Cлучай ТЭЛА у пациента с генетической коагулопатией

Заболевание тромбоэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА) характеризуется высокой смертностью из-за разнообразия симптомов. Многообразие клинических проявлений ТЭЛА часто приводит к ошибкам в диагностике. Врачи разных специальностей — терапевты, гинекологи, хирурги, онкологи — могут столкнуться с этим заболеванием, поэтому важно углубленное изучение методов диагностики и лечения ТЭЛА. Самым распространенным симптомом ТЭЛА является одышка, из-за которой пациенты обычно обращаются к терапевту.

Представлен случай рецидивирующей тромбоэмболии лёгочной артерии у молодого пациента с наследственной тромбофилией. Рассмотрены особенности клинических проявлений ТЭЛА и сложности в диагностике этого заболевания. Проанализированы причины поздней диагностики ТЭЛА.

Пациент по имени А. в возрасте 22 лет поступил в городскую больницу №14 г. Екатеринбурга 14.10.2014 года в тяжелом состоянии.

Жалобы

Молодой мужчина жалуется на одышку разной степени в покое, сухой кашель и общую слабость.

Впервые пациент заметил появление сухого кашля и разной степени одышки во время занятий горнолыжным спортом.

История болезни

Симптомы заболевания появились в апреле 2014 года во время физических нагрузок. Связав симптомы с переохлаждением, пациент пошел к терапевту своего района. Без дополнительных исследований был поставлен диагноз ОРИ, и пациент принимал НПВС без заметного эффекта.

После второго обращения к врачу из-за кашля и одышки был поставлен диагноз «бронхиальная астма«, и было назначено лечение ингаляционными бронходилататорами амбулаторно. Спирометрия в тот момент не проводилась, диагноз был установлен клинически.

В течение двух следующих месяцев на фоне лечения одышка усиливалась, кашель продолжался. Пациент перестал использовать ингаляционные препараты из-за отсутствия эффекта. Он стал замечать снижение физической активности, но не обратился за медицинской помощью.

27.08.2014 года пациент обратился в частный медицинский центр из-за усиления симптомов, снижения толерантности к физической нагрузке. Проведено исследование функции дыхания, выявлена умеренная обструкция бронхов:

объем форсированного выдоха за первую секунду 76 % (норма — более 85 %);
индекс Тиффно — показатель бронхиальной проходимости — 80 % (норма).

Проба с бронхолитиком не принесла значительного изменения. По результатам анализа мокроты (27.08.14) обнаружен рост условно-патогенных микроорганизмов Neisseria subflava, Streptococcus viridans и умеренный рост Serratia marcescens.

По результатам обследования был поставлен диагноз «хронический обструктивный бронхит вызванный Serratia marcescens”. Назначено:

антибактериальная терапия цефалоспорином перорально;
ингаляции комбинацией ингаляционного кортикостероида (иГКС) и бета-агониста продолжительного действия (БАПД) симбикорт 160/4,5 мкг;
бронхолитик короткого действия Беродуал 2 раза в день.

Однако примененная терапия была неэффективной.

В августе-сентябре 2014 года пациент отметил критическое снижение толерантности к физической нагрузке: появление одышки при минимальной активности и значительная слабость.

В октябре 2014 года пациент снова обратился к терапевту, где ему был поставлен диагноз «Вегето-сосудистая дистония по гипертензивному типу. Диагностирована легкая бронхиальная астма, обострение». Было рекомендовано продолжить прием иГКС и БАПД, а также начать принимать бета-адреноблокаторы. Первично пациенту были назначены ЭКГ и ЭХОКГ.

10.10.14 при проведении ЭХОКГ были выявлены следующие показатели:

увеличение размеров правого желудочка до 37 мм.;
трикуспидальная регургитация III степени;
систолическое давление в правом желудочке 103 мм рт. ст. при нормальных 25 мм рт. ст.;
объем и функция левого желудочка соответствовали норме;
фракция выброса составляла 71 %, что также было в пределах нормы.

По полученным результатам пациент был направлен к терапевту в стационар.

Хроническими заболеваниями пациент не страдал. Туберкулеза, вирусных гепатитов не имел. Операций также не проходил. Имеется история травм:

1999 г. — вывих правого локтевого сустава;
2001 г. — перелом правого лучезапястного сустава;
2003 г. — разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава;
2012 г. — перелом проксимальной фаланги I пальца правой кисти.

Обследование

При проведении физического обследования были выявлены следующие показатели:

Общее состояние считается удовлетворительным,
Частота дыхания ускоренная до 24 в минуту и повышенная частота сердечных сокращений в покое до 97 ударов в минуту.
Артериальное давление 110/70 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное (в пределах нормы), хрипов нет.
Сердце бьется приглушенно. Второй тон акцентирован над лёгочной артерией. Этот звук возникает во время релаксации сердца после короткой паузы.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен в обеих частях, что означает, что при легком постукивании по пояснице пациент не ощущает боли. Положительный симптом Пастернацкого свидетельствует о проблемах с почками.

В больнице было проведено компьютерное томографическое исследование органов грудной клетки с контрастированием лёгочной артерии и её ветвей для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

Был обнаружен фрагмент сниженной вентиляции в прикорневой зоне правого лёгкого, имеющий характер «матового стекла» и четко ограниченный от нормальной ткани междольковым интерстицием (пространством). Размер участка 44 х 20 х 24 мм.
В 1 и 2 сегментах левого лёгкого и во 2 сегменте правого лёгкого были обнаружены участки снижения вентиляции ткани, похожие на «матовое стекло», больших размеров, но менее интенсивные.
В просвете ветвей лёгочной артерии наблюдались многочисленные дефекты контраста, прилегающие к стенкам и закупоривающие ветви артерии.
Справа выявлены дефекты в сегментарных артериях 1, 2, 3, 4 и 8 сегментов, а также в субсегментарных артериях 10 сегмента, где происходит закупорка субсегментарных артерий 10 сегмента.
Слева выявлены дефекты в сегментарных артериях 1, 2, 3, 6, 9 и 10 сегментов

У пациента обнаружен повышенный уровень D-димера (индикатора тромбообразования): 1865 нг/мл (норма — до 500 нг/мл).

При компрессионной ультразвуковой диагностике вен нижних конечностей не были обнаружены признаки тромбоза поверхностных и глубоких вен.

14.10.14 ЭКГ пациента:

Наблюдается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 100 в минуту.
Наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо (один из признаков патологии сердца).
Выявлены признаки перегрузки правого желудочка.

Диагноз

Пневмония справа верхней и средней доли, слева верхней доли при тромбоэмболии в лёгочной артерии.
Дыхательная недостаточность II степени.

Лечение

Пациент не прошел тромболизис из-за стабильности состояния.

Назначено:

Гепарин для предотвращения тромбов, затем варфарин.
Эналаприл для сердца и лёгкой гипертензии.

После лечения на томограммах выявлены дефекты в лёгких, сохраняющиеся.

После перевода в другое отделение, пациенту проведена тромболитическая терапия и замена препарата.

После выписки направлен в Новосибирск для хирургического лечения в НИИ.

Проведены процедуры с кавафильтром и тромбэндартерэктомией.

После выписки состояние пациента улучшилось, одышка уменьшилась.

Продолжает приём лекарств и контроль артериального давления.

Проведены исследования по генетической мутации.

При контрольном исследовании улучшения в сердечной деятельности.

Качество жизни улучшилось после обследования и лечения.

Заключение

От первого посещения врача в апреле 2014 года до установки диагноза в октябре 2014 года прошло длительное время, которое повлияло на ход заболевания и изменения в сердечной и легочной гемодинамике, а также на прогноз для жизни молодого пациента.

Симптомы ТЭЛА могут проявляться по-разному. Врачи не обратили должного внимания на это заболевание в данном клиническом случае, вероятно, из-за отсутствия традиционных факторов риска: курения, ожирения, сахарного диабета, варикозной болезни или тромбофлебита, а также малоподвижности.

У молодых пациентов с осложненными клиническими случаями без явных факторов риска для венозных тромбоэмболий, своевременное проведение доступных неинвазивных методов диагностики, таких как ЭКГ и ЭХОКГ, поможет подозревать наличие ТЭЛА.

Прогноз и осложнения

Несоблюдение правильного жизненного стиля и питания может привести к серьезным осложнениям. Ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и другие заболевания могут возникнуть из-за неправильного питания и недостатка физической активности. Поэтому важно следить за своими привычками и вносить изменения в свой образ жизни.

Соблюдайте здоровую диету, богатую овощами, фруктами, орехами и зерновыми.
Умеренно занимайтесь физическими упражнениями, чтобы поддерживать свое тело в форме.
Избегайте вредных привычек, таких как употребление алкоголя и курение.
Следите за своим весом и избегайте ожирения.

Помните, что ваше здоровье в ваших руках, и правильные решения сегодня могут обеспечить вам здоровое будущее. Не откладывайте заботу о себе на потом, начните сегодня!

Жизненный стиль и диета

Важные аспекты:

Пункт номер четыре относится к обсуждению важности правильного образа жизни и питания для поддержания здоровья и благополучия. В данном разделе будет рассмотрено, как жизненный стиль и диета могут повлиять на психологическое состояние и общее здоровье.

Питание и активный образ жизни:

Правильное питание и регулярные физические упражнения играют важную роль в поддержании здоровья. Рацион должен быть сбалансированным, содержать достаточное количество витаминов и минералов. Умеренная физическая активность помогает улучшить настроение, укрепить организм и снизить уровень стресса.

Важность психологической поддержки:

Большое значение имеет также психологическое состояние. Консультации специалистов, психологическая поддержка и стрессоустойчивость способствуют поддержанию здорового психического состояния. Эмоциональное равновесие и умение справляться с трудностями помогают предотвратить возможные осложнения в будущем.

Советы и рекомендации:

Для поддержания здоровья и благополучия рекомендуется придерживаться здорового образа жизни, уделять внимание питанию и физической активности. Организовывать свой день так, чтобы было время на отдых и релаксацию. Важно помнить, что забота о себе начинается с правильных привычек и позитивного взгляда на жизнь.

Психологическая поддержка и консультации

Психологическая консультация может быть как индивидуальной, так и групповой, в зависимости от потребностей пациента. Профессиональные консультанты помогут понять свои эмоции, научат техникам релаксации и дадут практические советы по улучшению психологического благополучия.

Сотрудничество с психологами и консультантами не только помогает в процессе лечения, но и способствует улучшению общего качества жизни, укрепляет психологическую стабильность и способствует достижению личностного роста.

Заключение и перспективы

В завершение статьи рассмотрим общую картину состояния и будущие возможности в данной области здравоохранения.

Безусловно, психологическая поддержка и консультации играют важную роль в процессе восстановления и соблюдения рекомендаций специалистов.

В будущем стоит ожидать более эффективных методов профилактики и лечения, что даст надежду на улучшение общего состояния пациентов и повышение качества жизни.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и почему она считается заболеванием с высокой летальностью?

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является блокировкой лёгочной артерии тромбом (сгустком крови), что приводит к нарушению кровообращения в лёгких. Это опасное состояние, так как может привести к развитию острой сердечной недостаточности и быстрой смерти.

Почему многообразие симптоматики ТЭЛА может привести к частым ошибкам в диагностике?

Потому что симптомы ТЭЛА могут быть разнообразными и сходиться с проявлениями других заболеваний, что усложняет правильную диагностику и может привести к задержке в начале лечения.

Какие специалисты могут столкнуться с пациентами с тромбоэмболией лёгочной артерии?

Врачи любой специальности, включая терапевтов, гинекологов, хирургов, травматологов и онкологов, могут столкнуться с пациентами с ТЭЛА, что подчеркивает важность широкого знания диагностики и лечения этого заболевания.

Какой симптом чаще всего наблюдается у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии?

Одышка является доминирующим симптомом при ТЭЛА и приводит пациентов обращаться в первую очередь к терапевту.

Какие причины могут привести к поздней диагностике ТЭЛА?

Одной из причин поздней диагностики ТЭЛА может быть многообразие клинических симптомов, которые могут быть недостаточно характерными для данного заболевания и ввести врачей в заблуждение.