Генитальный герпес - симптомы и лечение

Заразный герпес — это хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся появлением эрозивных язвенных поражений в области гениталий. Его вызывают вирусы простого герпеса (ВПГ) I и II типов, преимущественно выявляется ВПГ II типа. Симптомы включают в себя зуд, покраснение, отёк и болезненность.

Заразный герпес

Этиология

Источники возбудителя:

• семейство — Herpesviridae (от греч. herpes — ползучий);
• подсемейство — α-герпесвирусы (Alphaherpesvirinae);
• виды — вирус простого герпеса I, II (Herpes simplex virus I, II).

Вирусы герпеса I, II типов содержат ДНК и могут выживать во внешней среде в течение различного времени при разных условиях. Распространённость заражения герпесом достигает 70-90 % населения, однако клинические проявления отмечаются лишь у небольшой части инфицированных.

Генитальный герпес может быть вызван как ВПГ I, так и II типом. В настоящее время различия между типами герпеса стёрлись из-за распространения практик орального секса.

Пути передачи вируса простого герпеса I типа:

• контактно-бытовой — через общие предметы, полотенца, посуду;
• воздушно-капельный;
• через обмен секретами при поцелуях и половом контакте;
• самозаражение — например, при переносе вируса с губ на другие части тела.

ВПГ I типа может вызвать генитальный герпес через самозаражение путем передачи вируса из области рта в область гениталий.

Генитальный герпес, вызванный ВПГ II типом, передается преимущественно половым путем. Он чаще встречается у женщин, что объясняется анатомическими особенностями и более вероятной передачей вируса.

Дети могут заразиться герпесом через плаценту, во время процесса родов или контактно-бытовым путем.

Заразный герпес часто вызывает физическое страдание у пациентов, а также может привести к серьезным осложнениям и даже смерти. Эпидемиологическое значение ВПГ высоко, так как увеличивается риск заражения другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

Вирус герпеса является одной из TORCH-инфекций, опасных во время беременности и способных вызвать осложнения у плода. Также его можно перенести на ребенка после рождения, что может привести к серьезным проблемам.

Неонатальный герпес

Пациенты, узнавшие о заражении вирусом герпеса, сталкиваются с вопросами лечения, профилактики и последствий болезни. Им важно знать о путях передачи, лечении и возможных осложнениях для себя и своих партнеров.

Если вы заметите похожие признаки, не забудьте посоветоваться с врачом. Не рискуйте своим здоровьем — самолечение может быть опасным!

Симптомы первичной инфекции герпесом проявляются обычно через 3-7 дней после заражения, но зачастую болезнь может протекать бессимптомно.

Основными проявлениями классического герпеса являются:

• чувство покалывания и жжения в местах будущих высыпаний на коже, которая еще не изменилась;
• воспаление лимфатических узлов в паховой области с болезненными увеличенными узлами;
• лихорадка, озноб, головная боль, тошнота.

Затем, как правило, появляются отеки, покраснение и везикулезные высыпания в области входа (вульва, перианальная зона, шейка матки).

Через несколько дней содержимое везикул становится мутным или кровавым.

Пузырьки при герпесе

Позже везикулы лопаются, а на их месте появляются немного болезненные эрозии, покрытые корочками. Они заживают через несколько дней. Часто пациенты продолжают жаловаться на покалывание и жжение в местах, где были эрозии, даже после выздоровления, и иногда на этих участках остается постоянное пигментирование.

Повторные случаи заболевания называются рецидивами. Обычно они проходят в более «мягкой» форме, чем первая инфекция:

• не сопровождаются воспалением лимфатических узлов и общими симптомами (лихорадка, головная боль и т. д.);
• отеки и краснота тканей менее выражены;
• высыпаний и площадь поражения меньше.

Рецидивы могут быть вызваны переохлаждением, стрессом, другими инфекционными заболеваниями, такими как ОРВИ. Также повторные случаи инфекции могут быть вызваны гормональными изменениями — чаще всего рецидивы случаются перед менструацией, во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов. Ежегодные обострения и реже считаются хорошим результатом болезни. Рецидивы раз в три месяца и чаще требуют консультации специалиста по иммунологии. Для HSV II типа характерны более короткие периоды ремиссии в сравнении с HSV I типом.

Патоген вируса простого герпеса вторгается через поврежденную кожу или слизистую. Из-за его особенной «предпочтительности» к нервной ткани его компоненты перемещаются по нервным волокнам к нервным ганглиям. Типичными местами локализации генитального герпеса являются ганглии поясничного и крестцового сплетения.

Вирус также «тяготеет» к эпителиальным клеткам из-за их высокой скорости деления. После заражения вирус простого герпеса интегрируется в ДНК клетки, начинает синтезировать свои белки и размножаться. Эпителиальные клетки, зараженные вирусом, становятся объектами дистрофии и гибели.

Вирус атакует клетки

При поражении герпесом эпителиальной области начинается замедленная реакция гиперчувствительности, выражающаяся в воспалении и образовании везикул. Поэтому у лиц с аллергической предрасположенностью герпетическая инфекция часто протекает в более серьезной форме.

Поскольку вирус способен передаваться через кровь, генитальный герпес может развиваться у лиц, которые не ведут сексуальную жизнь. Также случаются ситуации контактного заражения — к примеру, человек касается сыпи на лице, а затем задевает другую часть тела, перенося туда вирусные частицы.

Период, когда вирус попадает в организм и начинает размножение, называется активной фазой. В это время человек является источником инфицирования, даже если симптомов не наблюдается.

Герпес-вирус способен обойти защиту иммунной системы. Для понимания этих механизмов рассмотрим базовые принципы функционирования иммунитета.

Иммунитет бывает клеточным и гуморальным. Клеточный иммунитет осуществляется через Т-лимфоциты. Когда в клетку попадает вирус, она разлагает его на пептиды, выставляет вирусные частицы на своей поверхности. Рецепторы Т-лимфоцитов получают специфический сигнал от клетки и уничтожают ее вместе с патогеном.

Гуморальный ответ осуществляется за счет антител, которые создают В-лимфоциты. Зараженная клетка также выставляет антигены вируса на своей мембране, антитела связываются с ними как «ключ-замок». Происходит цепь реакций, направленных на уничтожение клетки. Гуморальная защита отвечает за формирование приобретенного иммунитета и клеточной памяти. При первом контакте с вирусом образуются IgM-антитела, а через несколько недель — IgG, которые способствуют быстрому реагированию в будущем на попадание патогена в организм. Высокий уровень IgG может предотвратить внутриутробное вирусное поражение плода.

Антигены и антитела

Поскольку вирус простого герпеса разрушает клетки нервной ткани, они становятся недоступными для гуморального и клеточного иммунитета. Это связано с тем, что нервная ткань изолирована от иммунной системы, и развитие иммунного ответа в ней практически неосуществимо. Вирусные частицы могут перемещаться из клетки в клетку через межклеточные мосты, оставаясь «невидимыми» для иммунного ответа. Тем не менее, клеточный и гуморальный иммунитет к вирусу простого герпеса формируются, но даже при высоких уровнях антител вирусные частицы в организме сохраняются и могут вызывать обострение. Во время рецидива уровень антител может увеличиваться в несколько раз, но также описаны случаи, когда он не изменялся, указывая на неэффективность гуморального ответа.

В зависимости от патогена:

• инфекция, вызванная вирусом простого герпеса I типа;
• вызванная вирусом простого герпеса II типа.

По месту поражения:

• половые органы и мочеполовой тракт;
• кожные покровы вокруг ануса и прямая кишка.

Отличают приобретенную и врожденную форму герпеса. Приобретенную форму по течению подразделяют на первичную и рецидивирующую.

По наличию сыпи:

• локальная — с высыпаниями;
• общая — без высыпаний, проявляется воспалением слизистой влагалища (кольпит), цервикального канала (цервицит) и внутреннего слоя матки (эндометрит); участие генитального герпеса в развитии этих заболеваний часто не выявляется, что приводит к неправильному лечению.

Сложности, которые могут возникнуть при генитальном герпесе:

• Постоянные боли в нижнем животе. Вирус герпеса может длительное время находиться в нервных клетках поясничного и крестцового сплетений, что может проявляться как невралгические боли в области придатков, распространяясь на область прямой кишки, промежности и поясницы. При этом высыпаний часто не наблюдается, что затрудняет диагностику и лечение.
• Добавление вторичной бактериальной инфекции (гнойное воспаление).
• Поражение внутренних органов, то есть распространение процесса. Вирус герпеса может повреждать любые органы, включая головной мозг, вызывая тяжелые воспаления головного мозга и его оболочек, которые часто приводят к инвалидности и высокой смертности.
• Врожденный герпес и герпетическая инфекция у новорожденного — полиорганное поражение организма младенца, возникающее при заражении матери генитальным герпесом во время беременности или передаче инфекции во время родов (если у матери обострение инфекции). Это состояние сопровождается нарушениями зрения и слуха, поражением печени (гепатит), легких (пневмония), почек, менингитом и менингоэнцефалитом, а также задержкой развития. Часто приводит к смерти или неврологической инвалидности.

Головной мозг

Герпетическая инфекция проявляется пятнами, пузырьками и эрозиями, поэтому врач обычно устанавливает диагноз уже после первичного осмотра.

Необходимо провести клинический анализ крови, чтобы определить нормальное или сниженное количество лейкоцитов; при возможном присоединении вторичной инфекции будут выявлены нейтрофильный лейкоцитоз — повышенный уровень нейтрофилов в крови, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышен.

Методом лабораторной диагностики генитального герпеса является ПЦР. Для проведения этого исследования во время гинекологического осмотра берется материал — вагинальный секрет, цервикальная слизь, соскоб с пораженных участков или содержимое пузырьков.

При диагностике вируса ВПГ широко используется метод ИФА, который определяет наличие антител в крови. Появление IgM указывает на острую форму заболевания, хотя иногда они не обнаруживаются при обострении генитального герпеса. Присутствие IgG говорит о том, что пациент ранее перенес острую герпетическую инфекцию, а увеличение их титра в четыре и более раз свидетельствует о рецидиве заболевания.

Существуют и другие методы лабораторной диагностики (вирусологический, иммуногистохимический, микроскопический, гематологический и т. д.), но они используются редко в повседневной практике из-за их сложности, высокой стоимости, низкой специфичности и чувствительности.

При тяжелых формах болезни и появлении осложнений могут потребоваться клинический и биохимический анализы крови, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ, ЭКГ, МРТ, нейросонография, электромиография и другие методы диагностики. Они необходимы для выявления диффузных форм, поражающих внутренние органы.

Лечение инфекционных заболеваний классифицируется следующим образом:

• вирусологическое — направленное на воздействие на возбудителя;
• патогенетическое — для блокирования механизмов заболевания;
• симптоматическое — с целью уменьшения проявлений.

Цели терапии:

• снятие клинических симптомов;
• продление периода ремиссии и улучшение качества жизни пациента;
• предотвращение осложнений;
• профилактика инфицирования новорожденного и сексуального партнера.

Назначение терапии основано на жалобах пациента. Важно помнить, что полное устранение вируса из организма не является целью в настоящее время.

Препараты первого выбора для вирусологического лечения генитального герпеса — производные ацикловира, которые препятствуют копированию вирусной ДНК, не давая ему размножаться.

Фамцикловир и валацикловир — новые формы препаратов с большей биодоступностью и меньшей эффективной дозировкой. Однако тип препарата не влияет на длительность периода ремиссии . Курс лечения при редких обострениях (до 3 раз в год) составляет от 5 до 14 дней в зависимости от степени тяжести. Препараты желательно принимать с появлением первых симптомов, чтобы ослабить проявления обострения .

Мазевые формы производных ацикловира применяются для вспомогательной терапии .

Беременные с генитальным герпесом также могут принимать производные ацикловира.

Вторым вариантом лечения при аллергических реакциях или нечувствительности к ацикловиру являются синтетические производные пурина и аналоги пирофосфатов .

Патогенетическая терапия может применяться вместе с вирусологической и включать индукторы интерферона или рекомбинантный интерферон в отсутствие противопоказаний . Основное внимание следует уделять непосредственно антивирусным препаратам, а все остальное — дополнительными методами.

Симптоматическое лечение включает жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции очаги высыпаний обрабатывают растворами антисептиков. При присоединении бактерий назначаются антибиотики.

При частых рецидивах генитального герпеса может потребоваться супрессивная длительная терапия. Препараты ацикловира принимаются до 12 месяцев или дольше под контролем анализов . Эта стратегия направлена на увеличение периода ремиссии. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально и может быть прекращена досрочно при хорошем эффекте.

Показания для назначения супрессивной терапии:

• частые рецидивы (более трех — шести эпизодов в год, в зависимости от индивидуальных особенностей, планирования беременности и пр.);
• присутствие иммунодефицита;
• прием иммуносупрессантов .

Существует вакцина от вируса герпеса. Она делается в период ремиссии (без обострений) для стимуляции иммунитета .

При частых рецидивах генитального герпеса следует исключить наличие иммунодефицита и ВИЧ-инфекцию.

При некомплицированных формах прогноз для жизни благоприятный. Не существует специфических методов профилактики ВПГ — вакцина применяется только как терапия, направленная на увеличение периода ремиссии, но не предотвращает инфицирование. Вакцина для специфической профилактики находится в процессе разработки.

Для сокращения риска заражения рекомендуется избегать общей посуды и гигиенических средств с человеком, страдающим герпесом, особенно во время обострения.

Использование барьерных методов контрацепции уменьшает вероятность передачи инфекции партнёру, однако не обеспечивает полной защиты из-за кожного контакта во время полового акта. Чтобы снизить вероятность заражения, необходимо пройти тестирование перед первым сексуальным контактом.

При беременности, особенно если женщина никогда не имела приступов герпеса и нет антител, необходимо использовать презервативы во время половых контактов.

Появление симптомов ВПГ во время беременности после 34 недель является основанием для кесарева сечения, чтобы предотвратить инфицирование новорождённого. В случае частых обострений ВПГ или инфицирования в первых двух триместрах рекомендуется приём ацикловира. Для предотвращения заражения ребёнка во время родов препараты следует принимать в последние четыре недели беременности. Вторичная и третичная профилактика включает своевременное начало целенаправленной терапии.

1. Минздрав России. Рекомендации для лечения простого герпеса у взрослых. — Москва, 2016 г. — 129 страниц.
2. Научно-исследовательский институт детской инфекции ФМБА России. Протокол лечения инфекции у детей, вызванной вирусом простого герпеса, 2015 год. — 31 страница.
3. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. Болезни кожи, передающиеся половым путем. — Москва, 2016. — Стр. 664-665.
4. Центры контроля и профилактики заболеваний. Генитальный герпес — подробная информация, 2017 год. ссылка
5. McQuillan G., Kruszon-Moran D., Flagg E. W., Paulose-Ram R. Распространенность вирусов простого герпеса 1 и 2 типов у лиц в возрасте от 14 до 49 лет: США, 2015–2016 годы // Краткие данные НЦЗ, № 304. Хайаттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения, 2018 г. ссылка
6. Bradley H., Markowitz L., Gibson T., и др. Серопреваленция вирусов простого герпеса 1 и 2 типов — США, 1999–2010 годы // J Infect Dis, 2014; 209 (3): 325-333. ссылка
7. Kimberlin D. W., Balely J., Комитет по инфекционным заболеваниям, Комитет по новорожденным и плоду. Рекомендации по управлению асимптомными новорожденными, рожденными от женщин с активными высыпаниями герпеса // Педиатрия, 2013; 131 (2): e635-46. ссылка
8. Barnabas R. V., Celum C. Инфекционные кофакторы в передаче ВИЧ-инфекции. Герпес второго типа и ВИЧ-1: новые исследования и методы вмешательства // Текущие исследования ВИЧ, 2012; 10 (3): 228–237. ссылка
9. Центры контроля и профилактики заболеваний. Рекомендации по лечению половых инфекций // MMWR Morb Mortal Wkly Rep Recomm Rep, 2015; 64 (RR-3): 27-32. ссылка
10. Van Wagoner N. J., Hook E. W. Тестирование на герпес и его использование // Текущие отчеты о инфекционных заболеваниях, 2012; 14 (2): 175–184. ссылка