paraplegia // J Rehabil Med. — 2015. — № 2. — Р. 147–153.ссылка
14. Shribman S., Reid E., Crosby A. H. et al. Hereditary spastic paraplegia: from diagnosis to emerging therapeutic approaches // Lancet Neurol. — 2019. — № 12. — Р. 1136–1146. ссылка
15. Bertolucci F., Di Martino S., Orsucci D. et al. Robotic gait training improves motor skills and quality of life in hereditary spastic paraplegia // NeuroRehabilitation. — 2015. — № 1. — Р. 93–99. ссылка
16. Hereditary spastic paraplegia // National Health Service. — 2023.
17. Willkomm L., Heredia R., Hoffmann K. et al. Homozygous mutation in Atlastin GTPase 1 causes recessive hereditary spastic paraplegia // Journal of Human Genetics. — 2016. — № 6. — P. 571–573. ссылка
18. Marchal-Crespo L., Rüdt S., Moos M. et al. Towards More Efficient Robotic Gait Training: A Novel Controller to Modulate Movement Errors // Institute of Electrical and Electronics Engineers. — 2016.