Абсцесс зуба - симптомы и лечение

Гнойный отёк десны — это местное накопление гноя в районе корня зуба, обычно ограниченное. Это заболевание является длительным процессом.

Воспаление тканей под корнем зуба

Основным звеном в развитии гнойного отёка является разнообразное микробное сообщество: обычно это микроорганизмы, приспособившиеся к жизни без кислорода (пептострептококки, фузобактерии, актиномицеты, зеленеющие стрептококки, энтеробактерии, золотистые стафилококки).

Факторы, способствующие развитию гнойного отёка:

• повреждения при попадании чужеродных предметов в пародонтальный карман (например, рыбья кость или зубочистка);
• сужение входа в пародонтальный карман из-за отека десны или сгущения секрета (налета, кровяных клеток, разрушенной ткани) вследствие активации патогенных микроорганизмов;
• неправильное (травматичное) удаление поддесневых зубных отложений;
• распространение бактериальной инфекции из корневого канала через боковые каналы в десну при пробоях корешка или его переломах — это наиболее распространенная причина возникновения гнойного отёка .

Среди острых инфекций полости рта гнойные отёки занимают первое место: около 80-85 % случаев . За последние 20 лет количество пациентов с острыми инфекциями полости рта увеличилось, также увеличилось число пациентов с осложнениями (сепсисом, медиастинитом и другими). Это связано с изменением микрофлоры, вызывающей заболевания, её стойкостью к антибиотикам и увеличением количества пожилых пациентов с хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, атеросклерозом и другими).

Гнойный отёк зуба чаще встречается в возрасте от 16 до 34 лет (52 %), реже — от 35 до 59 лет (41 %), очень редко — у пожилых людей от 60 до 74 лет (7 %). В 79 % случаев больные обращаются за медицинской помощью на 5-10-й день заболевания. Поступление в больницу на 2-4-й день от начала воспаления требуется всего у 21 % обследуемых. Чаще всего поражаются нижние зубы (72 %), реже — верхние (28 %). При этом гнойный отёк чаще возникает под молярами, чем под премолярами .

Четыре типа зубов

При появлении аналогичных признаков рекомендуется обратиться к врачу. Самолечение следует исключить — это опасно для вашего организма!

Часто абсцесс зуба начинается с острой формы долгосрочного воспалительного процесса:

• периодонтит — воспаление тканей, соединяющих корень зуба с костью челюсти;
• перикоронит — воспаление тканей около эмалевого зуба;
• пародонтит с абсцессом — воспаление десен с гнойным очагом.

В зоне поражения появляется постоянная укалывающая боль разной силы. При давлении на болезненный зуб она значительно увеличивается и распространяется по пути тройничного нерва, затрагивая соседние зубы. Слизистая ткань вокруг раздраженного участка покрывается покраснением, опухает, во рту появляется неприятный запах, на языке образуется налет, количество и консистенция слюны меняются.

Тройничный нерв

С распространением инфекции воспалительный процесс увеличивается. Это приводит к уплотнению тканей, отечности лица и шеи, вовлеченных в патологию. С боли, начинающейся укалывающей и ограниченной, становится пульсирующей и распространенной, выходящей за пределы челюсти. Вследствие этого пострадавший испытывает трудности при жевании и открытии рта на полную ширину, может ощущаться боль при кусании, подвижность зубов, увеличение и болезненность лимфоузлов в зоне поражения.

Признаки абсцесса зуба

К общим проявлениям абсцесса относятся:

• повышение температуры тела до 40°C;
• головная боль;
• раздражительность .

При высокой активности инфекции (ее способности заразить организм) и выраженной чувствительности организма к инфекции заболевание протекает довольно резко. Для таких случаев характерны внезапное начало заболевания, яркие местные признаки (опухоль и краснота), остро проявленные симптомы гнойно-раздражительной лихорадки (продолжительное повышение температуры, отек, пульсирующие боли и прочее). Интоксикация усиливается, что проявляется нарушениями сна, потерей аппетита, общим недомоганием .

Зубные инфекции возникают из-за проникновения смешанной бактериальной флоры в окружающие ткани. На начальных этапах преобладают факультативные анаэробы (например, стрептококки), которые могут существовать и с кислородом, и без него. Без лечения мягкий отёк становится плотным, окружающая среда становится кислой и бедной кислородом. Отсюда развиваются облигатные анаэробы, которые живут только в отсутствие кислорода, препятствуя росту факультативных анаэробов. Это изменение состава бактерий, вместе с реакцией организма на инфекцию, вызывает образование абсцесса.

В процессе жизнедеятельности бактерии выделяют токсины, увеличивая проницаемость сосудов. В ответ на антигены организм вырабатывает антитела, борясь с чужеродными веществами, скапливающимися в пародонтальных тканях.

От здоровых тканей инфекционный очаг отграничивает соединительная капсула, поддерживая баланс между патогенной флорой и здоровыми тканями. Однако бактерии продолжают проникать в пародонт через корневой канал зуба, увеличивая количество токсинов и продуктов распада тканей.

При повреждении защитной капсулы инфекция распространяется в ткани и кровоток, вызывая осложнения. Также нарушение баланса между патогенным очагом и здоровыми тканями могут вызвать охлаждение, перегревание или другие болезни, происходящие на фоне абсцесса (например, грипп, ОРЗ, ангина, гепатит B и другие).

Согласно классификации А. И. Евдокимова, все гнойники челюстно-лицевой зоны разделяются на пять групп в зависимости от их анатомического расположения:

1. Гнойники лица (расположенные в верхней части лица, включая верхнюю челюсть):
2. гнойники подглазничной зоны;
3. гнойники скуловой зоны;
4. гнойники орбиты глаза;
5. гнойники височной зоны;
6. гнойники подвисочной и крылонёбной ямок;
7. гнойники щёчной зоны;
8. гнойники мягкого и твёрдого нёба.
9. Околочелюстные гнойники (расположенные в области нижней челюсти).
10. Гнойники дна полости рта (верхнего и нижнего отделов).
11. Гнойники языка.
12. Гнойники шеи .

Все эти гнойники могут быть поверхностными или глубокими.

По тяжести течения заболевания гнойники зуба условно делят на три группы:

• лёгкая — в патологический процесс вовлечена одна анатомическая область;
• среднетяжёлая — в патологический процесс вовлечены две анатомические области и более;
• тяжёлая — гнойники дна полости рта, шеи и половины лица, а также сочетание гнойника височной зоны с подвисочной и крылонёбной ямками .

Также различают острую и подострую стадии течения гнойников или фазу увлажнения и обезвоживания .

Появившись в области корня зуба, инфекционный процесс распространяется на кость и проникает в соседние ткани.

Первоначальная локализация инфекции	Область распространения
Верхняя челюсть или передние зубы и премоляры нижней челюсти	Преддверие щёчного пространства
Верхняя челюсть (если инфекционный процесс приводит к перфорации кости выше места прикрепления щёчной мышцы)	Щёчное пространство
Задние зубы нижней челюсти	Поднижнечелюстное пространство
Любая область, если не проводится лечение (представляет значительный риск для пациента)	Фасциальные пространства (назад и вниз по шее)

Направление распространения инфекции определяется в первую очередь толщиной прилегающей кости и расположением места прикрепления мышцы относительно очага инфекции. Например, вестибулярная кортикальная пластина верхней челюсти довольно тонкая, поэтому большинство инфекций распространяется на лицевую область, что почти всегда приводит к развитию вестибулярного гнойника (со стороны преддверия полости рта). Однако если инфекционный процесс проходит через кость выше места прикрепления щёчной мышцы (что иногда происходит при инфекции моляров), может возникнуть гнойник щёчного пространства.

На нижней челюсти кортикальная кость, окружающая передние зубы и премоляры, также относительно тонка. Поэтому чаще всего инфекция локализуется в преддверии щёчной зоны. Однако сзади язычная кортикальная пластина ещё тоньше, и место прикрепления подбородочно-язычной мышцы расположено довольно высоко относительно верхушек моляров, так что развиваются инфекционные процессы поднижнечелюстного пространства. Оттуда инфекция может распространиться назад и вниз на шею, иногда даже в грудную полость .

Лечение абсцесса зуба необходимо, потому что без него он не исчезнет. Даже если самостоятельное вскрытие может снизить боль, это не отменяет необходимости обращения к стоматологу. Если абсцесс не будет дренирован, инфекция может распространиться на ткани нижней челюсти и другие части головы и шеи, что может вызвать различные осложнения.

Заболевания вен

Рядом с очагом инфекции вены могут развить флебит или тромбофлебит — воспаление вены с образованием тромба. Сначала воспаление поражает стенки сосуда (флебит), затем захватывает клетчатку вокруг вены (перифлебит) и, наконец, всю стенку вены. Это способствует образованию тромба. В некоторых случаях тромбы могут образовываться в венозных синусах головного мозга.

Синусы головного мозга

Воспаление средостения

Медиастинит — это воспаление средостения (органов, расположенных между медиастинальными плеврами, грудной клеткой и позвоночником). Это может быть смертельным.

Средостение

Инфекция может попасть в средостение контактным путем, через кровь или лимфатическую систему. Гнойный экссудат так активен, что способен разрушать перегородки между мышцами и стенки крупных артерий. Инфекция быстро распространяется, что создает риск сильных кровотечений.

Источник инфекции, порождающей медиастинит, обычно связан с воспалением зуба (иногда с инфекцией миндалин или повреждением ротовой полости).

Сепсис

Сепсис — самое тяжелое осложнение абсцесса зуба при нарушении иммунной системы. Тело не способно бороться с инфекцией, и она распространяется по всему организму. Сепсис может быть молниеносным (1-2 дня), острым (5-7 дней), подострым (1-2 недели) и хроническим. Вначале страдают легкие, а затем другие органы: печень, почки и др. В конце концов развивается септический шок, синдром полиорганной недостаточности, который часто приводит к смерти в течение нескольких дней.

Воспаление мозговых оболочек

Воспаление мозговых оболочек, абсцесс мозга и другие менингеальные осложнения абсцесса зуба (менингит) не так часто, но часто сопровождаются высокой смертностью: до 40-90 %. Эти заболевания чаще всего возникают из-за распространения инфекции из первичных очагов, в области ушей, висков или подчелюстных ямок.

Определение абсцессов проводится на основе информации, полученной от пациента при опросе, и результатов объективного обследования. При осмотре заметна краснота и отечность слизистой оболочки, а также ограниченный отек десны округлой или овальной формы. При пальпации пораженный участок мягкий, имеется колебание, остро выраженная болезненность. Присутствует подвижность зубов, положительная реакция на перкуссию. При исследовании зубодесневого кармана или при надавливании на десну обнаруживается гнойный секрет.

Зондирование зубодесневого канала

Выделяют четыре местных признака, на которых базируется топическая диагностика (установление очага заболевания):

• присутствие «источника» зуба;
• выраженность воспалительного инфильтрата;
• ограничение двигательных функций нижней челюсти;
• затруднение глотания.

Оценивается тип воспалительной реакции и локальные проявления в зависимости от места и стадии процесса. Учитывается возраст пациента, местные симптомы и наличие общих заболеваний, ухудшающих иммунитет и влияющих на общую картину болезни.

Микробиологическое обследование важно для определения видов возбудителей, их характеристик, концентрации и чувствительности к антибиотикам.

Исследования крови и мочи имеют большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания:

• в общем анализе крови — увеличение уровня лейкоцитов;
• в анализе мочи — наличие белка, кровяных клеток, клеток почечного эпителия (это все показатели наличия воспаления, то есть инфекции).

При острой форме болезни уровень лейкоцитов в крови возрастает до 15,0-20,0*10/л, происходит перемещение нейтрофилов влево, появляются их молодые формы, СОЭ — 50-60 мм/ч. В моче появляются белок, цилиндры, эритроциты .

Особое значение имеют показатели иммунитета. Наиболее показательны в этом отношении данные о лейкоцитарном индексе интоксикации, иммунологические и биохимические показатели крови.

Необходимо проводить рентгенологическое исследование в ходе комплексного обследования. Это позволяет установить, что источником инфекции является именно зуб .

Абсцесс зуба на рентгеновском снимке

Необходимо дифференцировать абсцессы от следующих заболеваний:

• фурункула и карбункула лица в начальной стадии;
• рожистого воспаления лица;
• острого воспаления слюнных желез;
• нагноившихся кист шеи;
• нагноившейся дермоидной кисты полости рта;
• специфических хронических воспалительных процессов .

Необходимо придерживаться систематического подхода к лечению абсцесса и тщательно оценивать состояние пациента на протяжении всего процесса. Оценка результатов лечения должна проводиться с особой внимательностью в динамике.

Основные принципы лечения:

1. Определение степени тяжести патологии:
2. изучение медицинской истории (наличие боли, её проявление и распространение, скорость развития);
3. анализ отеков (размер, текстура при пальпации);
4. определение наличия ограничения открытия рта (может указывать на поражение жевательных мышц).
5. Оценка иммунитета пациента:
6. поиск патологий и лекарств, подавляющих защитные функции организма;
7. Проведение хирургического вмешательства.
8. Антибиотиковая терапия.
9. Наблюдение и контроль.

Хирургическое вмешательство — основной метод борьбы с абсцессом зуба, направлен на устранение причины заболевания (некротической пульпы зуба) и удаление гноя, скопившегося в зоне поражения. Существует два вида операций:

• обычное лечение — доступ к корневому каналу через коронку зуба и удаление некротической пульпы;
• сложное — выполнение разреза и дренирование мягких тканей, затронутых инфекцией.

Варианты оперативного лечения абсцесса зуба

При подборе лекарств для антибиотикотерапии важно учитывать уровень иммунитета, наличие аллергии и предыдущие курсы терапии. Следует помнить, что эффективное лечение антибиотиками может быть назначено только специалистом. Он также выбирает способ применения препарата (в случае легкой или средней степени тяжести обычно назначается пероральный приём), определяет соответствующую дозу и интервал между приёмами медикамента.

Применение антибиотиков продолжается определенное время: в течение лечения и ещё минимум два дня после исчезновения клинических симптомов (в среднем это составляет около семи дней). Обычно улучшение состояния наступает через два дня, полное исчезновение симптомов — через 4-5 дней.

Инфекции, распространяющиеся на фасциальные пространства, требуют активного лечения, и пациент должен как можно скорее обратиться к специалисту для назначения антибиотикотерапии и проведения операции.

Исходя из известной патогенной флоры в случаях одонтогенных инфекций, выбор антибиотиков для лечения можно производить без определения чувствительности микроорганизмов. Тем не менее, важно взять анализы перед операцией для коррекции лечения антибиотиками. В качестве основных препаратов обычно используют пенициллин, эритромицин, кларитромицин, клиндамицин, тетрациклин, метронидазол.

После проведенного лечения важно внимательно наблюдать за состоянием пациента. На следующий день после лечения врач может провести осмотр или пациент должен обратиться за помощью. Это необходимо для оценки реакции на назначенное лечение, выявления аллергических и токсических реакций, а также побочных эффектов .

Решение о сохранении зуба выносит врач. Ответ периодонта на лечение имеет решающее значение. Многое зависит от уровня и типа разрушения альвеолярной кости, степени вовлечения участка зуба, где ветвятся корни, анатомических и функциональных особенностей. Важно учитывать причины возникновения абсцессов, возраст пациента и общее состояние организма. Наличие других заболеваний, таких как сахарный диабет, бруксизм и т. д., может ухудшить прогноз заболевания.

Течение болезни и осложнения зависят от сопротивляемости организма, вирулентности микрофлоры и анатомических особенностей в области воспаления. Проведение процесса может привести к распространению на соседние области (шею, средостение, орбиту, головной мозг) и фатальному исходу. При бронхо-легочных осложнениях смертность превышает 50 %. Из-за увеличения серьезных осложнений (сепсиса, тромбоза, медиастенита) важно строго соблюдать назначения врача. Профилактика осложнений должна быть направлена на тщательное и многократное дренирование очагов воспаления.

Профилактика абсцесса зуба включает своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и предотвращение развития кариеса. Для этого важен правильный уход за зубами. Сюда входит:

• питьевая вода с фтором;
• чистка зубов фторированной пастой не реже двух раз в день;
• использование зубной нити или межзубных щеток ежедневно;
• замена зубной щетки каждые три месяца или по износу;
• здоровое питание, ограничение потребления сахара и перекусов;
• регулярные посещения стоматолога для профилактического осмотра и профессиональной гигиены рта.

Дополнительной защитой от кариеса может быть антибактериальное или фторсодержащее полоскание.

1. Моника Н., Анатолий А. Антибиотики в стоматологической практике / Перевод Марии Л. — М.: Издательство «Азбука», 2004 год. — 327 страниц.
2. Луцилла А., Каролин К., Генрих Ф. Микробиология стоматологических пиогенных инфекций // Хирургия полости рта, медицина и патология. — 1981; Том 52, выпуск 6: 583-587.ссылка
3. Ирина К. Лечебное пособие стоматолога. — Издательство «Медицинская литература», Москва, 2010 год. — 400 страниц.
4. Аркадий Г. Лечение воспалительных заболеваний лицевых тканей и шеи. — М.: Государственный образовательный университет Высшего профессионального образования Национального здравоохранения, 2001. — 273 страницы.
5. Татьяна Г. Руководство по хирургической стоматологии. — Медицинское издательство, 2000 год. — 688 страниц.
6. Вадим К., Ольга Е., Наталья Т. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний зубной этиологии // Журнал «Институт стоматологии». — 2004. — Выпуск 2. — Страницы 35-37.
7. Юрий И. Основы хирургии лицевой челюсти и хирургической стоматологии. — Медицинское издательство, 2003 год. — 416 страниц.
8. Роберт С. Сепсис и септический шок // Журнал «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». — Архангельск, 1995 год. — Страницы 125-137.
9. Андрей А. Руководство по хирургии лица и стоматологии. — Киев, 2002 год. — 1024 страницы.
10. Григорий Г. Флегмоны и абсцессы лицевой челюсти: лекция // Одесский государственный медицинский университет. Кафедра хирургической стоматологии. — 2002 год.
11. Александр И. Воспалительные процессы лицевой челюсти // Конспект лекций. — Москва, 1958 год. — 27 страниц.