Болезнь Бехчета - симптомы и лечение

Болезнь Бехчета представляет собой системный хронический васкулит с поражением нескольких органов, причины которого не до конца понятны. Триада основных симптомов болезни Бехчета включает воспаление глаз, язвы во рту и на гениталиях.

Болезнь Бехчета

Это заболевание получило название в честь турецкого дерматолога Хулуши Бехчета, который первым в 1937 году описал объединение основных признаков болезни. Наибольшее количество случаев болезни Бехчета отмечается в странах, через которые проходил Великий Шелковый Путь: торговый путь от Востока через Турцию до Средиземноморья.

Распространение заболевания

В европейских странах болезня Бехчета зарегистрирована в 1 случае на 300 тыс. человек, в то время как в Турции и Японии – в 1 случае на 10 тыс. человек.

Наиболее часто это заболевание встречается на Дальнем Востоке и у выходцев с Кавказа в России. Оно одинаково распространено среди мужчин и женщин, но у мужчин болезнь обычно протекает тяжелее. Большинство случаев заболевания приходится на третье десятилетие жизни, редко болезнь развивается в детстве и после 45 лет. Семейные случаи очень редки. Смертность при болезни обычно связана с поражением центральной нервной системы, аневризмами сосудов, язвами и разрывами стенки кишечника.

Происхождение болезни Бехчета

Причины возникновения болезни остаются неизвестными. Предполагается, что одним из триггеров может быть вирусное или бактериальное инфицирование, вызывающее нетипичную иммунную реакцию у людей с генетической предрасположенностью. В некоторых случаях болезнь ассоциируется с антигеном HLA-B51, но это не определяет диагноз и прогноз заболевания.

Если обнаружены симптомы, советуем обратиться к врачу. Не самолечите себя — это может быть опасно для вашего здоровья!

Основным признаком болезни Бехчета являются болезненные язвы в полости рта. Чаще всего они образуются на слизистой оболочке губ, десен, щек и языка. Обычно у них небольшой размер (менее 1 см), они появляются группами (от 3 до 10 одновременно), склонны к рецидивам и затем заживают в течение 1-3 недель. Этот симптом наблюдается практически у всех пациентов.

Еще одним типичным признаком болезни Бехчета являются болезненные язвы в области половых органов. У женщин чаще поражаются половые губы, у мужчин — мошонка. После заживления могут оставаться небольшие рубцы. У около 5% мужчин возникает эпидидимит (воспаление придатка яичка), что может привести к бесплодию.

Поражения кожи могут проявляться разнообразными формами, включая узлы, высыпания по типу угрей, гнойничковые высыпания и другие.

Характерно повышенная чувствительность кожи (патергия). Тест на патергию основан на этой особенности: маленькое повреждение кожи вызывает красноту и воспаление.

Поражение глаз чаще всего встречается у молодых мужчин. Это может быть скопление воспалительных клеток в передней камере глаза (гипопион) или хроническое воспаление всего сосудистого слоя глаза и стекловидного тела. Также возможны поражения передних (увеит или иридоциклит), задних отделов глаза (задний увеит или хориоретинит) или даже псевдоопухоль орбиты.

Симптомы болезни Бехчета

Примерно у половины пациентов возможно поражение суставов в форме артропатии без деформации с преимущественным поражением коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. В суставах может накапливаться воспалительная жидкость (экссудативный синовит). В результате возникают боль и ограничение подвижности сустава.

Иногда возможно поражение сердца в виде миокардита, перикардита, воспаления коронарных артерий. Симптомы поражения сердца могут включать боль за грудиной, одышку при физической нагрузке, аритмию.

Одним из главных проявлений болезни Бехчета является поражение вен. У четверти пациентов возникает тромбофлебит. Хотя перенос тромбов в другие сосуды, например, в легкие (что может быть смертельным), практически не наблюдается при этом заболевании, потому что тромб прикрепляется к стенке сосуда и не имеет подвижной «хвост». Тромбозы главной, печеночной и портальной вены могут быть опасными.

Поражение артерий сопровождается расслоением и аневризмами стенок. Разрыв аневризмы может быть смертельным.

Поражение центральной нервной системы чаще встречается у мужчин. Возможно развитие неинфекционного менингита (симптомы: головная боль, скованность затылочных мышц), энцефалита (высокая температура, судороги, нарушение сознания) или поражение продолговатого мозга. У женщин могут наблюдаться головные боли из-за доброкачественной ангиопатии центральной нервной системы.

Психические расстройства могут выражаться тревогой, депрессией, проблемами с памятью и вниманием.

Основные проявления поражения желудочно-кишечного тракта — язвы на слизистой подвздошной и слепой кишке. Пациенты могут испытывать боли в животе, вздутие, запор или диарею. Жители Дальнего Востока чаще сталкиваются с поражениями ЖКТ, чем жители Средиземноморья, возможно, из-за более высокой частоты наличия антигена HLA-B51.

Поражение почек в виде гломерулонефрита возникает редко, но при развитии амилоидоза с высоким уровнем белка в моче быстро наступает почечная недостаточность.

Поражение легких встречается крайне редко, проявляясь кровохарканьем из-за разрыва аневризмы, что может быть фатальным.

Болезнь Бехчета пока не раскрыта полностью. Она не относится к типичным аутоиммунным заболеваниям, потому что пока не обнаружено конкретных антител, вызывающих аномальную иммунную реакцию. Известно, что при этом заболевании образуется много молекул и соединений, которые стимулируют и поддерживают воспаление.

В составе воспалительного инфильтрата (кластеры крови и лимфы) обнаруживаются активированные CD4 Т-лимфоциты и макрофаги (клетки, способные поглощать бактерии). С тяжестью заболевания связано избыточное выделение интерлейкинов (белков, регулирующих взаимодействие между клетками): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-12, ФНО и т.д. Характерно увеличение уровня маркеров активации эндотелия в крови, связанных с развитием системного поражения сосудов.

Морфологическая основа болезни Бехчета — васкулит. При гистологическом исследовании пораженных участков сосудов обнаруживается периваскулярное наслоение лимфоцитов и плазматических клеток, отечность и пролиферация эндотелия, разрушение эластической оболочки сосудов и дегенерация срединной оболочки.

Характеристика болезни не зависит от её стадийности. В разные периоды заболевания количество клинических признаков и их выраженность могут варьироваться. Характерна смена периодов обострения и ремиссии.

Японские критерии Болезни Бехчета, созданные в 1984 году, считаются классическими и включают крупные и мелкие критерии.

Крупные критерии:

• рецидивирующие язвы на слизистой оболочке ротовой полости, покрытые серовато-белым налетом;
• поражение кожи: узловатая эритема, подкожный тромбофлебит, воспаление волосяного фолликула, акнеподобная сыпь, гиперчувствительность кожи;
• поражение глаз: воспаление радужки, сосудистый хориоретинит, ретинальный увеит, эпизод радужно-сосудистого хориоретинита или ретинального увеита;
• язвы на половых органах.

Мелкие критерии:

• запущенный артрит без деформаций и сращений суставов;
• поражение желудочно-кишечного тракта: язвы в илеоцекальном отделе кишечника;
• воспаление придатка семенника;
• сосудистые нарушения;
• поражение центральной нервной системы.

В зависимости от сочетания крупных и мелких критериев выделяют следующие варианты заболевания:

1. Полный: присутствуют все четыре крупных критерия.
2. Неполный:
3. три крупных критерия;
4. два крупных + два мелких критерия;
5. типичное поражение глаз + один крупный или два мелких критерия.
6. Вероятный:
7. два крупных критерия;
8. один крупный + два мелких критерия.

Врачи также определяют степень активности и тяжести Болезни Бехчета.

Оценка активности производится на основе индекса активности болезни Бехчета, разработанного Международным сообществом по болезни Бехчета. Подсчёт происходит на основе проявлений заболевания за последние четыре недели до первого приёма у врача.

Степень тяжести (низкая, средняя или тяжелая) зависит от характера поражений органов и систем при болезни Бехчета. Тяжёлая степень определяется наличием поражений сосудов глаза с участием сетчатки, тромбозов и аневризм сосудов, поражения центральной нервной системы и серьезного поражения кишечника с угрозой его пробоя или уже имевшимся пробоем.

Поражение сердца может привести к возникновению инфаркта и нарушению сердечного ритма.

Возникновение рецидивирующих венозных тромбозов в нижних конечностях может вызвать застойные явления. Артериальные тромбозы приводят к острой нарушенной циркуляции крови. Особенно опасен разрыв аневризмы (сосудистых расширений), так как он может иметь летальные последствия.

Разрыв аневризмы

Язвы в кишечнике могут привести к перфорации стенки кишки и развитию перитонита. При поражении ЦНС опасным осложнением является тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки. При патологии глаз может возникнуть нарушение зрения, вплоть до полной слепоты.

Опрос пациента и анамнез

При подозрении на болезнь Бехчета врач проведет опрос пациента и узнает информацию о его национальности и наличии подобных симптомов у родственников. Важно узнать о язвенном стоматите, образованиях на коже или глазах, тромбозах сосудов и болей в суставах.

Физическое обследование

Включает в себя внешний осмотр, прослушивание сердца и легких, пальпацию живота, проверку суставов. По необходимости проводится консультация других специалистов: невролога, гинеколога, офтальмолога, хирурга.

Лабораторная диагностика

Для болезни Бехчета нет специфических лабораторных показателей. В крови могут быть умеренно повышены СОЭ, С-реактивный белок, иммуноглобулины, возможно обнаружение антигена HLA-B51. Основной метод диагностики — клинические проявления болезни.

Анализ мочи проводится для выявления нарушений функции почек, наличия белка, лейкоцитов и эритроцитов.

С 2014 года используются новые международные критерии болезни Бехчета, где каждому признаку присваивается определенное количество баллов.

• афтозный стоматит — 2 балла;
• язвы половых органов — 2 балла;
• поражение глаз — 2 балла;
• поражение кожи — 1 балл;
• неврологические проявления — 1 балл;
• сосудистые проявления — 1 балл;
• положительный тест патергии — 1 балл.

Сумма баллов более 4 позволяет подтвердить диагноз болезни Бехчета.

Инструментальная диагностика

Для диагностики заболеваний глаз необходима консультация офтальмолога с проведением офтальмоскопии.

Для выявления поражений ЖКТ используются эндоскопические методы: эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия.

Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ и ЭХО-КГ назначаются при подозрении на сердечные заболевания. Для изучения органов грудной клетки проводят рентгенографию и компьютерную томографию.

Ультразвуковая допплерография позволяет выявить тромбы в сосудах. МРТ и МРТ-ангиография полезны при поражении сосудов головного мозга.

Ультразвуковая допплерография

Дифференциальная диагностика

Иногда необходимо провести дифференциальную диагностику. Например, при уретро-окуло-синовиальном синдроме симптомы могут быть схожи с болезнью Бехчета, но есть ряд отличий.

Также, некоторые симптомы могут напоминать симптомы неспецифического язвенного колита, однако есть характерные различия.

Важно провести дифференциальную диагностику для точного установления диагноза.

Главная цель лечения болезни Бехтерева заключается в достижении ремиссии, поскольку аутоиммунные заболевания могут сопровождать человека на протяжении всей его жизни. Лечение направлено преимущественно на ликвидацию патогенеза (т.е. механизмов возникновения заболевания), однако симптоматическое лечение также может потребоваться.

Язвенные процессы на слизистых оболочках рта и гениталиях хорошо реагируют на применение колхицина в дозе до 1,5 мг ежедневно. В редких случаях может быть рекомендован азатиоприн.

При поражениях кожи обычно используются крема с кортикостероидами. Для лечения артритов могут применяться метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид.

Поражения глаз обычно лечатся при помощи кортикостероидов и определенных цитостатических иммуносуппрессоров (азатиоприн, циклоспорин А), а также интерферона-альфа.

При поражениях центральной нервной системы могут быть эффективны кортикостероиды, циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, микофенолат мофетил, метотрексат, интерферон-альфа.

Поражение толстой кишки может потребовать назначения сульфасалазина и глюкокортикостероидов, микофенолата мофетила.

При каких симптомах болезни Бехчета необходимо обращаться за скорой помощью

Обратиться за скорой помощью следует, если возник хотя бы один из перечисленных ниже симптомов:

• кровохарканье, одышка, боль, отечность и изменение цвета кожи ноги или руки (признаки тромбоза);
• обморок, нарушение зрения, слабость в конечности, резкая головная боль, потеря памяти и нарушения речи (признаки неврологических нарушений);
• острые боли в животе (которые могут указывать на тромбоз или перфорацию кишечника);
• темный стул и слабость (подозрение на кровотечение из желудочно-кишечного тракта);
• потеря зрения (тромбоз артерий сетчатки);
• острые боли в грудной клетке (указывающие на возможные тромбозы или патологии сердца и сосудов).

Госпитализация

Методы лечения в условиях стационара зависят от основного симптома заболевания.

При рецидивирующих тромбозах может потребоваться внутривенное введение глюкокортикостероидов и циклофосфамида. Для уже произошедших тромбозов обычно назначаются антикоагулянты. Применение антикоагулянтов должно осуществляться только по строгим показаниям и с особой осторожностью, поскольку они могут спровоцировать кровотечения из «мутных» аневризм.

При аневризмах сосудов возможно проведение хирургического лечения. При неуправляемых кровотечениях может проводиться чрезкожная эмболизация сосуда — введение платиновых спиралей или других эмболических материалов в аневризму, что позволяет исключить опасное сосудистое участок из общего кровотока и уменьшить риск его разрыва. Для лечения артериальных аневризм часто применяются глюкокортикостероиды и циклофосфамид.

Чрезкожная эмболизация сосуда

При тромбозах глубоких вен могут использоваться глюкокортикоидные гормоны, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А.

При язвенных поражениях и перфорации кишечника часто применяются хирургические методы.

При неврологических симптомах — гемипарезе, миелопатии или менингеальных проявлениях обычно проводится терапия кортикостероидами, цитостатиками (циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат) и биологическими препаратами нового поколения — ингибиторами ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт).

При серьезных поражениях органов также могут применяться современные биологические препараты: ингибиторы ФНО (фактора некроза опухоли) — инфликсимаб, ингибиторы ИЛ6 — тоцилизумаб, ИЛ1 — канакинумаб.

Прогноз болезни будет зависеть от степени поражения различных органов и систем организма. Если заболевание ограничивается язвами на слизистой оболочке рта и половых органов, то его течение считается легким. Неблагоприятными факторами прогноза являются мужской пол и возраст начала заболевания до 25 лет.

Плохой контроль поражения глаз может привести к утрате зрения. Неблагоприятным прогнозом также является появление сосудистых аневризм, патологий кишечника и центральной нервной системы.

Болезнь характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями, но обычно не приводит к преждевременной смерти. Опасные сосудистые и неврологические нарушения наблюдаются только у небольшого числа пациентов.

Профилактика первичного поражения не существует. Вторичная профилактика заключается в соблюдении предписаний лечащего врача и регулярных посещениях специалистов. Особое внимание следует уделять офтальмологическому осмотру при поражении глаз и неврологическому контролю при затронутости центральной нервной системы.

1. Рекомендации исследовательской работы в области ревматологии в России. Составитель Е.Л. Насонов, издательство ГЭОТАР-медиа, 2019 год. Объем — 464 страницы
2. Лекция о болезни Бехчета, прочитанная З. С. Алекберовой. Журнал «Научно-практическая ревматология» за 2013 год, выпуск 51(1), страницы 52-58
3. Руководство по ревматологии от А. Хакима, Г. Клуни и И. Хака; перевод с английского Н.И. Татаркиной; редактор О.М. Лесняк. Издательство ГЭОТАР-медиа, 2010 год. Объем — 560 страниц
4. Книга «Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход» авторов Кевина Пайла и Ли Кеннеди; перевод с английского под редакцией Н.А. Шостак. Издательство ГЭОТАР-медиа, 2011 год. Объем — 368 страниц
5. Национальное руководство по ревматологии, под редакцией Е.Л. Насонова и В.А. Насоновой. Издательство ГЭОТАР-медиа, 2008 год. Объем — 720 страниц
6. Том III книги «Ревматические заболевания», посвященный заболеваниям мягких тканей; под редакцией Дж. Х. Клиппела и др.; перевод с английского под редакцией Насонова Е.Л. и др. Издательство ГЭОТАР-медиа, 2011 год. Объем — 336 страниц
7. Книга о ревматических болезнях, под редакцией В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука. Издательство Медицина., 1997 год. Объем — 520 страниц
8. Сборник клинических лекций по ревматологии, под редакцией В.В. Бадокина. Издательство Литтерра, 2012 год. Объем — 592 страниц
9. Статья Ohno S. о терапии анти-TNF при упорной увеоретините при болезни Бехчета. Прочитано на 15-й Международной конференции по болезни Бехчета. 13-15 июля 2012 года в Йокогаме, Япония. Аннотация на странице 37
10. Статья Yazici H., Esen F. о смертности при синдроме Бехчета. Журнал Clin Exp Rheumat 2008 года; 26 (Suppl 51): 138-40
11. Статья Zouboulis Ch. об эпидемиологии заболевания Адамантиедеса — Бехчета. Иммунология болезни Бехчета. Под редакцией M. Zierhut, S. Ohno. Lisse, 2003 ссылка