Апноэ во сне - симптомы и лечение

Сонное апноэ — это периодическое прекращение дыхания во время сна, что приводит к снижению или полному отсутствию легочной вентиляции на более чем 90% от изначального потока воздуха в течение 10 секунд. Нарушение дыхания бывает двух типов: обструктивное и центральное. Они отличаются тем, что при обструктивном типе наблюдаются дыхательные движения, в то время как при центральном они отсутствуют. Центральное апноэ встречается реже. Поэтому особое внимание следует уделить обструктивному апноэ, так как оно чаще встречается.

Cиндром обструктивного апноэ во сне

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) характеризуется:

• храпом,
• периодической обструкцией дыхательных путей в области горла,
• отсутствием вентиляции легких при сохраненных дыхательных движениях,
• уменьшением уровня кислорода в крови,
• серьезными нарушениями сна и избыточной дневной сонливостью.

Это заболевание довольно распространено и составляет от 9 до 22% среди взрослого населения.

Причина его появления связана с обструкцией дыхательных путей, вызванной различными патологиями ЛОР-органов (чаще гипертрофией миндалин, у детей — аденоидами), а также снижением тонуса мышц.

Факторы, влияющие на развитие СОАС:

• употребление алкоголя, особенно перед сном — алкоголь расслабляет мышцы, включая мышцы горла;
• прием снотворных — также расслабляют мышцы горла и усиливают их вибрацию;
• увеличение массы тела, ожирение — жир скапливается в области горла и шеи, сужая просвет и снижая тонус гладкой мускулатуры;
• курение — влияет на состояние слизистых оболочек, делая их менее упругими;
• врожденные аномалии челюстно-лицевой области, приводящие к уменьшению просвета горла (например, неправильный прикус, маленькая челюсть, увеличенный язык).

Лучше проконсультироваться с врачом при обнаружении схожих признаков. Не стоит самолечиться — это опасно для вашего организма!

Один из наиболее распространённых и заметных признаков — это храп. Отмечается у 14–84% взрослого населения. Многие считают, что храпящие люди не имеют СОАС, поэтому храп не опасен и является лишь раздражением для партнёра и социальным фактором. Но это не так. У большинства пациентов с храпом есть нарушения дыхания различной степени тяжести, и храп может быть самостоятельным патологическим фактором из-за травмирования мягких тканей глотки. Близкие чаще всего замечают симптомы СОАС, когда резко прекращается храп и дыхание, а потом человек начинает снова храпеть, двигаться и в итоге продолжает дышать. При тяжёлой форме пациент может не дышать половину времени во сне и даже больше. Пациенты сами иногда могут замечать апноэ, просыпаясь из-за нехватки воздуха. Но чаще всего пробуждения не происходит, и спит человек с прерывистым дыханием. Если человек спит один, эти признаки долгое время могут оставаться незамеченными. То же самое с храпом.

Признаки апноэ во сне

Другие серьёзные признаки этого состояния включают:

• сильная дневная сонливость при достаточном сне;
• чувство усталости после сна;
• частые ночные посещения туалета (иногда до 10 раз за ночь).

Часто пациенты не придают значения таким признакам, как дневная сонливость и неотдохнувший сон, считая себя абсолютно здоровыми. Это затрудняет диагностику и может привести к неправильной интерпретации симптомов. Многие также связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и прочее), обследуются у урологов, но не находят патологий. Это правильно, так как при выраженных нарушениях дыхания во сне частое мочеиспускание ночью является следствием патологического процесса из-за воздействия на выработку натрий-уретического пептида.

Снижение проходимости дыхательных путей приводит к прекращению вдыхания воздуха в лёгкие. Это приводит к уменьшению содержания кислорода в крови, что вызывает кратковременное активирование мозга (микропробуждения, которые пациент не помнит на следующее утро). Затем для вдоха происходит кратковременное увеличение тонуса мышц глотки, расширение дыхательных путей и храп. Постоянное действие храпа на стенки глотки приводит к дальнейшему снижению мышечного тонуса. Поэтому храп нельзя считать безвредным симптомом.

Нормальное вдыхание и сонное апноэ

Постоянное снижение уровня кислорода вызывает определенные изменения в гормональном фоне, что влияет на углеводный и жировой обмен. При серьезных нарушениях может развиться сахарный диабет 2 типа и ожирение, при этом часто невозможно сбросить вес без устранения основной причины, однако восстановление нормального дыхания может привести к значительному снижению веса без строгих диет и истощительных тренировок. Повторяющиеся микропробуждения не позволяют пациенту достичь глубокой фазы сна, что вызывает дневную сонливость, утренние головные боли, постоянное повышение АД, особенно в ранние утренние часы и сразу после пробуждения.

Степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна подразделяется на три. Критерием этого деления является индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) — количество дыхательных остановок в течение одного часа сна (при полисомнографии) или в час исследования (при респираторной полиграфии). Чем выше это значение, тем серьезнее болезнь.

При средней тяжести возникает опасность нарушения обменных процессов и возникновения сердечно-сосудистых осложнений, а при тяжёлой степени этот риск возрастает многократно.

При опозданной диагностике и отсутствии лечения болезнь продвигается, приводя к различным осложнениям, часто необратимым. Воздействуя на разнообразные обменные процессы, эта патология естественно приводит к увеличению веса тела. Один из основных аспектов — низкое содержание кислорода.

Сегодня очевидна связь апноэ сна с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Длительное исследование показало значительное увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний и последствий (например, артериальной гипертензии) при нарушенном дыхании.

Кроме того, со временем синдром обструктивного апноэ сна может привести к инфарктам и инсультам, которые часто становятся летальными. Помимо этого, апноэ является одной из причин невосприимчивости к гипотензивной терапии (понижение давления). Поэтому признано, что людям с стабильно высоким давлением при адекватном лечении гипотензивными средствами необходимо устранение ночного апноэ.

Также было установлено, что апноэ ухудшает когнитивные способности, такие как скорость обработки информации, память и зрительное внимание. Возможно, поэтому люди с апноэ чаще попадают в аварии.

Разнообразные шкалы и опросники используются для скрининга дыхательных нарушений, однако Берлинский опросник является наиболее распространенным. Последние исследования показали, что он особенно эффективен при сочетании с компьютерной пульсоксиметрией. Существует 4 класса диагностического оборудования:

Полная полисомнография (1 класс) является «золотым стандартом» в современной медицине. Это исследование, позволяющее изучить работу организма ночью путем записи различных параметров:

• электроэнцефалограммы;
• движения глаз;
• электромиограммы;
• электрокардиограммы;
• поток воздуха;
• дыхательные движения;
• движения нижних конечностей;
• положение тела;
• уровень кислорода в крови.

Датчики надежно крепятся к телу пациента гипоаллергенными материалами. Данные передаются на записывающую станцию, где специалист оценивает их и корректирует положение датчиков при необходимости. Исследование проводится в комфортных условиях: изолированная палата, подходящая температура и влажность воздуха, удобная кровать. Имеется возможность разместить сопровождающего. Все это помогает минимизировать влияние внешних факторов на сон пациента.

Полная полисомнография

Исследование начинается вечером за 1-2 часа до сна пациента. Установка датчиков занимает 30-60 минут. Ночь проводится в отделении, утром датчики снимаются. Результаты обычно готовы через 2-3 дня.

Полисомнографию можно проводить у разных возрастных групп и даже беременных. Противопоказаний нет, однако исследование следует откладывать при острых заболеваниях.

Полисомнография помогает определить характеристики сна, нарушения дыхания, причины патологии (бессонница, сонливость и т. д.). Определяет, первично ли симптомы или вызваны другими причинами.

Когда показана полисомнография:

• регулярный храп (более 3-4 ночей в неделю);
• дыхательные остановки, отмеченные близкими;
• сильная сонливость в течение дня;
• плохой сон;
• частые ночные пробуждения;
• двигательные расстройства во сне;
• сердечные аритмии;
• высокое давление;
• нарушения сна при других заболеваниях;
• проверка эффективности лечения СОАС.

Полисомнография определяет степень тяжести СОАС и помогает выбрать метод лечения.

Лечение синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна направлено на восстановление насыщения кислородом, устранение храпа, повышение активности в дневное время, сокращение остановок дыхания и нормализацию сна. Существует широкий спектр методов лечения, включая и хирургические вмешательства, и консервативную терапию, и изменение образа жизни (в основном похудение и другие меры). Перед началом лечения обязательно проведение полной диагностики для определения степени тяжести синдрома.

Своевременное начало лечения приводит к значительному уменьшению клинических проявлений и, главное, предотвращению прогрессирования заболевания.

Гортань до операции и после

К хирургическим методам относятся процедуры в отоларингологии (увулопалатопластика и другие) и операции на челюстях. Увулопалатопластика эффективна при простом храпе (очень редком) и при легкой, иногда средней степени синдрома. Ее следует проводить после тщательного обследования (полисомнография, фиброларингоскопия). При тяжелой форме заболевания операции на органах ЛОР противопоказаны из-за низкой эффективности и иногда ухудшения состояния.

Операции на верхней и нижней челюсти (ортогнатические) могут применяться при любой степени тяжести заболевания. Они довольно эффективные, но подготовка к ним требует много времени (примерно год), а сама операция очень сложная. Этот метод можно применить в случае отказа пациента от СИПАП-терапии.

В качестве альтернативы ортогнатии используются внутриротовые устройства. Их цель, как и у хирургических методов — расширение дыхательных путей на месте обструкции. Зарубежом применяется метод электростимуляции подъязычного нерва, который эффективен при любой степени тяжести заболевания, но он довольно дорогостоящий и на данный момент недоступен в России.

СИПАП-терапия

Основной метод лечения в настоящее время — неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия). Суть этого метода заключается в создании потока воздуха, предотвращающего закрытие дыхательных путей. В начале лечения проводится пробный курс для выбора настройки аппарата, обучения пациента. Затем пациент самостоятельно использует аппарат уже дома, только ночью. Этот метод рекомендуется пациентам со средней и тяжелой степенью синдрома и практически не имеет противопоказаний. Помимо основной цели — устранения остановок дыхания — этот метод также помогает значительно снизить вес, уменьшить количество гипотензивных препаратов при резистентной артериальной гипертензии.

Своевременное начало терапии способствует благоприятному прогнозу заболевания. К мерам профилактики относят:

• соблюдение правил здорового образа жизни для предотвращения ожирения;
• регулярные физические нагрузки;
• поддержание мышц глотки (занятия музыкальными инструментами, вокал, различные упражнения).

Однако, ключевым способом предотвратить серьезные последствия является своевременная диагностика и лечение.

1. Янг Т., Палта М., Демпси Дж., Скатруд Дж., Уэбер С., Бадар С. Распространенность нарушений сна у людей среднего возраста. Нов. Англ. Журн. Мед. 1993; 328: 1230–1235.
2. Амара А.В., Мэддокс М.Х. Эпидемиология сна. Принципы и практика сна / ред. М. Крюгер, Т. Рот, У. Демент. Филадельфия, США: Эльзевир, 2017. С. 627–637.
3. Бормина С.О., Мельников А.Ю. Оценка храпа без осложнений. Эффектив. Фармакотер. 2017. №36.
4. Мельников А.Ю., Кравченко С.О. (Бормина С.О.) Дневная сонливость при апноэ и храпе. РМЖ. 2016. Т. 24. № 13. С. 856-859.
5. Петросян М.А. Никтурия у больных с апноэ. Пульмонол. 2012. №5. С. 81-84.
6. Струева Н.В., Савельева Л.В., Мельниченко Г.А., Полуэктов М.Г., Гегель Н.В. Лечение ожирения у больных апноэ. Ожирение и метаболизм. 2014. № 1. С. 48-52.
7. Эпштейн Л.Дж., Кристо Д., Стролло П.Дж., Фридман Н., Малхотра А., Патил С.П., Рамар К., Роджерс Р., Шваб Р.Дж., Уивер Э.М., Вайнштейн М.Дж. Руководство по диагностике и лечению апноэ. Дир. по взрослой апноэ сна. Журн. клин. сна. 2009 Июн 15;5(3):263-76.
8. Дубинина Е.А., Коростовцева Л.С., Ротарь О.П., Кравченко С.О. (Бормина С.О.), Бояринова М.А., Орлов А.В., Солнцев В.Н., Свиряев Ю.В., Алёхин А.Н., Конради А.О. Риск проблем с дыханием и серцем. Кардиоваск. тер. и проф. 2016. Т. 15. №6. С. 46-52.
9. Галактионов Д.А., Казаченко А.А., Кучмин А.Н. и др. Диагностика апноэ. Вестн. росс. воен.-мед. акад. 2016. №2(54). С 122-125.
10. Американское общество нарушений сна. Параметры использования портативных записей для диагностики апноэ. Сон. 1994;17:372-377.
11. Американская академия медицины сна. Нарушения дыхания во сне: рекомендации по определению синдрома и методикам измерения в клинических исследованиях. Сон. 1999; 22: 667–689.
12. Атул Малхотра. Стимуляция гипоглоссального нерва для апноэ. Н. Англ. Журн. Мед. 2014; 370:170-171.
13. Свиряев Ю.В., Звартау Н.Э., Коростовцева Л.С., Конради А.О. Вентиляция для больных с апноэ и гипертонией. Артериальная гипертензия. 2012. Т. 18. № 2. С. 102-107.
14. Клименко К. Э. В лабиринтах уха, горла и носа. — М.: Бомбора, 2019. — 256 с.
15. Паркер Дж. Л., Эпплтон С.Л., Адамс Р.Дж. и др. Связь апноэ с падением когнитивных способностей. EurekAlert. — 2023.