Аденома щитовидной железы - симптомы и лечение

Аденома щитовидной железы — это доброкачественная опухоль, которая часто не проявляет себя и находится в щитовидной железе. Эта опухоль представляет собой узел в капсуле из железистых клеток. Узлы в щитовидной железе встречаются почти у половины населения.

Согласно ВОЗ, самой распространенной формой аденомы щитовидной железы является фолликулярная форма. Другие типы опухолей щитовидной железы могут быть злокачественными. Исследования показывают, что у 4-7% пациентов с узлами в щитовидной железе в дальнейшем может быть диагностирован рак щитовидной железы.

Аденома щитовидной железы

У большинства пациентов с фолликулярной аденомой не наблюдаются нарушения функции щитовидной железы. Примерно 1% случаев фолликулярной аденомы являются «токсическими аденомами», вызывающими гипертиреоз. Гипертиреоз обычно не начинается, пока размеры фолликулярной аденомы не превысят 3 см.

Причины возникновения аденомы щитовидной железы пока не полностью изучены. Основные предположения включают генетическую предрасположенность, избыточное выделение гормонов щитовидной железы и генетические мутации. Некоторые случаи аденомы можно связать с длительным дефицитом йода.

Важно различать фолликулярную аденому щитовидной железы при диагностике от фолликулярной карциномы — одного из видов рака щитовидной железы. Фолликулярная карцинома составляет 10% всех случаев злокачественных опухолей щитовидной железы в регионах с достаточным уровнем йода в питании и 25-40% случаев в областях с дефицитом йода.

При выявлении аналогичных признаков стоит обратиться к медицинскому специалисту. Не предпринимайте самостоятельное лечение — это может быть опасно для вашего организма!

Большинство опухолей щитовидной железы протекают бессимптомно.

Признаки аденомы щитовидной железы больших размеров

При быстром росте опухоли может появиться отёк на шее, что вызывает нарушения дыхания, одышку, трудности при глотании и неприятные ощущения.

Признаки токсической аденомы щитовидной железы

Некоторые узлы начинают перепроизводить тироксин — основной гормон щитовидной железы. В этом случае возникает токсическая фолликулярная аденома (среди её признаков — частый пульс).

На поздних этапах развития токсической фолликулярной аденомы появляются:

• снижение работоспособности;
• быстрая утомляемость;
• приливы и ознобы;
• снижение веса без использования диеты и специфических упражнений (редко);
• усиленное потоотделение ладоней .

Со стороны кровеносных сосудов и сердца — тахикардия, которая слабо поддается антиаритмическому лечению, а также головная боль. 

Из области нервной системы — сонливость, бессонница, апатия, депрессия.

У пациентов с фолликулярной аденомой образуется узел в щитовидной железе, который можно обнаружить при осмотре или при помощи визуализирующих методов диагностики (УЗИ, МРТ, МСКТ). У большинства пациентов с аденомой узел недоступен для пальпации, и для его выявления требуется дополнительное обследование.

Признаки со стороны зрительных органов для аденомы щитовидной железы неприменимы.

Фолликулярная аденома

Функционирующие (токсические) фолликулярные аденомы происходят от моноклонального увеличения фолликулярных клеток щитовидной железы с высокой частотой активирующих мутаций в рецепторе ТТГ и иногда в G-алфа-белке, что приводит к избыточному выделению гормонов щитовидной железы без учета уровня ТТГ .

Для понимания различий в патогенезе доброкачественных опухолей щитовидной железы и рака необходимо учитывать, что основным толчком для развития опухоли является мутация в конкретных генах. Примерно 80% фолликулярных раков имеют мутации в гене RAS . Кроме того, обнаружено, что четыре микроРНК (miR-192, miR-197, miR-328 и miR-346) проявляют значительно более высокую экспрессию в фолликулярном раке по сравнению с фолликулярными аденомами .

Считается, что недостаток йода и эндемический зоб увеличивают вероятность развития фолликулярных опухолей. При добавлении йодида в рацион происходит снижение заболеваемости фолликулярным раком и аденомой щитовидной железы .

Для оценки степени опасности узла перед операцией сегодня используется цитологическая система Bethesda хирургами-эндокринологами. Согласно клиническим рекомендациям, врачам следует применять 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации:

I категория — пункция с недостаточным материалом или только с кистозным и коллоидным компонентом, в некоторых случаях требуется повторная пункция узла.

II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего нет необходимости удалять такой узел.

III категория — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется провести повторную пункцию через 2-3 месяца.

IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на нее. Рекомендуется удалить такой узел.

V и VI категория — подозрение на злокачественную или злокачественную опухоль (папиллярный рак, медуллярный рак, метастатическая карциному или лимфома). При таком заключении операция необходима.

Классификация опухолей по цитологической системе Bethesda

Формы патологии

После операции окончательно устанавливается тип фолликулярной неоплазии согласно следующей классификации: гистологическая классификация фолликулярных неоплазий (ВОЗ, 2017)

Доброкачественные опухоли

• фолликулярная аденома; 
• гиалинизирующая трабекулярная опухоль;
• фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
• высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
• неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа.

Выделяют гистологические подтипы фолликулярной аденомы: папиллярную, онкоцитарную, атипичную, оксифильную. Эти опухоли доброкачественные, поэтому важно знать точный подтип.

Токсическая фолликулярная аденома развивается при избыточном производстве тироксина — гормона щитовидной железы.

Злокачественные опухоли

• фолликулярная карцинома, минимально инвазивная;
• фолликулярная карцинома, инкапсулированная с сосудистой инвазией;
• фолликулярная карцинома, широкоинвазивная.

В большинстве случаев аденомы щитовидной железы не представляют опасности для жизни и здоровья пациента, если специалисты убедились в их доброкачественном характере. Раковые клетки из аденомы не могут образоваться. Так как любая опухоль развивается из одной клетки, вероятность ее злокачественного превращения практически исключена.

Однако большие фолликулярные аденомы (более 4 см) могут оказывать давление на органы шеи, включая трахею, пищевод и сосуды.

Узел щитовидной железы может сдавливать гортань

Если фолликулярная аденома вызывает избыточную продукцию гормонов щитовидной железы и не получает своевременного лечения, могут возникнуть проблемы с сердечно-сосудистой системой: инсульт, инфаркт, артериальная гипертензия.

Самое серьезное осложнение гормонально активной фолликулярной аденомы — тиреотоксический криз. Его могут вызвать инфекционные заболевания, стресс или интенсивные физические нагрузки. Криз проявляется острой усугубленностью всех симптомов гипертиреоза: высокой температурой, значительным учащением сердечных сокращений, признаками сердечной недостаточности и даже привести к коме и смерти. Однако если обратиться к врачу при первых признаках тиреотоксического криза, состояние пациента улучшается в течение нескольких дней.

Какие специалисты помогут в случае аденомы щитовидной железы

При подозрении на аденому щитовидной железы стоит обратиться к врачу-эндокринологу. В процессе осмотра у специалиста в области эндокринологии узлы большого размера можно увидеть невооруженным глазом. Для уточнения диагноза врач предпишет анализы и направит на УЗИ.

Какие обследования нужно пройти

Обязательно обследовать щитовидную железу.

Какие анализы необходимо сдать

При первом выявлении фолликулярной аденомы щитовидной железы достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (свТ4). Если результаты в норме, то контроль в дальнейшем не требуется. В случае лечения назначается индивидуальный контроль гормонов.

Как проводится инструментальная диагностика

УЗИ является основным методом выявления аденомы щитовидной железы. С помощью УЗИ можно отслеживать изменения в аденоме со временем (есть ли увеличение). Тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ проводят для диагностики аденомы с возможным последующим молекулярно-генетическим анализом в случае необходимости.

КТ или МРТ редко применяются, например, при подозрении на расположение аденомы в грудной клетке.

Сцинтиграфия щитовидной железы назначается только при обнаружении гипертиреоза (повышенные уровни Т4 и Т3 и пониженный ТТГ).

При обнаружении узлов в щитовидной железе необходимо исключить рак. Для этого проводят пункцию (биопсию) щитовидной железы. Игла под контролем УЗИ вводится в узел для получения клеток. Полученный материал отправляется на цитологическое исследование для определения характера узла.

Осмотрщик:

Исследование биопсии щитовидной железы

Иногда после биопсии ставится диагноз «неопределенный» — цитолог не может определить, являются ли клетки доброкачественными или злокачественными. В этом случае пациент получает заключение «Цитологическая картина фолликулярной опухоли или фолликулярной неоплазии«, относящееся к 4 классу по классификации Bethesda. Пациенты с такими неопределенными фолликулярными опухолями имеют риск обнаружения злокачественного процесса около 15-30%, поэтому рекомендуется проведение операции.

Послеоперационное гистологическое исследование показывает, что около 70-80% узлов щитовидной железы доброкачественные, а сама операция является диагностической. Осложнения после операции и гипотиреоз, требующий постоянной гормональной терапии, значительно ухудшают качество жизни пациента.

Молекулярно-генетические панели

Для улучшения предоперационной диагностики узлов щитовидной железы в последние годы были разработаны различные молекулярно-генетические панели (Afirma-GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX/ThyraMIR). Исследования показывают, что при отрицательном результате этих тестов вероятность рака щитовидной железы составляет менее 4%, что позволяет пациентам избежать операции в определенных случаях.

В России доступен уникальный молекулярный классификатор, основанный на анализе экспрессии микроРНК, мРНК и мутаций в гене BRAF. Этот тест показал высокую эффективность и не требует повторной пункции, так как использует материал из цитологических препаратов. Чувствительность и специфичность этого теста составляет более 90%.

Фолликулярная аденома щитовидной железы – это доброкачественная опухоль. Если она не вырабатывает излишнее количество тироксина и не оказывает давления на органы шеи, то ее не обязательно удалять и можно оставить под наблюдением. Пациент должен наблюдаться на протяжении всей жизни — невозможно предположить, будет ли фолликулярная аденома увеличиваться со временем и станет ли активной с гормональной точки зрения. Тем не менее, наблюдение является более безопасным, чем оперативное вмешательство, после которого часто требуется постоянный прием гормональных препаратов. Основная проблема заключается в том, что нельзя однозначно сказать, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной лишь на основании цитологического исследования. Ранее удаление пораженной части щитовидной железы было конечной формой лечения для пациентов с доброкачественной фолликулярной аденомой. Однако использование молекулярно-генетических панелей в предоперационной диагностике может значительно изменить эту тактику. В США и Европе генетическое типирование уже широко используется, но в нашей стране эта методика только начинает развиваться.

Фармакологическое лечение

Пациенты с одним функционирующим токсичным узлом, который чаще всего представляет собой фолликулярную аденому, могут быть лечиться йодом-131 или односторонней лобэктомией щитовидной железы. При тироксиноме щитовидной железы (болезнь Пламера) необходимо принимать тиреостатические препараты. Они назначаются перед операцией.

Подготовка к операции при тироксиноме аденоме

Если аденома является гормонально активной (тироксинома, болезнь Пламера), то перед операцией необходимо снизить уровень гормонов щитовидной железы. Если гормоны в норме, то подготовка ничем не отличается от обычной подготовки к операции.

Хирургическое лечение аденомы щитовидной железы

Удаление аденомы щитовидной железы показано в следующих случаях:

• аденома щитовидной железы тироксинома (болезнь Пламера);
• давление на органов шеи;
• есть высокие подозрения на рак щитовидной железы по пункции или молекулярно-генетическому исследованию, например ThyroidINFO.

Операция может быть проведена:

• стандартным «открытым» методом;
• малоинвазивным доступом — MIVAT, когда аденому удаляют через небольшой разрез на шее;
• эндоскопическим способом — ABBA, при котором аденому удаляют через небольшой разрез в подмышечной области, после операции на шее нет рубцов.

Реабилитация после операции

После «открытой» операции пациент находится в стационаре 5-7 дней, средний период нетрудоспособности составляет до 30 дней. При малоинвазивных и эндоскопических операциях — один день в стационаре и пять дней на больничном.

Альтернативные методы в случае невозможности хирургического лечения. Лечение народными средствами

Операция является основным методом лечения аденомы щитовидной железы. Также назначается йод-131 для лечения аденомы. Применение народных средств может негативно повлиять на здоровье пациентов из-за отказа от своевременного и эффективного лечения.

При установленной доброкачественности аденомы щитовидной железы прогноз благоприятный — пациенту нужно просто проходить регулярное наблюдение и контролировать рост опухоли. Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы во многом зависит от своевременности проведения операции. Поэтому если вы обнаружили даже небольшой узел в щитовидной железе, скорее обратитесь к врачу для исключения этого диагноза.

Для профилактики развития фолликулярной аденомы щитовидной железы необходимо следить за нормальным уровнем тиреоидных гормонов. Для этого достаточно раз в год контролировать уровень ТТГ в крови.

Рекомендации по образу жизни для пациентов с аденомой щитовидной железы

Если вы живете в области с недостатком йода, прием препаратов йода не помешает. Также важно соблюдать несколько простых правил: укреплять иммунитет, защищать организм от различных патологий, влияющих на работу иммунной системы, заботиться о своем здоровье, выбирать правильное питание и вести здоровый образ жизни, стараясь избегать стрессов, обеспечивая полноценный отдых и сон.

1. Исследование Никифоровой М.Н., Линч Р.А., Биддингера П.В. и др. показало, что мутации точки Ras и перегруппировка pax8-ppar gamma в раке щитовидной железы свидетельствуют о различии молекулярных путей в фолликулярном раке щитовидной железы // J Clin Endocrinol Metab. — 2003; 88: 2318–2326.
2. В работе Вебера Ф., Терези Р.Е., Брельша К.Е. и др. указано, что ограниченный набор человеческих микроРНК раздражен в фолликулярном раке щитовидной железы // J Clin Endocrinol Metab. — 2006; 91 :3584–359
3. Два соматических мутации рецептора ТТГ у пациента с токсичным метастатическим фолликулярным раком щитовидной железы и нефункциональными легочными метастазами были обнаружены в работе Фюрера Д., Таннафпела А., Сабри О. и др. // Endocr Relat Cancer. — 2003; 10: 591–600
4. Растад Ж.К.Ф. Хирургическое лечение болезни Грейвса: перспективная подготовка и объем операции. // Проблемы общей хирургии. — 1997; 14: 132–154
5. Увеличение фолликулярных аспираций из щитовидной железы, операций и диагнозов рака щитовидной железы в Соединенных Штатах. // Хирургия. — 2013; 154(6): 1420-6.
6. Влияние результатов теста бенельного гена выражения на решение эндокринолога и пациента о проведении операции у пациентов с узлами щитовидной железы с индетерминированной цитопатологией фолликулярной аспирации. // Щитовидная железа. — 2012; 22(10): 996-1001.
7. Сергей Е. Титов, Михаил К. Иванов, Елена В. Карпинская, Елена В. Цивликова, Сергей П. Шевченко, Юлия А. Веряскина, Лариса Г. Ахмерова, Татьяна Л. Полоз, Олеся А. Климова, Людмила Ф. Гуляева, Игорь Ф. Жимулев, Николай Н. Колесников. Профилирование микроРНК, обнаружение мутации BRAF V600Е и транслокации RET-PTC1 у пациентов из Новосибирской области (Россия) с различными типами опухолей щитовидной железы // BMC Cancer. — Декабрь 2016, 16:201.
8. Кибас ЕС, Али СЗ. Система Бетесда для отчетности по цитопатологии щитовидной железы. // Щитовидная железа. — 2009 Ноя; 19(11): 1159-65.
9. Шаха А. Последствия прогностических факторов и рисковых групп в лечении дифференцированного рака щитовидной железы. // Ларингоскоп. — 2004; 114: 393–402
10. Китамура Й., Шимизу К., Нагахама М. и др. Непосредственные причины смерти при раке щитовидной железы: клинико-патологический анализ 161 смертельного случая. // J Clin Endocrinol Metab. — 1999; 84: 4043–4049
11. И.И. Дедов. Йоддефицитные заболевания в России. М.:2002
12. Эззат С, Сарти Д.А., Кейн Д.Р., Браунштейн Г.Д. Икцидентальные опухоли щитовидной железы. Распространенность по пальпации и ультразвуку. // Архив внутренней медицины. — 1994; 154 (16): 1838-40.ссылка
13. Верк И.И. мл., Вернон Б.М., Гонзалес Дж.Дж., Унгаро П.К., Маккой Р.Ц. Рак в узлах щитовидной железы. Опрос общественной больницы. // Архив внутренней медицины. — 1984; 144(3): 474-6.ссылка
14. Ллойд Р.В., Осамура Р.У., Клоппель Г., Росаи Дж. Классификация опухолей эндокринных желез. — 2017
15. Понкина О.Н. Классификация опухолей щитовидной железы. Акцент на прогноз (ВОЗ, 2017) // Инновационная медицина Кубани. — 2017; 8(4) :53-59