Варикоз вен на ногах - симптомы и лечение

Расширение вен нижних конечностей, известное как варикозная болезнь, представляет собой первичное преобразование поверхностных вен ног, при котором образуются «узелки» или «шарики».

Суть статьи можно увидеть в этом видео:

В международной классификации болезней 10-го пересмотра это заболевание закодировано как «I83» и относится к хроническим заболеваниям вен (ХЗВ). Под ХЗВ подразумевают любые нарушения структуры и работы венозной системы, включая:

• варикозную болезнь;
• посттромботический синдром;
• различные врожденные аномалии вен (флебодисплазии);
• венозные «паутины» и «паучки» (ретикулярные вены и телангиэктазы).

Варикозная болезнь распространена по всему миру. Процент заболеваемости достигает 60% среди взрослого населения в зависимости от страны. Интересно, что жители Африки и Азии значительно реже страдают от варикоза, чем жители Европы и США.

Точные причины варикоза до сих пор не ясны, но высокая частота заражения указывает на важную роль генетики. Генетические исследования, проведенные в последние годы, показали наличие мутаций в генах, ответственных за строение венозной стенки и ее клапанов. Нечестивая работа этих генов приводит к «ослаблению» стенки вены, ее постепенному растягиванию и увеличению просвета. Этот процесс сопровождается развитием недостаточности клапанов — обратным током крови в венах (рефлюксом) под воздействием силы тяжести. Год за годом варикоз распространяется все ниже и ниже, «пожирая» все новые и новые вены, что приводит к образованию варикозов (от лат. «varix» — расширение, шарик, узел). Именно по этому признаку и названо заболевание — варикозная болезнь.

Расширение вен нижних конечностей

Поскольку причины варикозного расширения вен нижних конечностей не ясны, обычно говорят о факторах риска, которые увеличивают вероятность развития этой патологии. Основными факторами риска считаются возраст, женский пол, ожирение и наследственность. Типичный «портрет» пациента с признаками варикозного расширения вен — женщина в период менопаузы, с лишним весом, имевшая несколько беременностей и родов в анамнезе.

Если вы заметили какие-либо симптомы, необходимо обратиться за консультацией к врачу. Не стоит предпринимать самолечение, ведь это может быть опасно для вашего здоровья!

Чаще всего проявления варикоза можно заметить даже без медицинского образования. Одним из основных симптомов является появление «шариков» или «узелков» на ногах, при этом цвет кожи над ними обычно не отличается от обычного. Голубые вены, хоть и не являются болезнью в классическом понимании, нередко доставляют неудобства с точки зрения внешнего вида, в основном женщинам.

«Шарики» и «узелки» на ногах

В случае запущенного варикоза наблюдается изменение цвета кожи из-за венозной экземы, сопровождающейся зудящими высыпаниями и покраснением.

Венозная экзема

Эти симптомы, вместе с отёками ног их неулучшающимися после ночного отдыха, указывают на возможное развитие хронической венозной недостаточности.

Что касается личного ощущения при варикозе, то симптомы могут быть неспецифичными. Жалобы могут указывать как на само заболевание, так и на перегрузку венозной системы. Чаще всего пациенты жалуются на тяжесть, распирание и слабую ноющую боль в икрах. Иногда возникают боли около варикозных вен и усталость ног.

Хотя симптомы у разных пациентов могут отличаться, стоит обратить внимание на их особенности. Чаще всего симптомы усиливаются при неактивности, например, при длительном сидении или стоянии, а значительно уменьшаются во время ходьбы. Появляется облегчение в положении лежа или при использовании компрессионного белья. Интенсивность симптомов может иметь периодичность: обострения проявляются чаще в теплое время года или в период менструации у женщин.

Жжение, покалывание, ночные мышечные спазмы или синдром беспокойных ног (неприятные ощущения в ногах в состоянии покоя, требующие движения для облегчения) чаще всего характерны для неврологических проблем, таких как корешковый синдром, и должны рассматриваться с осторожностью.

Механизм развития варикоза нижних конечностей представляет собой сложный процесс, в основе которого лежит повреждение стенок и клапанов вен. Это приводит к обратному току крови и воспалению эндотелия. Следующим этапом поражения является разрастание соединительной ткани в стенке вен, что в итоге приводит к разрушению коллагенового каркаса и потере эластичности сосуда.

Здоровый и повреждённый клапаны вены

К изменениям присоединяются средний и внутренний слои венозной стенки, что приводит к дальнейшему расширению вены и закручиванию по длине. Подобные процессы происходят и с венозными клапанами.

Спиралевидное закручивание варикозной вены

Эти процессы приводят к увеличению давления в венах, что не компенсируется мышечно-венозной помпой. Эта система включает глубокие и поверхностные вены, а также миофасциальные структуры, которые позволяют поддерживать кровоток при ходьбе. Нарушение этого механизма приводит к венозной недостаточности.

Мышечно-венозная помпа нижних конечностей

Помимо изменений в венах, наблюдается уплотнение мягких тканей и трофические язвы. Основной причиной видимых венозных изменений чаще всего является подкожная вена, которая приводит к развитию варикоза.

Существует новая международная классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ), в которую входит варикозная болезнь, которая была утверждена в 2003 году. Ранее в России применялась стадийная классификация, в которой выделялись I, II и III стадии, отражающие ухудшение состояния. Важно отметить, что стадия означает необратимую фазу развития патологического процесса. Однако с появлением новых методов лечения ХЗВ классификация стадий постепенно уступает место классификации, учитывающей клинические, причинные, анатомические и патогенетические особенности заболевания.

На сегодняшний день специалисты в области флебологии перестали говорить о стадиях варикозного расширения вен нижних конечностей, хотя ситуация в отечественном здравоохранении иногда требует возвращения к старой классификации. В настоящее время используется международная классификация СЕАР (аббревиатура четырех слов: С — clinic, E — etiology, A — anatomy, P — pathogenesis).

Главный компонент этой классификации — клинический класс (буква «С»), который обозначает наиболее характерные признаки хронических заболеваний вен.

• Нулевой класс (С0) — не выявлены признаки заболевания.
• Первый класс (С1) — наличие тельдангиэктазий и ретикулярных вен («сеточек» и «звездочек»).
• Второй класс (С2) — представлен варикозно расширенными поверхностными венами.
• Третий класс (С3) — начальная венозная недостаточность, проявляющаяся отеком ног.
• Четвертый класс (С4) — видны трофические изменения кожи: С4а — гиперпигментация и/или венозная экзема; С4b — липодерматосклероз.
• Пятый класс (С5) — зажившие венозные язвы.
• Шестой класс (С6) — открытые венозные язвы.
  
  Клинические классы варикозной болезни

Символ «Е» в классификации СЕАР означает происхождение заболевания:

• Ес — врожденное;
• Ер — приобретенное;
• Es — вторичное;
• En — неизвестного происхождения.

В разделе об анатомии (буква «А») указывается местонахождение патологических изменений:

• As — поверхностные вены;
• Ар — перфорантные вены;
• Ad — глубокие вены;
• An — без изменений.

Недостатки венозной циркуляции отражены в разделе «Р»:

• Pr — рефлюкс крови;
• Po — закупорка;
• Pr,o — сочетание рефлюкса и закупорки;
• Pn — без изменений.

К символу «Р» добавляется цифра, обозначающая пораженную вену по анатомическому термину.

В конце приводится уровень диагностических процедур, обозначаемых буквой «L»:

• LI — осмотр + допплерография;
• LII — осмотр + ультразвуковое дуплексное сканирование;
• LIII — осмотр + ультразвуковое дуплексное сканирование + флебография/КТ/МРТ).

Также указывается дата установления диагноза.

Итак, диагноз кодируется следующим образом: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 7.08.2019. Несмотря на сложность на первый взгляд, эта классификация является очень удобной, так как описывает все важные проявления заболевания у каждого пациента.

Последствия животноводческого недуга варикозной болезни включают тропические нарушения, которые могут привести к появлению венозной язвы, тромбоза варикозно измененных вен (тромбофлебит) и кровотечений из варикозных «конусов» и «узлов».

Тропические нарушения возникают вследствие усугубления болезни без ее лечения, на что требуется время в несколько лет и десятилетий. Сначала проявляются кожные симптомы — избыточная пигментация (коричневые пятна), венозная экзема и липодерматосклероз (усиление кожи).

Гиперпигментация

Основное местоположение этих изменений — голень, но венозная экзема может наблюдаться в области любых варикозных вен, включая бедро. В зависимости от источника варикозных вен (крупных или мелких подкожных вен), тропические расстройства будут сосредоточены либо на внутренней, либо на внешней поверхности нижней трети голени соответственно. Результатом нарушения питания мягких тканей является появление венозной язвы на месте предшествующих изменений. Язвы могут быть одиночными или множественными, с неправильными очертаниями, плоскими краями и ровным дном. Отмечается небольшое выделение, зачастую гнойного характера. Появление язв сопровождается зудом и болью. Венозные язвы характеризуются длительным существованием (месяцы) и частыми рецидивами.

Венозная язва

Тромбофлебит или тромбоз поверхностных вен нельзя спутать с тромбозом глубоких вен. В последнем случае ситуация намного серьезнее. Однако даже при тромботическом поражении варикозных вен симптомы довольно неприятны. Над тромбированной веной образуется болезненное плотное уплотнение, с ним наблюдается покраснение, местное повышение температуры и повышенная чувствительность, иногда уплотнение ограничивает движение конечности. Клиническая картина больше напоминает фурункул или нарыв.

Тромбофлебит

Тромбофлебит может быть особенно опасным, если перейдет в нисходящую форму и попадет из поверхностной системы в глубокую. В этом случае могут развиться тромбоэмболия лёгочной артерии или тромбоз глубоких вен.

Кровотечения из расширенных варикозных вен выглядят страшно из-за высокого венозного давления, что приводит к сильному потоку крови. В редких случаях это может привести к значительной кровопотере.

Диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей обычно не вызывает больших проблем. Основными признаками этого заболевания являются наличие венозных «грыж» и/или «узлов». Тем не менее, при избыточном развитии жировой ткани под кожей ног их может быть сложно заметить.

Для подтверждения диагноза применяют различные инструментальные методы, основным из которых является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). С помощью него можно быстро, точно и безопасно определить причину варикоза, оценить размеры и структуру сосуда, работу венозных клапанов, масштаб обратного потока крови и выявить наличие тромбов. В процессе исследования обследуется как поверхностная, так и глубокая венозная система. Исследование проводится в вертикальном положении или, если пациент не может стоять, в сидячем положении с опущенными ногами. Исследование в горизонтальном положении может привести к неправильному определению обратного потока крови и тромбов.

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Для дополнительной оценки функциональности клапанов и обратного потока крови могут быть применены следующие методы:

• компрессионные тесты с давлением на различные сегменты ног;
• тест Вальсальвы (натуживание);
• имитация ходьбы;
• тест Парана — легкое нарушение равновесия пациента для вызова напряжения в икроножных мышцах.

Результаты ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей обязательно фиксируются в виде заключения и графического изображения «венозной карты». Эти данные помогают в планировании дальнейшего лечения. Однако, их следует рассматривать только в сочетании с клиническими симптомами, так как изменения на ультразвуковом изображении без объективных признаков заболевания (варикозных вен) могут быть функциональными (не связанными с патологией вен). Стоит отметить, что проведение ультразвукового сканирования не всегда обязательно, если диагноз ясен и пациент не планирует оперативное лечение варикоза.

Существуют и другие методы диагностики:

• ультразвуковая допплерография — УЗДГ (не путать с УЗДС);
• плетизмография;
• рентгенконтрастная флебография;
• радиофлебография;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• термография;
• внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — новый метод.

Основная цель лечения варикозного расширения вен нижних конечностей заключается в устранении всех неправильно работающих вен. Это возможно только с помощью инвазивного вмешательства. Существуют три основных способа:

1. Удаление — комбинированная флебэктомия, короткий стриппинг, минифлебэктомия, диссекция перфорантных вен;
2. «Склеивание» — склеротерапия, механохимическая облитерация, цианоакрилатная облитерация;
3. «Заваривание» — эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация.

Для достижения цели лечения необходимо выполнить две задачи: устранить источник варикоза (вертикальный рефлюкс) и удалить варикозно расширенные вены. Долгое время наиболее часто используемым методом была комбинированная флебэктомия. Это вмешательство включает два этапа:

1. Перевязка соустья — места соединения большой подкожной вены с общей бедренной веной (кроссэктомия или операция Троянова — Тренделенбурга);
2. Удаление ствола подкожной вены с помощью зонда (стриппинг).

Флебэктомия

Хотя это вмешательство радикально, оно обладает некоторыми недостатками, присущими любой операции: частая потребность в наркозе, швы, период реабилитации и повышенный риск осложнений.

Однако около двадцати лет назад произошла «флебологическая революция». Она стала возможной благодаря внедрению ультразвукового сканирования и появлению новой методики — эндовенозная термическая облитерация. Её суть заключается в воздействии высокой температуры на стенку вены изнутри. Это достигается путём лазерного излучения (ЭВЛО) или радиочастотного воздействия (РЧО), «заваривающего» просвет вены.

Эндовенозная термическая облитерация

Вена при этом тут же прекращает функционирование и постепенно рассасывается. Этот метод позволяет быстро, эффективно, безопасно и эстетично устранить вертикальный рефлюкс без необходимости реабилитации. Эндовенозная термическая облитерация — оптимальный способ лечения варикозной болезни на сегодняшний день.

Склеротерапия (склеивание поражённой вены специальным веществом) также широко используется при лечении варикозных вен. Однако требуется тщательный подбор пациентов из-за риска рецидива.

Склеротерапия (склеивание вены специальным веществом)

Консервативные методы лечения направлены на улучшение симптомов и не устраняют источник варикоза.

Учитывая новаторские методы лечения, прогноз при варикозном расширении вен благоприятен. Даже в случаях, которые могли показаться запущенными, лечение варикозно трансформированных вен способствует быстрому улучшению состояния пациента.

Важно оценить риски перед лечением, поскольку любое вмешательство несёт в себе потенциальные нежелательные последствия. Врач должен максимально снизить вероятность возникновения рисков. Перед проведением любой процедуры важно обсудить все детали с пациентом и получить его информированное согласие.

Нежелательные последствия делятся на риски, связанные с операцией, включая риски анестезии, и на риски, связанные со стороны пациента.

Осложнения после операции могут быть незначительными, такими как флебит в «заваренных» или склерозированных венах с умеренным болевым синдромом, а также участки кожи с измененной чувствительностью и гиперпигментацией. Однако к большим осложнениям относят тромбозы глубоких вен и аллергические реакции на анестезию, хотя они встречаются крайне редко.

Профилактика тромбозов основывается на оценке риска с помощью таблицы Caprini. Основные методы предотвращения включают минимизацию травматичности операции, раннюю активизацию пациента, компрессионный трикотаж и фармакологическую профилактику.

Аллергические и токсические реакции на препараты трудно предсказать, поэтому важно быть готовым к таким осложнениям и иметь необходимые лекарства для оказания помощи.

Риски со стороны пациентов обычно связаны с сопутствующими заболеваниями. Для предотвращения приступов таких заболеваний проводится анализ анамнеза и консультации специалистов.

Что касается профилактики варикозной болезни, этого просто не существует из-за неизвестной основной причины патологии. Несмотря на это, поддерживать здоровье ног достаточно просто с помощью малоинвазивного лечения и консультации у флеболога.

1. Евгений Илюхин. Варикоз, тромбоз, лимфостаз и другие состояния вен, которые возможно и нужно лечить. — М. : Эксмо, 2019. — 256 стр.
2. Андрей Васильев, Наталья Постнова, Михаил Дибиров, Андрей Шиманко. Руководство по ультразвуковой флебологии. — М. : МИА, 2007. — 80 стр.
3. Книга «Клиническая флебология» под редакцией Юрия Шевченко и Юрия Стойко. — М. : ДПК Пресс, 2016. — 256 стр.
4. Владимир Савельев, Анатолий Кириенко, Игорь Золотухин, Сергей Селиверстов. Проектное наблюдательное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей // Флебология. — 2012. — № 1. — С. 4-9.
5. Национальное руководство по сосудистой хирургии. Краткое издание под редакцией Владимира Савельева и Анатолия Кириенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 464 стр.
6. Юрий Стойко, Анатолий Кириенко, Игорь Затевахин и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. — 2018. — № 3. — С. 146-240.
7. Антонина Шадрина, Игорь Золотухин, Михаил Филипенко. Молекулярные механизмы развития варикозной болезни нижних конечностей // Флебология. — 2017. — Т. 11, № 2. — С. 71-75.
8. Хью Дэвис, Мэттью Попплуэлл, Гарет Бэйт, Ронан Райан, Том Маршалл и Эндрю Брэдбери. Анализ влияния клинического указания CG168 Национального института здоровья и ухода за больными на управление варикозными венами на первичном уровне медицинской помощи с использованием базы данных Health Improvement Network // Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии. — 2018; 56 (6): 880-884. ссылка
9. Бьёрн Эклёф, Рэндольф Резерфорд, Джонас Берган и др. Пересмотр классификации CEAP для хронических заболеваний вен: Консенсусное заявление // J Vasc Surg. — 2004; 40 (6): 1248-1252. ссылка
10. Питер Гловички. Краткое руководство по наружным венозным нарушениям по указаниям Американского венозного форума. 4-е изд. // Издательство Ходдер Арнольд. — 2017; 838.
11. Андреас Николайдес, Ставрос Каккос, Бьёрн Эклёф, Мишель Перрин, Олле Нельзен, Пауль Неглен, Хеинц Партш, Зигмунд Рыбак. Управление хроническими заболеваниями вен нижних конечностей — рекомендации на основе научных данных // Интернациональная ангиология. — 2014; 33 (2): 87-208.