Аденома паращитовидной железы - симптомы и лечение

Паратиреоидная железа аденома — это доброкачественная опухоль паращитовидной железы.

Опухоль паращитовидной железы

Паращитовидные, или околощитовидные, железы — это четыре очень маленькие железки, расположенные рядом (около) или в задней части щитовидной железы, поэтому их и назвали «околощитовидными». Они вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ), который помогает регулировать уровень кальция и фосфора в крови.

Не следует путать околощитовидные железы и щитовидную железу. Хотя они и находятся близко на шее и имеют схожие названия, функции у них совершенно отличные (это как сравнивать желудок и поджелудочную железу или почки и надпочечники).

Околощитовидные железы и щитовидная железа

Аденома паращитовидной железы заставляет поражённую железу выделять больше паратгормона, чем в нормальном состоянии. Это нарушает баланс кальция и фосфора, в результате развивается гиперкальцемия и гипофосфатемия (повышение кальция и снижение фосфора в крови).

Аденомы могут появиться на одной или нескольких паращитовидных железах человека. Около 10 % аденом считаются наследственными. Радиационное воздействие на область головы и шеи, перенесённое в детстве или молодом возрасте, также увеличивает риск развития аденомы. Рак паращитовидной железы встречается очень редко — менее 1 % случаев первичного гиперпаратиреоза .

Годовой риск развития аденомы паращитовидной железы составляет около 100 000 человек в США. У женщин данное заболевание проявляется в два раза чаще, чем у мужчин, и чаще после наступления менопаузы. В России отсутствуют точные статистические данные о распространенности этого заболевания.

При обнаружении похожих признаков обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья!

На начальных стадиях пациент может не ощущать никаких симптомов. Диагностировать заболевание в этом случае можно при анализе крови, который делали для поиска другой болезни. Однако, если аденома существует уже долгое время, то из-за гиперпаратиреоза могут возникнуть серьезные патологии. Например, из-за аденомы кальций не может сохраняться в костях, из-за чего они становятся хрупкими и болезненными, что в конечном итоге приводит к переломам. Кроме того, у пациента могут появиться и другие признаки:

• острая или хроническая боль в костях и суставах;
• уменьшение роста;
• изжога;
• нарушение стула (диарея);
• боль в грудной клетке;
• ощущение нехватки воздуха.

Избыток кальция оседает в почках, что может привести к образованию камней в этих органах. Пациент при этом может испытывать:

• боли при мочеиспускании;
• боли вдоль мочеточников при изменении положения тела;
• изменение цвета мочи, возможно с появлением крови.

Признаки паращитовидной железы

В дополнение к этим симптомам могут присутствовать более общие, или неспецифические, признаки:

• депрессия;
• путаница в сознании;
• тошнота;
• рвота;
• боль в мышцах или животе.

Происхождение и механизм возникновения аденомы паращитовидной железы представляют собой сложную проблему, которая до сих пор не полностью исследована. Известно, что участвуют два гена, которые играют ключевую роль в развитии этих опухолей.

Первый из них — это ген циклина D1/PRAD1, который контролирует клеточный цикл. Повышенное выражение циклина D1 связано с патогенезом 20-40% случайных (несемейных) аденом паращитовидных желез. Экспериментально было доказано, что суперэкспрессия циклина D1 стимулирует избыточное размножение клеток паращитовидной железы.

Второй ген — супрессор опухоли MEN1. В нескольких процентах аденом паращитовидной железы были обнаружены изменения, включающие мутацию или потерю обоих копий гена MEN1. Такие потери встречаются в два раза чаще, чем аденомы, что свидетельствует о роли гена на хромосоме 11q.

Рост опухоли паращитовидной железы приводит к увеличению количества гормонопродуцирующих клеток и, как следствие, к повышению продукции паратгормона.

Воздействие других генов, которые ранее считались потенциальной причиной развития аденомы паращитовидной железы, не подтвердилось. Эти гены включают в себя кальциево-чувствительный рецепторный белок (CaR), рецептор витамина D (VDR) и ген RET.

Классификация опухолей паращитовидных желез Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (WHO classification of tumours of the parathyroid glands) :

• Паратиреоидная аденома — код 8140/0.
• Паратиреоидная карцинома — код 8140/3.
• Вторичные, мезенхимальные и другие опухоли.

Морфологические коды из Международной классификации болезней для онкологии (ICD-O, 898A). Кодировка подтипов:

• /0 — для доброкачественных опухолей;
• /1 — для пограничных опухолей или опухолей с неопределённым поведением;
• /2 — для карциномы in situ (нулевой стадии) и злокачественной интраэпителиальной неоплазии;
• /3 — для злокачественных опухолей.

Стадии развития заболевания определяются только для карциномы паращитовидной железы :

Т — первичная опухоль:

• Тх — первичная опухоль не может быть оценена;
• T0 — признаков первичной опухоли не обнаружено;
• Tis — атипичное новообразование паращитовидной железы (новообразование неопределённого злокачественного потенциала);
• T1 — локализуется в паращитовидной железе;
• T2 — инвазия в щитовидную железу;
• T3 — инвазия в возвратный гортанный нерв, пищевод, трахею, скелетную мышцу, вилочковую железу, прилегающий лимфатический сосуд или лимфоузел;
• Т4 — инвазия в крупные кровеносные сосуды или позвоночник.

N — метастазы в регионарных лимфатических узлах:

• Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
• N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах не обнаружено;
• N1a — метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные) и лимфатических узлах средостения;
• N1b — метастазы в односторонней, двусторонней или контралатеральной области шеи (уровни I, II, III, IV или V).

Уровни лимфатических узлов шеи

М — отдалённые метастазы:

• М0 — нет отдалённых метастазов;
• M1 — есть отдалённые метастазы.

Осложнения в большинстве случаев связаны не с опухолью самой по себе, так как самая крупная аденома редко достигает размеров более 3 см, а с запоздалой диагностикой и, как результат, длительным наличием гиперпаратиреоза. При избытке паратгормона усиливается вывод кальция из костной ткани. В костях его остается недостаточно, а в крови становится излишне много.

Общие осложнения включают в себя:

• Остеопороз. Из-за потери кальция кости становятся слабыми, хрупкими и легко ломаются. Характерным признаком являются патологические переломы, когда даже незначительные повреждения, которые у здоровых людей вызвали бы лишь ушиб, у пациентов с аденомой околощитовидной железы приводят к перелому.

Остеопороз



• Камни в почках. Избыточное количество кальция в крови может привести к его переизбытку в моче, что может привести к образованию мелких твердых отложений кальция и других веществ в почках. Проходя через мочевыводящие пути, камень в почке обычно вызывает сильную боль.
• Сердечно-сосудистые заболевания. Хотя точная причина и следствие не ясны, известно, что высокий уровень кальция вызывает повышенное кровяное давление (гипертонию) и некоторые другие формы сердечных заболеваний.
• Гипопаратиреоз новорожденных – это крайне низкий уровень кальция у новорожденных. Он может быть вызван тяжелым гиперпаратиреозом у женщины во время беременности. Повышенное содержание кальция в крови матери подавляет секрецию гормона околощитовидной железы у плода. После родов гормон паращитовидной железы младенца оказывается подавленным, при этом поступление материнского кальция прекращается, что вызывает гипокальциемию. Это скороположное состояние, которое требует срочных мер по нормализации уровня кальция у новорожденного. При стабилизации состояния ребенка в дальнейшем гипопаратиреоз не проявляется.

При высоком содержании кальция и паратгормона в крови у пациента, в 95% случаев это может свидетельствовать о наличии аденомы околощитовидной железы. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Однако перед удалением аденомы, ее необходимо обнаружить. Из-за малых размеров паращитовидных желез, это достаточно сложная задача. Ранее, когда не существовало методов для предоперационной визуализации опухолей, основным способом поиска паращитовидных желез была интраоперационная ревизия. Хирург «на ощупь» старался найти аденому в областях позади щитовидной железы. Иногда этот метод не приводил к обнаружению аденомы. Хотя сейчас этот метод все еще используется, как дополнение к другим методам.

1. Ультразвуковое исследование

При УЗИ область исследования ограничена шейной артерией сверху, грудинным вырезом снизу и сонной артерией/внутренней ярмовой веной сбоку. Обычно ультразвуком нельзя визуализировать паращитовидные железы нормального размера. Аденомы представляют собой овальные анэхогенные (черные) или гипоэхогенные (темно-серые) образования, расположенные за щитовидной железой. Обычно можно увидеть светлую линию, отделяющую щитовидную железу от увеличенной паращитовидной железы. Более крупные аденомы чаще имеют кистозные изменения.

Аденома околощитовидной железы на УЗИ

2. Компьютерная томография

Иногда с помощью УЗИ нельзя точно определить расположение аденомы паращитовидной железы из-за атипичного и скрытого расположения. В таких случаях применяется компьютерная томография (КТ), включая мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).

Аденомы паращитовидной железы обычно являются хорошо кровоснабжаемыми структурами с изменяющимся контрастом и ранним вымыванием. Считается, что гиперваскулярная опухоль в мягких тканях рядом с предполагаемым местоположением паращитовидных желез является аденомой паращитовидной железы. Эктопические железы обычно можно обнаружить в области грудной клетки.

У МСКТ чувствительность и специфичность превышают 90%, что делает их более эффективными, чем УЗИ и МРТ, особенно в плане точного определения местоположения для минимально инвазивной операции.

3. Ядерная визуализация

Использование ядерной медицины для паращитовидных желез началось в конце 1970-х годов с введением таллия-201 (201Тl) в качестве визуализирующего агента. Впоследствии была описана методика, сочетающая 201Tl и 99mTc-пертехнетат (таллий-пертехнетат), которая стала широко применяемым методом радионуклидной визуализации паращитовидных желез. Щитовидная железа и аномальные ткани паращитовидной железы накапливают как 201Tl, так и 99mTc-пертехнетат. Аденомы, карциномы и гиперпластические паращитовидные железы накапливают 201Tl, но не 99mTc-пертехнетат.

Другой радиопрепарат, технеций 99mTc сестамивиби, абсорбируется как щитовидной железой, так и аномальной паращитовидной тканью. Метод двойного фазового контрастирования основан на дифференциальном вымывании 99mTc сестамивиби из ткани щитовидной железы по сравнению с аномальной паратиражной тканью. Вымывание из аномальных тканей значительно медленнее, что делает их более видимыми при данном методе. Для лучшей визуализации метод может быть дополнен однофотонной эмиссионной компьютерной томографией.

Решение о применении методов диагностики в руках хирурга. В некоторых случаях достаточно только ультразвукового исследования, но в сложных ситуациях обычно применяют все доступные методы.

Один из основных способов лечения аденомы паращитовидной железы — это хирургическое вмешательство, которое позволяет избавить пациента от этого заболевания. Однако не всегда возможно провести операцию, особенно когда пациенты находятся в тяжелом состоянии и истощены, их организм не всегда способен вынести оперативное вмешательство. В таких случаях можно прибегнуть к применению медикаментозных средств, которые временно снижают уровень паратиреоидного гормона в крови. Одним из таких препаратов является цинакальцет. Однако стоит помнить, что эти лекарства не излечивают аденому, они лишь стабилизируют состояние больного. В любом случае показано последующее оперативное лечение.

Хирургическое вмешательство остается наиболее распространенным методом лечения аденомы паращитовидной железы, даже в случае отсутствия у пациентов каких-либо симптомов. Паратиреоидэктомия (удаление аденомы паращитовидной железы) помогает пациентам почувствовать себя лучше и значительно улучшить их качество жизни. Однако всё более важно, что данная операция способна предотвратить остеопороз и появление камней в почках.

Операция проводится под общим наркозом. Хирург делает небольшой разрез в передней части шеи, обычно осматривая все четыре околощитовидные железы, так как их обнаружение обеспечивает наивысший процент излечения в долгосрочной перспективе.

При обнаружении аномальности у одной или двух паращитовидных желез, их удаляют, в то время как оставшиеся нормальные железы способны поддерживать нормальный уровень кальция. Если все четыре паращитовидные железы аномальны, то необходимо оставить лишь половину от одной железы, удаляя остальные три с половиной. Необходимо сохранить часть околощитовидных тканей для поддержания нормального уровня кальция. Если все пораженные железы будут удалены, уровень паратиреоидного гормона в крови упадет более чем на 50%.

Удаленные паращитовидные железы отправляются на гистологическое исследование, где специалист проводит исследование, чтобы убедиться, что это была действительно аденома паращитовидной железы.

Удаленная аденома паращитовидной железы

Любая хирургическая операция несет определенные риски, и данная операция не исключение. Некоторые пациенты могут столкнуться с кратковременным или постоянным снижением уровня кальция в крови после операции паращитовидной железы. Недостаток кальция может проявляться в виде онемения, мышечных судорог, покалывания в пальцах и вокруг рта. Также могут возникнуть гематомы, изменение голоса, кровотечения, инфицирование раны.

Многих пациентов интересует возможность удалить аденому паращитовидной железы без разреза на шее. Опытный хирург при наличии соответствующего эндоскопического оборудования в клинике способен выполнить операцию через небольшой разрез длиной 2-4 см. Помимо этого, возможно также проведение небольших проколов в подмышечной области, в области ореолы или с внутренней стороны нижней губы, через которые можно удалить аденому. При таком методе операции шейный разрез не требуется, а, следовательно, и рубец после операции отсутствует. После такой операции пациент обычно может быть выписан на следующий день.

На следующий день после эндоскопической операции

При своевременном выявлении аденомы паращитовидной железы прогноз всегда благоприятный. Поэтому в случае появления вышеуказанных признаков необходимо незамедлительно сдать анализ крови на уровень общего кальция и паратгормона. Если оба показателя повышены, следует немедленно обратиться к врачу.

Если же начальный этап заболевания был упущен, и возникли такие страшные осложнения, как остеопороз и мочекаменная болезнь, то после удаления аденомы минимум шесть месяцев понадобится для восстановления организма.

Заболевание обусловлено наследственными факторами, поэтому специфической профилактики не существует. Если у близких родственников было диагностировано это заболевание, рекомендуется не реже, чем раз в два года, контролировать уровень кальция и паратгормона в крови.

1. Adler J.T., Sippel R.S., Chen H. New trends in parathyroid surgery // Curr Probl Surg. — 2010; 47(12): 958-1017.
2. Primary Hyperparathyroidism // National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. — 2019.
3. Arnold A., Shattuck T.M., Mallya S.M., Krebs L.J., Costa J., Gallagher J., Wild Y., Saucier K. Molecular pathogenesis of primary hyperparathyroidism // J Bone Miner Res. — 2002; 17 Suppl 2: N30-6.ссылка
4. Bychkov A. Parathyroid gland Neoplasms // World Health Organization (WHO) classification. — 2017.
5. Mahul B. Amin AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition. — 2017.
6. Allerheiligen D.A., Schoeber J., Houston R.E., Mohl V.K., Wildman K.M. Hyperparathyroidism // Am Fam Physician. — 1998; 57(8): 1795-1802.ссылка
7. Leupe P.K., Delaere P.R., Vander Poorten V.L., Debruyne F. Pre-operative imaging in primary hyperparathyroidism with ultrasonography and sestamibi scintigraphy // B-ENT. — 2011; 7(3): 173-80. ссылка
8. Beland M.D., Mayo-Smith W.W., Grand D.J., Machan J.T., Monchik J.M. Dynamic MDCT for localization of occult parathyroid adenomas in 26 patients with primary hyperparathyroidism // AJR Am J Roentgenol. — 2011; 196(1): 61-5. ссылка
9. Young A.E., Gaunt J.I., Croft D.N., Collins R.E., Wells C.P., Coakley A.J. Location of parathyroid adenomas by thallium-201 and technetium-99m subtraction scanning // Br Med J (Clin Res Ed). — 1983; 286(6375): 1384-6. ссылка
10. Wieneke J.A., Smith A. Parathyroid adenoma // Head Neck Pathol. — 2008; 2(4): 305–308.
11. . Bilezikian J.P., Khan A.A., Potts J.T. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop // J Clin Endocr Metab. — 2009; 94(2): 335-339. ссылка
12. Ságová I., Stančík M., Kentoš P., Pavai D., Kantárová D., Vaňuga A., Vaňuga P. Parathyroid cancer // Vnitr Lek. — 2017; 63(2): 139-144.ссылка