Аневризма сосудов мозга - симптомы и лечение

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная, внутричерепная аневризма) — это изменение формы сосудов, питающих головной мозг, в виде выпячивания стенок в местах их истончения.

Церебральная аневризма

Головной мозг питается церебральными артериями. Постоянное воздействие кровотока в одном или нескольких местах может истончить стенки артерий, образуя выпячивание. Это может привести к внезапному разрыву с развитием внутричерепного кровоизлияния, или геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт

Артериальные аневризмы могут образовываться и на других артериях человеческого организма:

• на периферических артериях (верхние, нижние конечности);
• на артериях, питающих внутренние органы (желудочно-кишечный тракт, селезёнку, почки, лёгкие и другие);
• на крупных магистральных артериях (например, отделы аорты);
• на артериях сердца (очень редко).

Венозные и капиллярные аневризмы не рассматриваются, так как они встречаются редко и не так опасны.

Любая аневризма, вне зависимости от локализации, представляет собой «бомбу» с таймером, которая в любой момент может «взорваться». Церебральные аневризмы составляют около 35% от общего числа аневризм.

Характерной особенностью аневризм сосудов головного мозга является то, что при разрыве аневризмы происходит внутричерепное кровотечение, повреждающее структуры головного мозга. Массивный поток крови внутричерепного пространства, а также более высокая уязвимость мозговой ткани, делают состояние пациентов с разорванными церебральными аневризмами очень серьезным.

Аневризмы обычно образуются в местах ветвления и изгибов артерий из-за повышенного воздействия кровотока. Начальным моментом развития аневризм сосудов головного мозга является недостаточность стенки артерии. Это может быть связано с врожденными аномалиями соединительной ткани. Аномалии могут быть самостоятельными или ассоциированными с различными заболеваниями:

• наследственными синдромами: синдром Ослера — Рандю (с врожденной недостаточностью стенки сосудов), синдром Марфана (нарушение формирования соединительной ткани), синдром Элерса — Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
• с инфекционным поражением стенки артерии;
• с механическим повреждением артерии и разрывом её стенки после черепно-мозговой травмы.

При наличии дефекта стенки артерии, причинами аневризмы могут быть: гипертония, атеросклероз, курение, алкоголизм, хронические интоксикации (наркомания, работа во вредных условиях и другие), чрезмерные физические нагрузки и стрессы .

По мировой статистике, количество носителей аневризм сосудов головного мозга составляет 2,8-3,0% от общего населения, что примерно 200 миллионов человек . Разрыв аневризмы приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (САК). В некоторых случаях при кровотечении образуются внутриголовные (паренхиматозные) кровоизлияния и/или происходит прорыв крови внутришейное пространство головного мозга. Большинство таких пациентов умирают в течение нескольких часов/суток после разрыва аневризмы.

Субарахноидальное кровоизлияние

Распространенность аневризмы головного мозга

Ежегодно у 12-15 человек на 100 тыс. возникает аневризматическое САК. Большинство таких пациентов — люди молодого и среднего возраста. Женщины преобладают в этой группе. Все эти факты говорят о необходимости совершенствования методов ранней диагностики и лечения пациентов с этой патологией .

Беременность при аневризме сосудов головного мозга

Физиологически и клинически беременность у женщин с аневризмой сосудов головного мозга не отличается особыми чертами, так как аневризма не влияет на течение беременности. Однако риск разрыва аневризмы сохраняется, поэтому у таких женщин необходимо тщательное наблюдение и обследование для предотвращения угрозы для здоровья и жизни матери и ребенка, вызванной разрывом аневризмы.

Из-за гормональных изменений в организме беременной женщины, включая изменения в сердечно-сосудистой системе (изменение тонуса сосудов, колебания артериального давления и др.), риск разрыва аневризмы может быть повышен. Важно отслеживать артериальное давление, особенно резкие колебания систолического давления, вести дневник показаний артериального давления. Пациенткам с выявленной аневризмой обычно рекомендуется оперативное лечение до планирования беременности. Если аневризма выявлена уже во время беременности, женщина обязательно должна проконсультироваться с нейрохирургом. Решение об операции принимается индивидуально на основе характеристик аневризмы (локализация, размеры, форма) и риска разрыва. В случае отказа от операции во время беременности, роды проводятся только через кесарево сечение.

При возникновении аналогичных признаков обратитесь за консультацией к врачу. Не практикуйте самолечение — это опасно для вашего организма!

Чаще всего аневризмы не проявляются какими-либо специфическими симптомами до их разрыва. «Беззвучные» аневризмы, то есть не проявляющиеся, обычно обнаруживаются случайно, например, при обследовании пациента психиатром из-за частых приступов мигрени для исключения внутричерепной патологии: опухолей или аномалий развития и т.д. Пациенты с такими «беззвучными» аневризмами могут жаловаться на периодическую головокружение, головную боль, снижение работоспособности и когнитивных функций (редко).

Головная боль при церебральных аневризмах

Если аневризма разрывается, то появляется внезапная, пронзительная головная боль, словно в голове кипяток или «вонзили кинжал»; рвота, не приводящая облегчения; повышение температуры тела до 37-38 С; озноб; потеря сознания; судороги.

В зависимости от местоположения, размера аневризмы и артерии, объем кровотечения может быть различным. Поэтому симптомы могут быть разнообразными: от слабой головной боли, размытого зрения, двоения в глазах, тревожности, изменения чувствительности в лице и частях тела до более ярких симптомов — потери сознания, комы, судорог, нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Сама аневризма, увеличиваясь, может достигать больших (16-25 мм) и гигантских (более 26 мм) размеров, что вызывает давление на окружающие структуры головного мозга и/или черепные нервы. При таких ситуациях симптомы похожи на другие заболевания ЦНС (опухоли головного мозга и его оболочек, метастазы, паразитарные поражения). Чаще всего у таких пациентов изначально подозревается опухоль головного мозга.

Процессы, приводящие к образованию церебральных аневризм, уже упоминались ранее. Они включают в себя несовершенство стенок сосудов, постоянное воздействие гемодинамического удара крови и воздействие факторов, способствующих их повреждению и быстрому износу. Сейчас мы рассмотрим, что происходит при разрыве аневризмы.

Обычно в пространстве между паутинной и мягкой оболочками мозга циркулирует прозрачная бесцветная спинномозговая жидкость — ликвор. Когда кровь появляется в этом пространстве, объем ликвора увеличивается, что приводит к повышению внутричерепного давления. Также происходит механическое раздражение нервных стволов и рецепторов артерий головного мозга, вызывая кратковременное сужение мозговых артерий. Это приводит к снижению кровоснабжения головного мозга в первые часы после разрыва аневризмы. В обычных случаях это не вызывает ишемии мозга.

Когда кровь заполняет пространства под мягкими оболочками, образуются сгустки, которые затем расщепляются и вызывают высвобождение вазоактивных веществ, сужающих мозговые артерии. Это состояние называется церебральным вазоспазмом, который обычно развивается через 3-4 дня после разрыва аневризмы и длится 1-2 недели. Этот процесс может привести к отсроченным ишемическим повреждениям ткани головного мозга.

Сужение мозговых артерий

Если пациент выживает, его ожидает иммунореактивный воспалительный процесс, который поражает стенки артерий, вызывает образование сращений, кист и областей глиоза. Эти процессы нарушают нормальную работу мозга и приводят к нарушению функций поврежденных участков. В результате развивается стойкий неврологический дефицит:

• Проблемы с речью;
• Двигательные нарушения из-за слабости в мышцах;
• Потеря чувствительности;
• Проблемы с координацией движений;
• Ухудшение когнитивных функций;
• В редких случаях — эпилепсия и гидроцефалия.

В итоге эти нарушения приводят к серьезной инвалидности у пациентов, переживших субарахноидальное кровоизлияние.

Когда к САК присоединяются внутримозговые или внутрижелудочковые кровоизлияния, патологические процессы усугубляются из-за повышенного внутричерепного давления и разрушения мозговых структур.

Существуют мешотчатые, веретенообразные и пузыреобразные аневризмы в зависимости от формы выпячивания стенки сосуда. Большинство случаев приходится на мешотчатые аневризмы, это соотношение составляет 50:1.

Аневризмы по форме выпячивания стенки сосуда

Аневризмы бывают разных размеров:

• миллиарные (менее 2-3 мм);
• средние (4-15 мм);
• крупные (16-25 мм);
• гигантские (более 26 мм) .

Аневризмы могут иметь один мешок или дополнительные выпячивания (дивертикулы).

По местоположению церебральные аневризмы классифицируются в зависимости от артерии, которая их поддерживает:

• Бассейн внутренней сонной артерии (ВСА): передняя мозговая артерия и передняя соединительная артерия (ПМА-ПСоА); ВСА; средняя мозговая артерия (СМА).
• Вертебро-базиллярный бассейн (ВББ): развилка базиллярной артерии (БА); задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА) .

Расположение основных сосудов головного мозга

Существует множество шкал для классификации тяжести САК и объема кровоизлияния. Основные из них — шкала комы Глазго, шкала Hunt&Hess, шкала Fisher .

Шкала комы Глазко предназначена для оценки нарушений сознания от умеренной дремоты до крайней комы. Шкала Hunt&Hess оценивает тяжесть состояния пациента с САК по клинической симптоматике и неврологическим расстройствам — от 1 до 5 баллов. Шкала Fisher помогает предсказать риск вазоспазма на основе количества крови в черепных пространствах при САК (определяется при компьютерной томографии).

Существуют четыре стадии САК:

• Острейшая (первые 72 часа после прорыва аневризмы). Сильная головная боль, тошнота, рвота, снижение сознания, повышение давления, температуры, неврологические расстройства — парезы, речевые нарушения и т. д.
• Острая (4-14 дней). Растворение кровяных сгустков в черепе для САК приводит к ухудшению состояния у 30 % пациентов. Возможно ухудшение неврологических нарушений и других хронических заболеваний.
• Подострая (15-21 день). Состояние стабилизируется, уменьшается боль, яснеет сознание, частичное или полное восстановление неврологических нарушений.
• Холодная (>21 день). Состояние улучшается, симптомы первых стадий исчезают, иногда появляется умеренная головная боль, общая слабость.

При наличии у пациента церебральной аневризмы, она в 99-100 % случаев раскроется в течение жизни. Однако у некоторых людей это заболевание может существовать до глубокой старости, в то время как у других «сосудистая катастрофа» может случиться в молодом возрасте. В любом случае, разрыв аневризмы сопровождается острой нарушенной мозговой циркуляции по геморрагическому типу, такому как субарахноидальное, субарахноидально-паренхиматозное или самое тяжелое — субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, когда кровь разрывает нежную ткань мозга и давит его структуры на внутреннюю поверхность черепа.

Осложнения церебрального сосудистого катастрофа могут иметь разную тяжесть, в зависимости от размера пораженной артерии, ее функциональной значимости для кровоснабжения мозга и объема кровоизлияния. Самым угрожающим осложнением из всех является повторный разрыв аневризмы. Обычно этот процесс происходит в первые несколько дней после первого разрыва, когда сгусток в области дефекта аневризмы еще не крепок и быстро размывается под действием кровотока, часто под действием повышенного давления. В 70-80 % случаев это осложнение приводит к смертельному исходу. Небольшой процент пациентов, переживших несколько разрывов церебральной аневризмы, становятся тяжелыми инвалидами с серьезными неврологическими нарушениями.

Второе осложнение, которое встречается в 100 % случаев при разрыве аневризмы — церебральный вазоспазм (ангиоспазм). Это сохраняющееся сужение мозговых артерий из-за воздействия на их стенки продуктов разложения сгустков крови.

Ангиоспазм

У 20-30 % пациентов с единичным разрывом аневризмы ангиоспазм приводит к ишемии и инфаркту областей головного мозга, кровенаполненных спазмированными артериями. При повторном разрыве аневризмы этот показатель выше (встречается у 40-50 % пациентов).

Острый окклюзивный гидроцефалия — осложнение, возникающее из-за блокирования путей циркуляции ликвора кровяными сгустками. Встречается в 17-20 % случаев церебральных аневризм. В этот момент объем жидкости внутри полостей мозга быстро увеличивается, внутричерепное давление становится высоким, ухудшается уже существующая нарушенная мозговая циркуляция. Вследствие спайек внутри мозга и в области пахионовых грануляций может возникнуть арезорбтивный гидроцефалия. Это приводит к нарушению естественного процесса всасывания жидкости.

Гидроцефалия

Другие возможные осложнения — декомпенсация сердечной деятельности, отек легких, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфекции мочевых путей, ожоги, кровотечения в желудочно-кишечном тракте и многое другое. Разрыв церебральной аневризмы может привести к ухудшению хронических заболеваний у пациента.

При поступлении в медицинское учреждение пациентов с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние, невропатолог проводит обязательный осмотр. Если пациент сохраняет сознание и не имеет нарушений в речи и когнитивных функциях, врач опрашивает его о жалобах, истории болезни (стадиях заболевания). Также уточняет о наличии прежних или хронических заболеваний, о приеме лекарств, проводит тщательную оценку неврологического состояния, чтобы предположить, какая часть мозга пострадала больше всего на данном этапе. Также проводятся стандартные диагностические процедуры: измерение давления, насыщение крови кислородом, запись электрокардиограммы, взятие крови на общие анализы и т.д. Всем этим пациентам обязательно назначается один из методов невроизуализации — компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Это является стандартным протоколом.

Из-за доступности, скорости осмотра, специфичности и чувствительности метода, предпочтительнее использовать КТ, чем МРТ. МРТ с ангиографией (МРА сосудов головного мозга) полезна в плановых ситуациях, когда есть подозрения на сосудистую патологию головного мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние на КТ

При выявлении признаков субарахноидального кровоизлияния проводится ангиографическое обследование:

• КТ-ангиографию с внутривенным введением йодсодержащего контрастного средства;
• церебральную ангиографию, при которой под контролем рентгеновского излучения контрастируются артерии головного мозга в режиме реального времени через бедренную артерию .

Аневризма, выявленная при ангиографическом обследовании

Эти методы инструментальной диагностики предоставляют информацию о местоположении, форме и размерах аневризмы. Исследования также позволяют оценить артерии в области выявленной патологии для последующего планирования хирургического вмешательства. Для пациентов необходимо привлечение нейрохирурга, а в случае тяжелого состояния — реаниматолога.

При отсутствии верификации источника субарахноидального кровоизлияния (приблизительно у 5 % пациентов), также выполняется люмбальная пункция — процедура по взятию спинномозговой жидкости с целью подтверждения наличия крови в субарахноидальных пространствах (т.е. наличия субарахноидального кровоизлияния). Люмбальную пункцию проводят и в случаях, когда невозможно провести КТ, МРТ или ангиографию.

Люмбальная пункция

Для оценки степени ангиоспазма церебральных артерий используется ультразвуковое сканирование сосудов шеи и головы. Это обследование помогает предсказать ранние осложнения ангиоспазма и корректировать лечение.

Кроме того, пациентам с аневризматическим кровоизлиянием (особенно пожилым) назначают дополнительное обследование внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и т.д.) для своевременного выявления и лечения сопутствующей патологии, которая может ухудшить состояние пациента.

Понимая выступление стенок артерий мозга, легко догадаться, что основным методом лечения аневризмы головы является изоляция ее от общего кровотока. Это звучит просто: перекрыть полость аневризмы, исключив тем самым риск прорыва. Но на деле все гораздо сложнее.

Сосуды мозга находятся глубоко в черепе, проникая в мозг и окружающую его поверхность. Это в сочетании с важной функциональной значимостью артерий делает полное отключение аневризмы значительно сложнее, особенно при сложных формах мешка.

Существуют два основных метода хирургического лечения аневризмы мозговых артерий: открытый (через трепанацию черепа) и эндоваскулярный (под рентген-контролем внутри артерии). Оба варианта имеют свои плюсы и минусы.

При открытой операции сначала разрезают мягкие ткани черепа, проводят трепанацию (открытие черепной полости). У пациентов в остром, подостром и хроническом периодах САК размеры трепанационного окна обычно достаточно большие. Для аневризм сроком в более чем три недели допускаются малотравматичные доступы keyhole с размером трепанации до 2,5-3,0 см.

Трепанация

Проникая в череп, нейрохирург с помощью операционного микроскопа вскрывает мозг, очищает цистерны, уменьшая вазоспазм. Далее приступают к артериям и постепенно приближаются к аневризме. После выделения шейки аневризмы, на нее накладывается сосудистый клипс. Клипсы изготовлены из титана и представляют собой зажимы.

Сосудистые клипсы

Открытый метод предоставляет возможность визуального контроля и полного перекрытия аневризмы, но имеет высокую травматичность.

При эндоваскулярном методе прокалывается бедренная артерия, через нее вводятся проводники и устанавливаются спирали внутрь аневризмы. Также используются стенты.

Эндоваскулярное «выключение» аневризмы

Эндоваскулярный метод менее инвазивен, но обладает другими недостатками.

Медикаментозное лечение

Медикаментозных методов лечения аневризмы не существует. Но меры могут быть предприняты для снижения риска разрыва аневризмы.

Первая помощь при разрыве аневризмы

При появлении симптомов кровоизлияния немедленно вызовите скорую помощь и описать симптомы. Перед приездом скорой помощи уложите больного с поднятой головой. Обеспечьте доступ кислорода и приложите холод к области артерий.

Повторится ли аневризма

Даже после успешной операции есть риск образования новой аневризмы в том же месте в связи с особенностями строения стенки сосуда.

Народные средства

Народные средства не помогут в лечении аневризмы и могут быть опасными.

У 15-25% больных случаев с кровоизлиянием под арахноидальной оболочкой заканчивается летально в первые сутки после разрыва аневризмы. Смертность в первый месяц у пациентов с данным заболеванием достигает 30%. В течение первых двух недель после разрыва у 15-20% пациентов аневризма может повторно разорваться. В первые полгода после инцидента с кровоизлиянием повторный разрыв аневризмы происходит у 50% больных с уровнем летальности до 60-80%. У выживших часто остаются тяжелые неврологические последствия: проблемы со речью, движением, чувствительностью, координацией и когнитивные расстройства.

Самый благоприятный прогноз в случае обнаружения аневризмы до разрыва и возможности проведения плановой операции по её ликвидации. В таких случаях смертность и частота серьезных осложнений не превышают 1-2%.

Все профилактические меры при данном заболевании можно разделить на две категории: профилактика формирования аневризм и профилактика их разрыва. Самая эффективная профилактика разрыва аневризмы — раннее выявление и своевременное лечение.

Пациентам с высоким риском образования аневризмы (семейный анамнез, врожденные аномалии и т. д.) можно рекомендовать следующие профилактические меры для снижения или исключения факторов риска из их жизни

• контроль артериального давления;
• отказ от курения и алкоголя;
• здоровое питание;
• мониторинг уровня холестерина;
• избегание интенсивных физических нагрузок;
• понижение стресса.

1. Издание «Хирургия аневризм головного мозга» авторства В.В. Крылова в трех томах вышло в свет в 2011-2012 годах, общий объем работы — 1379 страниц.
2. Ассоциация нейрохирургов России в 2012 году выпустила клинические рекомендации по лечению пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием из-за разрыва аневризм сосудов головного мозга.
3. В книге «Геморрагический и ишемический инсульт: медицинские, диагностические, хирургические и интервенционные подходы» (2011) на 584 страницах описаны различные аспекты лечения инсультов.
4. Брошюра «Сосудистый спазм и нейроваскулярные события после субарахноидального кровоизлияния» (2013) является результатом совместной работы ученых.
5. Публикация в «Неврологическом журнале» (2014) Крылова В.В., Калинкина А.А. и Петрикова С.С. посвящена особенностям процессов развития сосудистого спазма и ишемии головного мозга при разрыве аневризм.
6. Книга «Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии» (2001) рассматривает данное заболевание с точки зрения московских исследователей.
7. Статья о подарочной хирургии разрывов церебральных аневризм пациентов, находившихся в стабильном состоянии, опубликована в «Кубанском научном медицинском вестнике» в 2018 году.
8. Доктор М.Т. Лоутон и профессор Г.Е. Вейтс в статье «Субарахноидальное кровоизлияние» (2017) рассказывают о принципах лечения данного заболевания.
9. Труд «Микрохирургия аневризм Виллизиевого многоугольника» (2004) В.В. Крылова и коллег воздает дань французской школе микрохирургии.
10. В книге «Принципы и практика кейхол-хирургии мозга» (2015) известные доктора Чарльз Тео и Майкл Сугрук описывают методы операции.
11. Научная работа о результатах микрохирургического лечения разрывов церебральных аневризм под редакцией Л.В. Шагал (2018) рассматривает проблему долгосрочных последствий для пациентов.
12. Учебник «Основные принципы хирургии внутричерепных аневризм» (2012) содержит ключевые методы лечения данного недуга.
13. Рекомендации для лечения пациентов с неизлечимыми внутричерепными аневризмами были опубликованы Американским сердечным обществом/Американской ассоциацией инсультов в «Журнале инсульта» (2015). ссылка