Аденома простаты (доброкачественная гиперплазия, ДГПЖ) - симптомы и лечение

Гиперплазия предстательной железы, также известная как аденома простаты ( доброкачественное увеличение железы), возникает из-за увеличения размеров железы предстательной. Причиной этого является разрастание желез простаты, расположенных возле мочеиспускательного канала. Это состояние приводит к нарушениям мочеиспускания и приводит к острой задержке мочи.

Аденома предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это прогрессирующее состояние, которое с возрастом оказывает значительное влияние на качество жизни у старших мужчин. Подобное состояние встречается у более половины мужчин в возрасте 60 лет и старше. Следовательно, с увеличением продолжительности жизни мужчин случаи аденомы простаты становятся все более распространенными.

Физиология

Простата вырабатывает сложный секрет, состоящий из различных компонентов. Этот секрет выделяется во время эякуляции и помогает сперматозоидам сохранять подвижность. С возрастом, под воздействием эстрогенов, происходит увеличение активности фермента 5-альфа-редуктазы, что способствует увеличению деления клеток предстательной железы.

ДГПЖ связана с увеличением размеров предстательной железы и повышением тонуса гладкомышечных клеток стенок уретры, что приводит к сужению мочеиспускательного канала.

ДГПЖ может включать все клеточные элементы простаты в процесс узловой гиперплазии.

В современной урологической практике для обозначения данного состояния часто используют термин «доброкачественная гиперплазия парауретральных желез предстательной железы» — ДГПЖ.

Эпидемиология

По статистике, почти каждый третий мужчина старше 50 лет сталкивается с увеличением предстательной железы вследствие ДГПЖ. К 40 годам у 10 % мужчин есть признаки гиперплазии простаты, а к 80 годам — до 80 %. У трети мужчин старше 60 лет диагностируется доброкачественная гиперплазия.

ДГПЖ является основным осложнением, вызывающим симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин старше 50 лет.

Гиперплазия предстательной железы реже встречается у жителей Юго-Восточной Азии, где преобладает фибромускулярная форма гиперплазии.

Факторы риска

К доказанным факторам риска развития ДГПЖ относятся возраст и гормональный статус. Кастрация до половой зрелости предотвращает развитие заболевания, а наследственная отягощенность также увеличивает риск заболевания.

Отличие от рака. Может ли аденома простаты быть злокачественной

Аденома простаты — это доброкачественное состояние, не содержащее раковых клеток и не растущее в окружающие органы. Нет научных данных, подтверждающих, что гиперплазия простаты может прогрессировать до рака.

Отличие от простатита

Простатит — это воспалительный процесс, в то время как гиперплазия предстательной железы обусловлена действием половых гормонов. Несвоевременное лечение простатита может привести к его осложнению ДГПЖ. Доброкачественная гиперплазия чаще диагностируется у пожилых пациентов, в то время как простатит встречается у мужчин всех возрастов.

Если вы заметили у себя похожие симптомы, обратитесь к врачу. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это может быть опасно для вашего здоровья!

Доброкачественное увеличение предстательной железы — одна из наиболее распространенных причин нарушений мочеиспускания у мужчин. Для определения таких нарушений используется термин «признаки со стороны нижних мочевыводящих путей», или просто СНМП. Это обобщенное понятие, которое включает в себя нарушения наполнения и опорожнения мочевого пузыря, а также симптомы, возникающие после мочеиспускания.

У мужчин с ДУПЖ может появляться потребность просыпаться ночью, чтобы пустить мочевой пузырь, а также снижается напор струи мочи. Пациенты могут чувствовать неполное опорожнение мочевого пузыря после мочеиспускания. Признаки аденомы предстательной железы, как правило, не являются угрозой для жизни, однако существенно влияют на ее качество.

Однако увеличение предстательной железы не всегда приводит к клиническим проявлениям.

К признакам нарушений мочеиспускания у мужчин с ДУПЖ относятся:

• незамедлительность — возникновение непреодолимых или неудержимых позывов к мочеиспусканию;
• поллиакия — увеличение числа мочеиспусканий днем (обычно общее число мочеиспусканий в сутки ограничивается восьмью);
• малобъемное мочеиспускание;
• капельное мочеиспускание после мочеиспускания;
• ночное мочеиспускание — мужчина вынужден просыпаться ночью дважды и чаще для мочеиспускания;
• различные виды недержания мочи;
• энурез — любой неподконтрольный отход мочи, обычно в процессе сна;
• ослабление струи мочи;
• прерывистая струя мочи — непроизвольное прерывание струи мочи один раз и более во время мочеиспускания;
• напряжение при мочеиспускании — необходимость напряжения мышц передней брюшной стенки для начала мочеиспускания;
• капельное мочеиспускание — отделение мочи каплями в конце мочеиспускания;
• ощущение неполного опустошения мочевого пузыря.

Все перечисленные признаки аденомы предстательной железы могут длительное время прогрессировать, сохраняться или уменьшаться.

На ранней стадии развития ДУПЖ мочевой пузырь не опустошается полностью, но при этом нет повреждения почек. На поздней стадии у пациентов с ДУПЖ в результате неполного опустошения мочевого пузыря после мочеиспускания в мочевом пузыре остается так называемая «остаточная моча», что может способствовать образованию камней в просвете мочевого пузыря.

Отток мочи

При увеличении размеров предстательной железы нарушается отток мочи из мочевого пузыря, что может привести к растяжению мочеточников и почечных лоханок, где возникает хроническое воспаление — пиелонефрит. Без адекватного лечения эти процессы могут привести к полной блокаде мочевого пузыря, острой задержке мочеиспускания и развитию хронической почечной недостаточности. Подобные состояния представляют угрозу для жизни пациента.

Совокупность различных факторов оказывает влияние на развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

• гормональные;
• генетические, взаимодействия между структурными и эпителиальными клетками органа;
• факторы роста;
• избыточное скопление крови в простате;
• гипоксия тканей (снижение уровня кислорода);
• оксидативный стресс;
• хроническое воспаление ткани предстательной железы

Гиперплазия предстательной железы развивается из-за нарушения баланса между ростом клеток и их программированной гибелью в органе. Первоначально она проявляется в виде микроскопических скоплений, которые постепенно увеличиваются, увеличивая вес как железистой, так и стромальной тканей предстательной железы. Этот аномальный рост простаты приводит к увеличению тонуса гладких мышц и размера железы. Из-за анатомического расположения предстательной железы, которая окружает мочевой канал, этот рост становится основной причиной преграды уретры у пожилых мужчин .

Главную роль в развитии гиперплазии предстательной железы играют половые гормоны. У мужчин в возрасте 40 – 50 лет происходит реконструкция организма: меняется гормональное равновесие, уровень тестостерона в крови падает, а уровень эстрадиола растет. Вследствие этих процессов повышается общий уровень эстрогенов, что приводит к активации фибробластов, выработке фибропластического фактора роста и разрастанию соединительной ткани в предстательной железе.

Механизм развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы зависит от нескольких факторов и проходит через следующие этапы:

1. Превращение тестостерона в дигидротестостерон под влиянием фермента 5-альфа-редуктазы приводит к увеличению эпителия предстательной железы.
2. Повышение уровня эстрогенов способствует разрастанию стромы в предстательной железе.
3. Снижение концентрации 5-альфа-андростендиола приводит к увеличению специфических рецепторов предстателной железы, мочевого пузыря и начального отдела уретры. Мышцы этих органов становятся чрезмерно чувствительными и способствуют появлению частых болезненных мочеизнурений. Такие позывы могут возникать и в ночное время, мешая мужчинам спать .

Помимо всего перечисленного, возникает нарушение кровообращения в предстательной железе, возрастает воспаление и отёк — это дополнительный механический фактор, ухудшающий мочеиспускание.

Рост узлов в просвет мочевого пузыря приводит к болезненным симптомам, даже при небольших размерах узлов.

Существуют три этапа клинических проявлений при гиперплазии предстательной железы. Основным критерием является количество мочи, оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания.

• Первый этап — остаточная моча до 40 мл.
• Второй этап — остаточная моча до 100 мл.
• Третий этап — остаточная моча более 1,5 литра. Развивается парадоксальная ишурия — недержание мочи от переполнения, когда через атоничный (без нормального тонуса) наружный сфинктер моча произвольно подтекает из растянутого мочевого пузыря.

В России иногда применяется устаревшая классификация Гюйона, которая выделяет три стадии:

1. Стадия компенсации — незначительные нарушения мочеиспускания без остаточной мочи.
2. Стадия субкомпенсации — наличие остаточной мочи с возникновением осложнений болезни.
3. Стадия декомпенсации — развитие парадоксальной ишурии, выраженный уретерогидронефроз (расширение мочеточника и коллекторной системы почки) и хроническая почечная недостаточность.

При недостаточной терапии на последних этапах доброкачественной гиперплазии предстательной железы возрастает вероятность развития острой задержки мочи.

Почему опасна аденома простаты

Другие распространенные осложнения, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы:

• хроническое задержание мочи;
• инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы (простатит, эпидидимит, пиелонефрит, уретрит, цистит);
• двусторонний уретрогидронефроз;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• образование камней в мочевыводящих путях;
• хроническая почечная недостаточность .

Инфекционные осложнения на третьем этапе доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

• хронический простатит;
• хронический пиелонефрит в периоде ремиссии с развитием почечной недостаточности;
• хронический цистит и уретрит;
• острый и хронический эпидидимит.

Острая задержка мочи — самое опасное осложнение и критическое состояние, когда увеличенная предстательная железа полностью блокирует просвет мочевыделительных путей.

Без своевременной цистостомии (вывода мочи путем установки трубки в мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку) может развиться:

• уремическая кома;
• восходящий пиелонефрит;
• простатит;
• уретрит (воспаление мочеиспускательного канала);
• мочекаменная болезнь;
• гематурия (наличие крови в моче);
• синдром «нейрогенного мочевого пузыря» (неконтролируемое учащенное мочеиспускание);
• «подтекание» мочи;
• нарушения сна;
• эректильная дисфункция;
• расстройства психики .

Минимальный набор диагностических процедур включает:

• сбор истории болезни;
• заполнение журнала мочеиспускания и международного IPSS и QOL (влияние симптомов на качество жизни);
• пальцевое ректальное обследование простаты;
• общий анализ мочи;
• бактериологическое посев мочи;
• оценка функции почек;
• измерение уровня ПСА (простат-специфического антигена);
• выявление сопутствующих заболеваний, влияющих на мочеиспускание — хронических форм простатита, пиелонефрита, почечной недостаточности, эректильной дисфункции, рака предстательной железы, сахарного диабета, опухоли мочевого пузыря и органов малого таза, стриктуры уретры.

История болезни

Медицинская история — важная часть обследования пациента. При оценке нарушений мочеиспускания, вызванных ДГПЖ, применяется анкета IPSS (Международный симптоматический балл простаты). Эту шкалу дополняют оценкой качества жизни, связанного с нарушением мочеиспускания .

Анкета IPSS представлена в российских, европейских и американских клинических рекомендациях. Заполнение журналов мочеиспускания помогает определить:

• частоту мочеиспусканий;
• их распределение по времени;
• объем каждого мочеиспускания;
• общий объем мочи за сутки и его сопоставление с объемом потребляемой жидкости.

Физическое обследование

Пальцевое ректальное обследование позволяет оценить размеры простаты и выявить изменения, подозрительные на рак простаты.

Пальцевое ректальное обследование простаты

Нормы ПСА при аденоме простаты

Значения общего простат-специфического антигена (ПСА) используются для дифференциальной диагностики ДГПЖ и рака простаты. Уровень ПСА также является прогностическим фактором, оценивающим риск развития доброкачественной гиперплазии. Уровень ПСА может увеличиваться до 50–100 нг/мл при остром простатите и частично при хроническом бактериальном простатите, сохраняясь на повышенном уровне в течение 6 – 8 недель после исчезновения симптомов .

Оценка мочеиспускания

Для оценки мочеиспускания можно использовать простой тест для определения средней скорости потока мочи. Для этого понадобится измерительный сосуд и секундомер. Начав мочиться в сосуд, пациент включает секундомер, а закончив, выключает. Разделив объем мочи на время, можно определить среднюю скорость потока мочи. Показатель более 8–9 мл/с указывает на нормальное мочеиспускание.

Урофлоуометрия и ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование)

Урофлоуометрия — это процедура для оценки максимальной скорости потока мочи. Для достоверных результатов пациент должен испытывать позыв на мочеиспускание. Значение скорости более 15 мл/с указывает на нормальное мочеиспускание .

ТРУЗИ проводится через прямую кишку с помощью ультразвукового оборудования. Процедура выполняется при наполненном мочевом пузыре. Размер простаты считается нормальным до 25–30 см, малым — от 30 до 40 см, средним от 40 до 80 см, крупным более 80 см, гигантским — более 250 см.

УЗИ простаты

УЗИ мочевыводящей системы

Помимо исследования простаты, важно выполнить УЗИ почек и мочевого пузыря. Это позволяет выявить осложнения, такие как камни мочевого пузыря и уретерогидронефроз, а также исключить опухоли почек и мочевого пузыря.

Поддержание здоровья пациентов с ДГПЖ направлено на повышение качества их жизни, а также на предотвращение прогрессирования гиперплазии и появления осложнений.

При выборе метода лечения, врач учитывает возраст пациента, сопутствующую патологию, размер, локализацию и характер узлов, объем предстательной железы, наличие остаточной мочи, степень нарушения мочеиспускания, частоту ночного мочеиспускания, степень нарушения сна и наличие осложнений заболевания.

Врач, проанализировав данные обследования, может назначить динамическое наблюдение, медикаментозную терапию или хирургическое лечение.

Альтернативные методы лечения аденомы простаты

Динамическое наблюдение включает регулярное обследование пациента, консультацию и рекомендации по образу жизни. К ним относятся:

• ограничение приема жидкости (особенно ночью);
• уменьшение потребления алкоголя и кофеина;
• использование методик расслабления при мочеиспускании;
• половой вывод мочи для предотвращения недогазации;
• предпочтение способов отвлечения и тренировки мочевого пузыря (при неотложных симптомах);
• изменение времени приема препаратов при необходимости (например, мочегонных).

Оптимальным методом лечения гиперплазии предстательной железы является консервативное лечение, которое позволяет предотвратить операцию.

Хирургическое лечение рекомендуется при выраженных симптомах и нарушении оттока мочи. При умеренных симптомах предпочтительны нехирургические методы.

Медикаментозная терапия

Для лечения ДГПЖ применяются различные лекарства, но основу терапии составляют три группы препаратов:

• альфа1-адреноблокаторы;
• ингибиторы 5-альфаредуктазы;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.

Учитывая характер заболевания, медикаментозная терапия ДГПЖ проводится длительно, иногда на протяжении всей жизни пациента.

Лечение альфа-адреноблокаторами рекомендуется при средних и выраженных симптомах. Действие препаратов начинается через 48 часов после приема.

Сегодня врачи чаще всего применяют пять альфа-адреноблокаторов, основой которых является тамсулозин.

Выбор препарата зависит от рекомендаций врача, так как неправильный прием может вызвать побочные эффекты.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы показаны в случае умеренных и выраженных симптомов при объеме простаты более 40 см. Эффект от их применения проявляется через 3-6 месяцев.

Сегодня врачи используют два препарата данной группы: дутастерид и финастерид. Они могут вызывать различные побочные эффекты, такие как снижение либидо и эректильную дисфункцию.

Для предупреждения прогрессирования ДГПЖ, также применяются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Однако их применение ограничено при наличии определенных противопоказаний.

М-холиноблокаторы рекомендуются при умеренных и выраженных симптомах, особенно при накоплении мочи. Однако применение этих препаратов считается редким, так как они могут вызвать острой задержки мочеиспускания.

В случае нескольких жалоб, рекомендуется комбинированная терапия с применением двух или более препаратов.

Оперативное вмешательство

Операции при ДГПЖ являются одними из наиболее распространенных у пожилых мужчин. Операция может быть проведена в следующих случаях:

• когда препятствие к оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря;
• если от предыдущей медикаментозной терапии не было эффекта;
• при развитии осложнений ДГПЖ;
• при повторяющейся крови в моче и других симптомах;
• при большом количестве остаточной мочи;
• при рецидивирующей задержке мочеиспускания.

При необходимости операции, предварительно необходимо лечить мочевую инфекцию.

Все операции при ДГПЖ могут быть разделены на несколько типов: эндоуретральные методы с помощью электрохирургии или лазера, открытые методы, лапароскопические и роботизированные методы, эмболизация артерий простаты, имплантация стентов и экспериментальные методы.

Трансуретральная резекция предстательной железы

ТУР — стандартное хирургическое лечение гиперплазии простаты при умеренных и выраженных симптомах. Операция заключается в частичном удалении участков простаты через мочеиспускательный канал.

Сегодня предпочтение отдается биполярной ТУР, так как она позволяет снизить риск осложнений. Это современный и наиболее эффективный метод хирургического лечения ДГПЖ.

Все варианты трансуретральной электрохирургии включают монополярную и биполярную ТУР, энуклеацию и вапоризацию с использованием множества технических средств.

Возможные осложнения после операции

Врачи могут столкнуться с осложнениями после ТУР, включая кровотечения, которые требуют внимательного вмешательства.

Лазерная энуклеация простаты

Лазерная энуклеация также является эффективным методом лечения умеренных и выраженных симптомов. Она проводится с использованием гольмиевого или тулиевого лазера.

Преимущества гольмиевой лазерной энуклеации включают безопасность, сокращение времени катетеризации и уменьшение кровопотери.

Все эти методы могут быть применены при лечении различных форм ДГПЖ, и выбор конкретного метода должен зависеть от индивидуальных особенностей пациента.

Не все аспекты профилактики ДГПЖ у пожилых мужчин хорошо исследованы, хотя это заболевание очень распространено. Часто мужчины старше 50 лет сталкиваются с проблемами с мочеиспусканием, поэтому им нужно проходить скрининг для своевременного выявления увеличения предстательной железы.

Исследования показывают, что препараты — ингибиторы 5α-редуктазы (5-ARI) — эффективны как в первичной, так и во вторичной профилактике ДГПЖ. Однако применение этих препаратов исключительно с профилактической целью до сих пор не имеет полного обоснования.

Один из ключевых факторов риска развития ДГПЖ и осложнений — образ жизни: питание, физическая активность, вредные привычки. Часто симптомы нарушения мочеиспускания наблюдаются у тех мужчин, у которых неправильное питание и низкая физическая активность.

Пациентам с диагнозом ДГПЖ рекомендуется:

• на 3 часа до сна уменьшить потребление жидкости;
• перед сном обязательно опорожнять мочевой пузырь;
• избегать применения мочегонных средств и антихолинэстеразных препаратов вечером.

Необходимо регулярно проходить контрольные обследования у уролога каждые 6-12 месяцев.

Прогноз

В последнее время прогноз при ДГПЖ значительно улучшился благодаря внедрению:

• лекарств, которые воздействуют на механизмы развития и прогрессирования болезни;
• малоинвазивных хирургических методик.

Заботливое отношение к своему здоровью, ежегодные осмотры у уролога с 40 лет, помогут избежать проблем, связанных с преградой увеличенной простаты на путях мочеиспускания, улучшат качество жизни и сохранят мужскую силу. Частота контрольных обследований может быть обсуждена, однако большинство специалистов согласны с тем, что осмотры нужно проходить ежегодно.

Обязательный ежегодный стандарт обследования включает:

• пальцевое ректальное обследование;
• ультразвуковое обследование органов мочевой системы;
• УЗИ после мочеиспускания для оценки остаточной мочи;
• уридофлоуметрию;
• анализ крови на антиген простаты.

1. Руководство для врачей по интегративной урологии, подготовленное под редакцией П. В. Глыбочко и Ю. Г. Аляева, изданное в 2014 году издательством Медфорум включает материалы на страницах с 128 по 239 и с 314 по 326.
2. Медицинский̆ совет 2016 года опубликовал статью Касяна Г. Р., Ходыревой Л. А., Дударевой А. А. и других о комбинированном лечении симптомов нижних мочевых путей̆ у мужчин (5:84–90).
3. В электронном издании 2019 года издательства ООО «Медконгресс» представлены клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов на 1368 страницах.
4. Публикация Г. Г. Кривобородова в журнале «Урология» за 2014 год содержит материалы о симптомах нижних мочевыводящих путей у мужчин (№ 1, с. 48-54).
5. Российские клинические рекомендации с современными данными ведущих российских специалистов по симптомам нижних мочевыводящих путей и доброкачественной гиперплазии предстательной железы доступны в публикации Пушкаря Д. Ю., Раснера П. И., Харчилавы Р. Р. в журнале «Урология» за 2016 год (2, приложение: 4–19).
6. Методические рекомендации номер 6 о расстройствах мочеиспускания у мужчин были опубликованы Газимиевым М. А., Гаджиевой З. К. и другими (35 с., М., ООО «ИД «АБВ-пресс», 2017).
7. Учебное пособие о симптоме нижних мочевыводящих путей и доброкачественной гиперплазии предстательной железы от В. Н. Павлова и коллег издано Уфой в 2018 году (86 с.).
8. 2-е издание руководства «Урология. Клинические рекомендации» под редакцией Н. А. Лопаткина издано в 2013 году и включает материалы на 416 страницах.
9. В 2016 году изданы «Урология. Российские клинические рекомендации» под редакцией Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря (480 с., М., ГЭОТАР-Медиа).
10. C. Mamoulakis, J.J. de la Rosette. Биполярная трансуретральная резекция предстательной железы: дарвиновская эволюция инструментальной техники. Журнал урологии. 2015;85(5):1143-1150.
11. J. Michalak, D. Tzou, J. Funk. HoLEP: золотой стандарт хирургического лечения ДГПЖ в 21 веке. Американский журнал клинической урологии. 2015;3(1):36-42.
12. Упражнения Кегеля для мужчин: понимание пользы // Майо клиник, 2020 год.
13. Увеличенная простата: играет ли роль диета? // Майо клиник, 2020 год.