Диабетическая нефропатия - симптомы и лечение

Диабетическая нефропатия (Diabetic nephropathy) — это осложнение сахарного диабета, когда поражаются почки. На начальных этапах болезнь не проявляется, но постепенно возникает артериальная гипертензия, ухудшается функция почек, в моче появляется белок, человек быстрее устает, у него отекают разные части тела, особенно ноги.

Диабетическая нефропатия — серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу. Болезнь нельзя полностью излечить, но можно предотвратить или замедлить ее прогрессирование.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия может развиться при сахарном диабете как 1-го, так и 2-го типа. Обычно заболевание проявляется через 10–15 лет после начала сахарного диабета 2-го типа и через 20–40 лет (по другим данным, через 15–20 лет) после начала диабета 1-го типа. Возможно, это связано с тем, что диабет 2-го типа часто не сразу диагностируют.

Эпидемиология

Диабетическая нефропатия чаще возникает у мужчин, чем у женщин. В США болезнью чаще страдают афроамериканцы, коренные жители Америки и мексиканцы. Предположительно, это связано с генами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и рецептора ангиотензина, над чем ведется изучение.

Факторы риска диабетической нефропатии

• длительный сахарный диабет;
• повышенный уровень глюкозы в крови;
• неуправляемая артериальная гипертензия (предположительно, высокое давление является и фактором риска, и следствием диабетической нефропатии);
• ожирение;
• курение;
• высокий уровень холестерина и дислипидемия;
• артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.

Если вы заметили сопоставимые признаки, обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может негативно отразиться на вашем здоровье!

На ранних этапах симптомы диабетической нефропатии могут оставаться незаметными: конкретных признаков может не быть даже десятилетиями. В этот период проявляются лишь признаки сахарного диабета и хронической болезни почек (ХБП):

• присутствие белка в моче;
• гипертония;
• анемия;
• электролитные нарушения, которые могут проявляться судорогами мышц ;
• ацидоз (увеличение кислотности в организме);
• нарушения фосфорно-кальциевого обмена (кости становятся менее прочными, увеличивается уровень кальция в кровеносных сосудах и тканях ).

При прогрессировании заболевания начинают появляться отеки различных частей тела, особенно ног, а из-за повышенного уровня белка в моче возникает пена. Человек также замечает увеличение уровня усталости .

Существует несколько концепций развития диабетической нефропатии:

• метаболическая;
• гемодинамическая;
• генетическая.

Прогрессирование заболевания начинается с поражения мелких сосудов почек, обусловленного избытком глюкозы в крови. Расстройство кровотока в клубочках приводит к увеличенной фильтрации крови — это ранний признак уменьшения функции почек и предвестник развития ХBП. Временами скорость фильтрации восстанавливается из-за повреждения почек и умеренного повышения артериального давления. Одновременно развивается склероз клубочков почек: их базальные мембраны уплотняются и увеличиваются в размерах, встречаются узелки Киммельстила — Уилсона.

Базальная мембрана клубочка

Со временем скорость фильтрации снижается, и в моче появляется больше белка альбумина. Постепенно уровень альбумина нарастает (от 30 до 300 мг/день) в течение многих лет. Функция почек ухудшается, и проявляется нефротический синдром, при котором концентрация альбумина превышает 3 г/день. Длительность этого синдрома обычно составляет 3–5 лет (но срок индивидуален), после чего наступает терминальная стадия ХBП. Ускорить процесс могут инфекции дыхательных и мочевых путей, папиллярный некроз (разрушение сосочков почек), а также почечный тубулярный ацидоз IV типа (изменение уровня кислотности и электролитных нарушений, вызванных снижением чувствительности к альдостерону).

Для классификации диабетической нефропатии используются данные о скорости клубочковой фильтрации креатинина (CLCr) и уровне альбуминарии. CLCr показывает, какое количество крови почки могут очистить от креатинина за минуту.

Стадии CLCr (мл/мин):

• высокая и оптимальная (C1) — более 90;
• незначительно снижена (C2) — 60–89;
• умеренно снижена (C3a) — 45–59;
• существенно снижена (C3b) — 30–44;
• резко снижена (C4) — 15–29;
• терминальная почечная недостаточность (C5) — менее 15.

По уровню альбуминарии:

• норма или незначительное повышение (A1) — отношение альбумина/креатинина в моче менее 30 мг/г;
• умеренное повышение (A2) — 30–300 мг/г;
• значительное повышение (A3) — более 300 мг/г.

Примеры диагнозов: Диабетическая нефропатия C1A2; Диабетическая нефропатия C5 (терапия заместительной почечной). В терминальной стадии не указывается уровень альбуминарии.

Ранее оценка поражения почек у пациентов с диабетом осуществлялась иначе: основным маркером был лишь уровень альбуминарии/протеинурии (АУ/ПУ). Теперь стадия нефропатии зависит от CLCr, но также учитывают индекс АУ/ПУ.

Согласно современной классификации, выделяются три стадии диабетической нефропатии:

1. Микроальбуминурия — отношение альбумина к креатинину 30–300 мг/г, т. е. 30–300 мг альбумина в день с мочой.
2. Протеинурия с сохранённой функцией почек — более 300 мг альбумина в день.
3. Хроническая болезнь почек.

При возникновении хронической болезни почек возможно развитие терминальной стадии, которая требует серьезного лечения: диализа или трансплантации почки.

Хроническая болезнь почек может сопровождаться почечной анемией и опасными состояниями, такими как:

• отёк лёгких;
• гиперкалиемия;
• гипертония и сердечно-сосудистые заболевания, которые могут привести к инсульту;
• минеральные и костные нарушения;
• декомпенсация метаболического ацидоза.

Анемия возникает из-за недостаточного выделения почками эритропоэтина — необходимого для образования эритроцитов и гемоглобина. Часто анемия сочетается с дефицитом железа.

При диабетической нефропатии анемия прогрессирует быстрее и тяжелее, чем при других причинах хронической болезни почек. Пациенты чувствуют вялость, одышку, есть нарушения аппетита и другие симптомы.

Гиперкалиемия. Повышенный уровень калия может привести к серьезным сердечным осложнениям.

Артериальная гипертония возникает из-за спазма артериол клубочков, вызванного ангиотензином. Это состояние может прогрессировать, приводя к гипотонии.

Артериолы клубочков

Минеральные и костные нарушения. Нарушения баланса кальция и фосфора в крови могут привести к различным костным проблемам и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Уремия. Накопление токсичных продуктов в крови ведет к серьезным осложнениям. Для предотвращения уремии и её последствий необходимо проведение диализа или трансплантации почки.

Необходимо помнить, что при терминальной стадии хронической болезни почек важно своевременное ледование, чтобы предотвратить осложнения и сохранить здоровье пациента.

При визите к врачу он спрашивает пациента о его жалобах, продолжительности сахарного диабета и наличии других осложнений, таких как диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа и диабетическая полинейропатия.

Если у вас есть документы о заболеваниях и результатах обследований, вы можете показать их врачу или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Также врач спросит, страдали ли от сахарного диабета близкие родственники и как проходило заболевание у них. Наличие заболевания у родственников может увеличить риск развития диабета и нефропатии.

При осмотре врач оценит цвет кожи: бледность, синюшность или сероватый оттенок могут свидетельствовать о наличии анемии. Признаками диабетической нефропатии могут быть отёки рук и ног, шум перикарда при дыхании, а также чрезмерное, редкое дыхание.

Основные обследования при диабетической нефропатии включают:

• Анализ альбумина и креатинина в утренней моче. Исследование проводится дважды с интервалом не менее трех месяцев.
• Общий анализ мочи с определением осадка.
• Суточный анализ мочи на белок.
• Анализ креатинина, мочевины, калия, натрия и хлора в крови.
• УЗИ почек.
• Сонография почечных артерий.

Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования, включая биопсию почек.

УЗИ почек и мочевого пузыря

Основными показателями диабетической нефропатии являются альбумин в моче и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Диагноз устанавливается при наличии стойкой альбуминурии и ухудшении СКФ. Для расчета СКФ используют различные формулы, наиболее точным методом считается CKD–EPI.

В некоторых случаях использование расчетных методов может быть не совсем корректным, поэтому врачи могут применять клиренсовые методы для определения СКФ.

Диабетическую нефропатию важно отличать от других заболеваний почек, таких как системная красная волчанка, нефритический синдром, пиелонефрит и другие. При наличии альбумина в моче необходимо провести общий анализ мочи.

Основные задачи лечения:

• предотвратить и замедлить развитие хронической почечной недостаточности;
• снизить риск заболеваний сердца и инсульта.

Для этого используют комплексную терапию: важно нормализовать уровень сахара в крови, артериальное давление, нормализовать вес, понизить уровень липидов и калия, устранить анемию и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Питание при диабетической нефропатии

При этом заболевании необходимо употреблять меньше соли и белка. Согласно исследованиям, почечная недостаточность развивалась на 19 % медленнее у больных, которые ограничили потребление белка до 0,28 г/кг в день и принимали смеси незаменимых аминокислот и их кетоаналогов. Диеты с низким содержанием белка и добавлением соевого белка снижают склерозирование в почках, не позволяя плотной соединительной ткани разрастаться.

Количество соли при нефропатии следует ограничить до 1,5–2,3 г в день, что поможет снизить артериальное давление.

Также важно сократить потребление насыщенных жиров до 7 % от суточной калорийности. Эти жиры содержатся в маргарине, сливочном масле, сыре, жирных мясных слоях, включая куриную кожу, пальмовом и кокосовом масле.

Контроль уровня сахара

Целевой уровень глюкозы такой же, как у остальных людей с диабетом: 3,9–10,0 ммоль/л (при сахарном диабете во время беременности — 3,5–7,8 ммоль/л). Для нормализации уровня сахара рекомендуется принимать Метформин и ингибиторы SGLT2.

Коррекция гипертонии

При любой стадии хронического заболевания почек необходимо ежедневно контролировать артериальное давление: оно не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Для снижения давления предпочтительно использовать препараты, способствующие сохранению работы почек, например ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензина II.

Коррекция дислипидемии

Дислипидемия является фактором риска развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому важно следить за содержанием липидов и при необходимости принимать статины по назначению врача. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) должен быть менее 2,6 ммоль/л, триацилглицеридов (ТАГ) — менее 1,7 ммоль/л.

Лечение почечной анемии

Анемия при заболеваниях почек развивается из-за недостаточного образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормального кроветворения. Лечение препаратами эритропоэтина часто дополняется препаратами железа, так как из-за ухудшения всасывания его в кишечнике может возникнуть железодефицитное состояние.

Коррекция гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого и белкового обмена

При уровне калия в крови выше 5,5 ммоль/л назначаются петлевые диуретики (Фуросемид, Торасемид). При концентрации выше 7 ммоль/л рекомендуется вводить 10%-й Глюконат кальция и Бикарбонат натрия.

Для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена следует употреблять меньше продуктов, богатых фосфором: рыбы, гречки, твёрдых и плавленых сыров. Если диета не помогает, применяют препараты кальция и метаболиты витамина Д.

Гемодиализ

При развитии ХБП назначают заместительную терапию: диализ или трансплантацию почки. При почечной недостаточности почки перестают справляться со своей основной задачей — выводить из организма продукты метаболизма: креатинин и мочевину. Вместо них это делает аппарат: кровь больного проходит через специальные синтетические мембраны, что позволяет очищать ее от токсинов и лишней жидкости.

Гемодиализ

Помимо креатинина и мочевины, гемодиализатор очищает кровь от электролитов, спирта, лекарств, т. е. функционирует как почки. Частота и продолжительность этой процедуры индивидуальны, но в среднем ее необходимо проводить трижды в неделю по 2–4 часа.

Перитонеальный диализ

При перитонеальном диализе брюшная полость и брюшина выступают в качестве мембраны, через которую происходит обмен жидкостью и растворенными веществами с кровью. Во время процедуры удаляется избыток жидкости, токсины и электролиты.

Перитонеальный диализ

Трансплантация почки

Трансплантация почки, отдельно или с одновременной или последующей трансплантацией поджелудочной железы, является основным методом лечения терминальной стадии ХБП. Пятилетняя выживаемость при сахарном диабете 2-го типа после трансплантации почки составляет почти 60 %, в то время как на диализной терапии без трансплантации — 2 % (однако эти результаты могут быть получены на разных группах пациентов). Пересаженная почка нормально функционирует в течение двух лет более чем в 85 % случаев.

Правильное лечение поможет улучшить прогноз заболевания. Чем раньше начнется терапия, тем выше шанс предотвратить осложнения и замедлить прогрессирование болезни. Однако, многие пациенты обращаются к врачу слишком поздно, что приводит к высокой смертности при диабетической нефропатии.

Повреждение почек прогрессирует быстрее при артериальном давлении выше 120–139/80–89 мм рт. ст. Инсульт, инфаркт миокарда, болезни периферических сосудов увеличивают риск смерти у пациентов.

Профилактика диабетической нефропатии заключается в контроле артериального давления, уровня сахара и холестерина в крови. Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется регулярно сдавать анализы на глюкозу, креатинин, холестерин и контролировать давление не реже чем раз в три месяца.

Необходимо ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в моче и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации у:

• пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, больше 5 лет;
• всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа;
• детей старше 11 лет с длительным сахарным диабетом;
• всех пациентов с сопутствующей гипертонией.

При диабетической нефропатии может возникнуть острая почечная недостаточность, поэтому прием НПВП и контрастных средств должен быть осторожным, так как эти вещества токсичны для почек.

1. В статье Смирнова А. В., Добронравова В. А., Кисиной А. А. и других приведены клинические рекомендации по выявлению и лечению диабетической нефропатии // Публикация в журнале Нефрология. — 2015. — № 1. — С. 67.
2. Исследование Дедова И. И., Шестаковой М. В., Галстяна Г. Р. под названием «Распространенность сахарного диабета 2-го типа среди взрослого населения России» опубликовано в журнале Сахарный диабет. — 2016. — № 2. — С. 104–112.
3. Книга Лермы Е., Батумана В. под названием «Диабет и болезни почек» была выпущена в Нью-Йорке издательством Springer в 2014 году. — Р. 9–239.
4. Под редакцией Ворохобиной Н. В. написан учебник по эндокринологии для студентов медицинских ВУЗов. — СПб.: СпецЛит, 2019. — С. 406–420.
5. В статье Мкртумяна А. М., Марковой Т. Н., Мищенко Н. К. рассматривается роль почек в гомеостазе глюкозы // Публикация в журнале Проблемы эндокринологии. — 2017. — № 6. — С. 385–339.
6. Результаты эпидемиологического исследования хронографа, проведенного Жаркавой Ж. Д., Виллевальде С. В., Багмановой Н. Х. и др., по распространенности маркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертонией, в зависимости от наличия сахарного диабета, опубликованы в журнале Российский кардиологический журнал. — 2018. — № 2. — С. 91–101.
7. В журнале Вестник Северо-Западного медицинского университета имени И. И. Мечникова опубликованы данные исследования, проведенного Капланяна М. В., Ворохобиной Н. В., Ряснянского Ю. В., о предикторах диабетической нефропатии у пациентов сахарным диабетом. — 2016. — № 2. — С. 38–44.
8. В статье Шарафетдинова Х. Х., Шехетова А. А., Плотниковой О. А. представлены современные подходы к лечебному питанию пациентов с диабетической нефропатией // Публикация в журнале Вопросы диетологии. — 2020. — № 2. — С. 16–22.
9. В обзоре Cochrane Database Syst Rev говорится об измененном потреблении пищевой соли для предотвращения и лечения диабетической болезни почек, проведенном Саклингом Р. Дж., Хи Ф. Дж., Макгрегором Г. А. — 2010. — № 12. ссылка
10. В статье Ермоленко В. М., Козловой Т. А., Михайловой Н. А. рассматривается значение низкобелковой диеты в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности // Публикация в журнале Нефрология и диализ. — 2006. — № 4. — С. 310–319.
11. В обзоре литературы, опубликованном Багрием А. Э., Хоменко М. В., Шверовой О. И., рассматриваются вопросы эпидемиологии, терминологии, патогенеза, клинической картины и лечебной тактики диабетической нефропатии // Публикация в журнале Крымский терапевтический журнал. — 2022. — № 1. — С. 15–22.
12. В книге Varghese R. Т., Джиалал И. описывается диабетическая нефропатия // Издательство StatPearls Publishing. — 2022. ссылка
13. В справочнике MSD подробно описывается диабетическая нефропатия // Издательство Справочник MSD. — 2021.
14. По материалам книги Стаценко М. Е., Косицыной А. Ф., Туркиной С. В. «Сахарный диабет» студенты могут изучить этологию, патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения сахарного диабета. — Волгоград: ВолГУ, 2002. — 64 с.
15. В журнале Нефрология и диализ представлены клинические рекомендации KDIGO 2020 по тактике ведения диабета при хронической болезни почек / перевод на русский язык А. Ю. Денисова, под ред. Е. В. Захаровой. — 2021. — № 2. — С. 9–121.
16. В статье Милованова Ю. С., Фомина В. В., Миловановой Л. Ю. рассмотрены трудности коррекции гиперфосфатемии у больных хронической почечной недостаточностью и вопросы применения не содержащих кальция фосфорсвязывающих препаратов // Публикация в журнале Терапевтический архив. — 2016. — № 6. — С. 95–100.
17. В книге, под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, Российской ассоциации эндокринологов представлены алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. — М., 2021. — 221 с.
18. В отчете National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases «Раса, этничность и болезни почек» была проведена аналитика по этой проблеме. — 2014.
19. В статье Никольской И. Г., Новиковой С. В., Бариновой И. В. и др. описываются вопросы хронической болезни почек в период беременности, ее этиология, патогенез, классификация, клиническая картина и перинатальные осложнения // Публикация в журнале Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — № 5. — С. 21–30.
20. В статье Бираговой М. С., Грачевой С. А., Мартынова С. А. изучаются нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек // Публикация в журнале Сахарный диабет. — 2012. — № 4. — С. 74–80.
21. В книге Ассоциации нефрологов представлены клинические рекомендации по хронической болезни почек (ХБП). — М., 2021. — 233 с.
22. В статье Mayo Clinic описывается диабетическая нефропатия. — 2021.
23. В статье Милованова Ю. С., Миловановой С. Ю. рассматривается анемия при диабетической нефропатии // Публикация в журнале Лечащий врач. — 2008.
24. В статье, авторами которой являются Суплотова Л. А., Судницына А. С., Романова Н. В., Шестакова М. В., рассматривается время нахождения в целевом диапазоне гликемии как инструмент оценки качества гликемического контроля при сахарном диабете // Публикация в журнале Сахарный диабет. — 2021. — № 3. — С. 282–290.