Альгодисменорея - симптомы и лечение

Альгодисменорея (дисменорея) – это болезненные ощущения в области малого таза во время месячных.

Во время месячных у женщины не должно быть сильных болей. Месячное кровотечение может сопровождаться слабой, легко переносимой тупой болью и/или ощущением дискомфорта, тяжестью внизу живота. Если боли сильные, приводят к снижению работоспособности и требуют применения обезболивающих препаратов, то это уже патологическое состояние, называемое альгодисменореей или дисменореей.

Боли в области малого таз

Дисменорея занимает первое место среди гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста. Частота этой проблемы варьирует от 43 до 90% в зависимости от возраста. Показатели распространенности часто недооценены из-за того, что женщины воспринимают боли во время месячных как норму.

Сегодня дисменорею делят на первичную и вторичную, в зависимости от причины. К первичным причинам альгодисменореи относятся:

• гиперпростагландинемия (выделение гормоноподобных веществ — простагландинов, участвующих в сокращениях матки);
• гиперэстрогенемия (повышение уровня эстрогена);
• недостаточность лютеиновой фазы (период цикла от овуляции до месячного кровотечения);
• нейропсихогенные факторы;
• лабильность нервной системы с понижением чувствительности;
• дефицит магния;
• синдром системной дисплазии соединительной ткани (отклонение соединительной ткани, характеризующееся дефектами главного вещества и коллагеновых волокон).

Важными факторами риска развития первичной дисменореи считаются:

• раннее начало месячных (до 11 лет);
• длительный цикл месячных (более 45 дней у подростков и более 38 дней у женщин репродуктивного возраста);
• наследственность;
• курение.

Первичная дисменорея чаще возникает через 1,5-2 года после первых месячных, что совпадает со временем установления овуляторных циклов.

Вторичную альгодисменорею можно рассматривать как симптом при следующих патологических состояниях:

• эндометриоз (рост внутренней слизистой оболочки матки за ее пределы);
• дефекты развития половых органов: двуклубная или седловидная матка, внутриматочная перегородка, удвоение полового аппарата и т. д.;

Дефекты развития матки

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• спаечный процесс в малом тазу;
• опухоли половых органов (например, подслизистая миома матки);
• внутриматочная контрацепция;
• варикозное расширение вен малого таза;
• синдром Аллена-Мастерса (заболевание, вызванное разрывом маточных связок, сопровождается венозным затором и варикозом).

Вторичная дисменорея чаще встречается у женщин старше 30 лет.

Важную роль в развитии дисменореи играют психологические факторы, связанные с чувствительностью к боли. Интенсивность болевых ощущений зависит от многих факторов: типа вегетативной нервной системы, психологического настроя, эмоционального фона, обстоятельств.

К факторам риска относятся также: недостаток массы тела, неправильное питание, тяжелый физический труд, профессиональный спорт, переохлаждение, инфекции, травмы, хронический стресс, операции на половых органах. Существует наследственная предрасположенность к дисменорее.

При обнаружении схожих признаков следует проконсультироваться с медиком. Не принимайте лечение на свой страх и риск — это опасно для вашего организма!

Чаще всего боль имеет спазмодический характер, может быть тупой и/или раскалывающий, распространяться на внутреннюю сторону бедра, прямую кишку и спину.

Боли возникают в самом начале менструации (иногда за два дня до её начала) и продолжаются не более 48 часов или прекращаются в течение ближайших часов. Однако характер пельвической боли при дисменорее, её сила и длительность могут быть разнообразными. Со временем возможно усиление болей, увеличение их продолжительности, снижение или отсутствие реакции на препараты различных фармакологических групп, принимаемые регулярно.

Помимо болевых ощущений при альгодисменорее могут проявиться и другие симптомы: общее недомогание, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, сухость во рту, вздутие живота, ощущение «ватных» ног, потеря сознания и другие эмоционально-вегетативные нарушения. Дисменорея нарушает сон, а нарастающая усталость способна усилить негативное влияние боли на активность в дневное время. Таким образом, дисменорею характеризуют как симптомокомплекс, включающий, помимо болей в области таза, широкий спектр нейро-вегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных расстройств в организме в период менструации.

Симптомы альгодисменореи

По типу нарушений нейро-вегетативного состояния при дисменорее выделяют два варианта.

Первый — преобладание симпатического вегетативного тонуса. При данном варианте болезненные менструации сопровождаются сильной головной болью в стиле мигрени, тошнотой, повышением температуры тела с ознобом или внутренним дрожанием, ощущением жара, потоотделением и появлением красных пятен на шее в виде сосудистого кольца. Возможны боли в области сердца и учащенное сердцебиение, общее недомогание, головокружение, кишечные колики или запор, учащенное мочеиспускание. Иногда отмечается бледность кожи и акроцианоз (синюшный оттенок кожных покровов), расширение зрачков, часто нарушение сна, до бессонницы, изменение настроения (внутреннее напряжение и тревога, неуверенность, навязчивые страхи, депрессия).

Второй вариант — преобладание парасимпатического вегетативного тонуса: в добавлении к тазовой боли появляются тошнота, увеличение слюноотделения, снижение пульса, бледность кожи и приступы удушья. Возможны судороги и потеря сознания, особенно в душных помещениях. Часто отмечается заметное увеличение веса накануне менструации, отёки лица и конечностей, появление зуда на коже, вздутие живота и понос, дремота, сужение зрачков, понижение температуры тела и низкое артериальное давление.

Дисменорея часто сочетается с заболеваниями других органов и систем, такими как:

• нейроциркуляторная дистония (заболевание, проявляющееся сердечно-сосудистыми, дыхательными расстройствами, плохой переносимостью стрессов и физических нагрузок);
• пролапс митрального клапана (выпадение одной или обеих створок митрального клапана сердца);
• дискинезия желчевыводящих путей (нарушение подвижности желчного пузыря);
• миопия;
• сколиоз;
• плоскостопие .

Болевой синдром при дисменорее возникает из-за раздражения нервных окончаний вследствие уменьшения кровоснабжения из-за сокращительной активности матки и спазма сосудов.

Причины первичной альгодисменореи до конца не изучены, и существует несколько гипотез. Однако, одной из широко признанных является связь дисменореи с простагландинами, образующимися из фосфолипидов мембран отмирающих клеток эндометрия. Простагландины — это группа биологически активных липидов, которые способствуют сокращению матки и усиливают болевые ощущения, а также стимулируют менструальное кровотечение за счет разрушения тромбоцитов и расширения сосудов. Повышенное содержание простагландинов в крови и накопление солей калия и кальция в органах и тканях могут вызвать ишемию, которая проявляется головной болью, рвотой, диареей, потливостью, тахикардией и другими симптомами.

Патогенез альгодисменореи

По гормональной теории, дисменорея объясняется избыточным воздействием эстрогенов при недостатке прогестерона. Эстрогены — женские половые гормоны, вырабатываемые в яичниках. Они способны стимулировать синтез и/или высвобождение простагландинов и вазопрессина (гормона, регулирующего баланс жидкости в организме).

Возможным механизмом развития альгодисменореи является также нарушение в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Регулярное возвращение боли при месячных, учитывая ее выраженность и сопутствующие вегетативно-эмоциональные нарушения, позволяет рассматривать дисменорею как эмоционально-болевой стресс. Поэтому сегодняшняя альгодисменорея рассматривается как дезадаптационный синдром, в основе которого лежит порочный круг: стрессоры нарушают функцию разных отделов нервной системы, что приводит к нарушениям вегетативного регулирования; в свою очередь, это изменяет содержание биологически активных веществ в организме, которые, с одной стороны, усиливают сокращения матки, а с другой — раздражают болевые рецепторы. Кроме того, болевые ощущения также выступают как стрессор и усугубляют нарушения функций.

Вторичная дисменорея имеет аналогичные патофизиологические механизмы, как и первичная, но начало патологического процесса связано с органической причиной.

Согласно последней классификации, существуют три вида дисменореи по причине ее возникновения:

• первый вариант — характеризуется отсутствием патологических изменений в органах малого таза;
• второй вариант — обязательно связан с органическими изменениями в органах малого таза;
• неопределенный.

Также можно классифицировать дисменорею по степени ее тяжести. Тяжесть может быть определена по критериям, разработанным греческими учеными Э. Делигеороглу и Д.И. Арвантиносом в 1996 году.

Первый уровень тяжести характеризуется умеренной болью во время месячных без системных симптомов, работоспособность при этом не страдает и анальгетики редко применяются.

Второй уровень — месячные с явной болями, сопровождающиеся отдельными эндокринными и неврологическими симптомами, с нарушением работоспособности и необходимостью приема анальгетиков.

Третий уровень — сильные боли во время месячных, комплекс эндокринных и неврологических симптомов, потеря работоспособности, а также неэффективность анальгетиков.

Таблица 1. Критерии тяжести дисменореи

Согласно степени компенсации, можно выделить компенсированную и декомпенсированную дисменорею. Если симптомы болезни не усиливаются со временем, то дисменорею считают компенсированной. При ухудшении симптомов и/или усилении их тяжести — декомпенсированной.

Частая и сильная боль в тазу, begщие признаки системных нарушений существенно ухудшают жизнь и приводят к длительной нетрудоспособности. При истощении нервной системы возникает астенический синдром, повышенная усталость, нарушение когнитивных функций, ухудшение памяти. Появляется риск социальной дезадаптации, формирования невротических состояний, психических расстройств и депрессий.

Вторичная дисменорея может прогрессировать к хронической тазовой боли, становясь не только периодической, но и постоянной. Появляется болезненность во время полового акта (диспареуния), что приводит к уменьшению либидо, иногда даже до отказа от сексуальных отношений, что усугубляет депрессию.

У пациенток с длительным течением первичной дисменореи часто возникают гиперпластические изменения в органах репродуктивной системы (связанные со значительным увеличением тканевых элементов): гиперплазия эндометрия, миома матки, генитальный эндометриоз.

Гиперплазия эндометрия

Отсутствие диагностики и лечения основного заболевания при вторичной дисменорее может привести к развитию таких осложнений, как хроническая анемия с дефицитом железа, бесплодие, злокачественные опухоли в органах малого таза. Самым коварным заболеванием, при котором проявляется вторичная дисменорея, является эндометриоз, характеризующийся разрастанием эндометрия за пределы матки. Эндометриоз – хорошообразное заболевание, но без лечения может привести к серьезным последствиям и часто требует хирургического вмешательства.

Эндометриоз

Осложнения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза могут привести к тазовому абсцессу (острому гнойному инфекционно-воспалительному заболеванию, при котором происходит растворение яичника и маточной трубы с образованием полости, заполненной гнойным содержимым) и пельвиоперитониту (воспалению брюшины малого таза), что требует экстренного хирургического вмешательства, вплоть до удаления матки и яичников.

Спайкальный процесс в тазу и в брюшной полости, помимо высокой частоты бесплодия, может привести к развитию спайчной кишечной непроходимости .

Спаечный процесс в малом тазу

Определение болезни происходит на основе клинических симптомов (жалобы пациентов), данных анамнеза (история заболевания и жизни) и лабораторных исследований.

Для объективизации болевых ощущений, из-за субъективной оценки восприятия, используется шкала ВАШ (Визуальная Аналоговая Шкала, VAS – visual analogue scale). Шкала ВАШ — это чувствительный метод количественной оценки боли, представляющий оценку боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов, учитывая не только интенсивность боли, но и ее разнообразие.

Для определения сенсорной и эмоциональной составляющей альгодисменореи используется болевой опросник Мак-Гилла. При осмотре пациентов обращают внимание на степень волосяного покрова, наличие акне, стрии (растяжки кожи), признаки дисплазии соединительной ткани. Обязательно проводится осмотр молочных желез и проверка наличия выделений из сосков.

У девочек и подростков важна оценка полового развития по системе Таннера. Измеряют индекс массы тела, окружность талии. Также проводится влагалищно-абдоминальное исследование.

Влагалищно-абдоминальное исследование

Иногда выполняют бимануальное ректоабдоминальное исследование, например, при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз — рост внематочных очагов эндометрия в области ректовагинального пространства, что сопровождается сильным болевым синдромом во время менструации (при отсутствии лечения может развиться в хроническую тазовую боль).

Лабораторные методы исследования включают в себя:

• микроскопическое исследование мазка из влагалища и шейного канала;
• цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса (мазок на атипичные клетки с внешней поверхности шейки матки и шейного канала);
• анализ крови на гормоны (эстрадиол и прогестерон за 3-5 дней до ожидаемой менструации);
• исследование сыворотки крови на содержание микроэлементов: кальция (Са), железа (Fe), магния (Mg);
• определение содержания в крови СА-125 (белка-онкомаркера, также используется для диагностики эндометриоза).

При подозрении на вторичную дисменорею, связанную с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов, обследуют на инфекции, передаваемые половым путем (папилломавирус, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, вирусы герпеса 1 и 2 типов), также требуется общий анализ крови и определение уровня С-реактивного белка плазмы крови.

Из инструментальных методов исследования могут быть назначены ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез. При необходимости также проводится магнитно-резонансное исследование органов малого таза (для подтверждения наличия эндометриоидных кист яичников, исключения врожденных аномалий развития полового аппарата). Иногда может быть назначена лечебно-диагностическая лапароскопия, например при тяжелых общих болях в области таза, наличии объемных образований в области яичников. Могут понадобиться консультации специалистов: терапевта (педиатра), невролога, психотерапевта, физиотерапевта, хирурга.

Лапароскопия

Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной дисменореи используется диагностическая проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Если при приеме НПВП во время болезненных менструаций наблюдается быстрое снятие болевого синдрома и сопутствующих симптомов в течение первых трех часов, то причиной боли, скорее всего, является первичная альгодисменорея. Сохранение или усиление болевых ощущений на второй-третий день менструации с последующим ослаблением к пятому дню пробы указывает на вторичную дисменорею. В этом случае необходимо исключить эндометриоз.

К факторам, предполагающим наличие эндометриоза при дисменорее также относятся:

• повышенная аллергическая реакция организма и чувствительность к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, косметике (астма, диатез, нейродермит);
• высокий индекс инфекции;
• дизурические симптомы (частое, болезненное мочеиспускание), совпадающие с менструацией, циклического характера;
• генетическая предрасположенность (у девочек, матери которых страдали от эндометриоза, риск его развития увеличен в 2,2 раза).

Отсутствие обезболивающего эффекта при проведении диагностической пробы с НПВП может наблюдаться при аномалиях развития половых органов и психических особенностях личности.

Уменьшение болевого синдрома на два-три дня, но с возобновлением болей с четвертого дня может указывать на наличие воспалительных заболеваний органов малого таза. Вторичную дисменорею можно заподозрить у пациенток, не реагирующих на лечение НПВП и комбинированными оральными контрацептивами.

Лечение первичной и вторичной дисменореи имеет существенные различия.

В первичной альгодисменореи применяются нестероидные противовоспалительные препараты, гестагены (производные прогестерона) и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) как основные лекарства. Эффективность НПВП в лечении первичной дисменореи основана на их способности подавлять циклооксигеназу, фермент, участвующий в образовании простагландинов. Применение антипростагландиновых препаратов помогает снизить боль у 80% женщин с дисменореей. Основные препараты и схемы применения НПВП для начального лечения первичной дисменореи:

• индометацин: по 25 мг внутрь 3 раза в день в течение 5-7 дней;
• диклофенак («Вольтарен»): по 50 мг внутрь 1-3 раза в день в течение 5-7 дней;
• диклофенак: по 75 мг внутрь 1-2 раза в сутки или по 50 мг ректально 2 раза в день в течение 5-7 дней;
• целекоксиб («Целебрекс»): по 200 мг внутрь 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней;
• нимесулид: по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 5-7 дней;
• ацетилсалициловая кислота: по 500 мг внутрь 1 раз в день в течение 5 дней;
• кетопрофен: по 100 мг внутрь или 2,0 мл 5% внутримышечно 1 раз в день в течение 3-5 дней;
• мелоксикам: по 15 мг внутрь 1 раз в день в течение 5-7 дней.

Во время лечения НПВП необходимо наблюдение акушером-гинекологом в течение трех менструальных циклов с оценкой эффективности после каждого цикла и коррекцией дозировки при недостаточном эффекте. Если лечение НПВП дало положительный результат, пациентка должна пройти осмотр через 6 месяцев. В случае отсутствия эффекта, переходят на гормонотерапию с контролем эффективности каждые 3 месяца в течение года.

Гестагены — синтетические аналоги прогестерона, продуцируемого яичниками во второй фазе менструального цикла — применяются при легких формах первичной дисменореи, особенно у подростковых девочек и молодых женщин, планирующих беременность. Применение гестагенов начинается с 16-го по 25-й день цикла.

Женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции, могут быть назначены комбинированные оральные контрацептивы с диеногестом или дроспиреноном. Прием КОК продолжается до планирования беременности, либо, если нет планов на зачатие, на неопределенный срок, вплоть до менопаузы, с возможным переходом на менопаузальную гормональную терапию. В редких случаях может быть предложена внутриматочная гормональная спираль. После прекращения гормональной терапии эффект может сохраняться долгое время или возвращение симптомов дисменореи.

Внутриматочная спираль

Дополнительно к основной терапии применяются витамин Е, витамин D, препараты магния, иглорефлексотерапия, физио- и фитотерапия, массаж, йога, психотерапия .

При определенных показаниях могут использоваться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ноотропы и седативные препараты, транквилизаторы, средства улучшения периферического кровообращения. В случае гиперпролактинемии назначают допаминергические препараты.

Лечение вторичной дисменореи зависит от основного заболевания. Например, при диагностике эндометриоза применяют гестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. При воспалительных процессах в органах малого таза показано использование антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Пороки развития половых органов часто требуют хирургического вмешательства.

Чаще всего прогноз при альгодисменорее благоприятный и зависит от её варианта и степени тяжести.

В большинстве случаев возможно полностью избавить женщину от менструальной боли или значительно её уменьшить, если провести своевременную диагностику причины дисменореи и выбрать адекватную тактику лечения. На 80,5 % пациенток с первичной дисменореей, принимающих НПВП, состояние стабилизируется за три-четыре месяца. По данным литературы, эффективность гормональной терапии достигает 90 %.

Поскольку все известные методы лечения дисменореи направлены только на определённые моменты её развития, возможен рецидив заболевания, поэтому необходимо индивидуальное комплексное лечение и постоянное наблюдение у гинеколога.

Для пациенток с факторами риска дисменореи (наследственность, раннее начало менструального цикла) рекомендуется:

• постоянное обследование у гинеколога с детства и в подростковом возрасте;
• ежегодные профилактические осмотры с 14 лет;
• соблюдение режима дня и отдыха;
• отсутствие чрезмерных нагрузок на тело и ум;
• отказ от курения;
• рациональное питание, включая необходимое количество белков, витаминов и полиненасыщенных жирных кислот;
• контроль массы тела.

Профилактика вторичной дисменореи заключается в предупреждении развития патологий репродуктивной системы, своевременном их выявлении и лечении. Также важными моментами в профилактике являются планирование беременности, использование эффективных методов контрацепции, сокращение числа половых партнеров и уменьшение риска инфекций, передающихся половым путём. При незапланированной беременности целесообразно использовать щадящие методы прерывания беременности, такие как медикаментозный. Вмешательства следует проводить только по строгим медицинским показаниям, так как они могут привести к синехиям (спайкам) в полости матки, патологическому сужению шейки матки и хроническим воспалениям. На ранних стадиях рекомендуется удаление полипов и миом.

Регулярные медосмотры, своевременное обращение к врачу, диагностика и соблюдение рекомендаций способствуют избежанию осложнений и улучшению качества жизни пациенток с дисменореей.

1. Джобава Э.М. Дисменорея. Этопатогенез, дифференциальная диагностика и терапия в практике современного акушера-гинеколога / Э.М. Джобава, Ж.А. Мандрыкина, К.Б. Логинова, Ю.Э. Доброхотова // Русский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 28-35.
2. Allen L.M., Lam A. C. Premenstrual syndrome and dysmenorrheainadoles cents // Adolesc. Med. State Art. Rev. — 2012. — № 23 (1). — Р. 139-63.
3. Michala L., Creighton S. Adolescent gynaecology // Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. — 2011. — Vol. 21, № 5. — P. 123-128.
4. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2017. — С. 186-193.
5. Прилепская В.В., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Контрацептивные и лечебные аспекты современных методов контрацепции (клинические лекции) — М.: МЕДпресс-информ, 2006. —128 с.
6. Кротин П.Н., Кириленко О.В. Возможности лечения дисменореи // Гинекология. — 2015. — №6. — С. 37-40.
7. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. — С. 432-441.
8. Ожогина Е.В., Мозес В.Г. Первичная дисменорея в практике врача акушера-гинеколога // Мать и дитя в Кузбассе. — 2015. — № 1. — С. 4-10.
9. Насырова С.Ф., Бадретдинова Ф.Л., Хайруллина Ф.Л. Комплексное лечение дисменории у девушек – подростков // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. — 2014. — № 2. — С. 34-38.
10. Alfonsin M.M., Chapon R., de Souza CAB, Genro V.K., Mattia MMC, Cunha-Filho J.S. Correlations among algometry, the visual analogue scale, and the numeric rating scale to assess chronic pelvic pain in women // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. — 2019; 2; 3: 100037.ссылка
11. Daniels S., Paredes-Diaz A., An R., Centofanti R., Tajaddini A. Significant, long-lasting pain relief in primary dysmenorrhea with low-dose naproxen sodium compared with acetaminophen: a double-blind, randomized, single-dose, crossover study // Curr Med Res Opin. — 2019; 9: 1.ссылка
12. Uysal G., Akkaya H., Cagli F., Tutus S., Tayyar A.T. A comparison of two different oral contraceptives in patients with severe primary dysmenorrhoea // J Obstet Gynaecol. — 2018; 38(6): 828-832.ссылка
13. Libarle M., Simon P., Bogne V., Pintiaux A., Furet E. Management of dysmenorrhea // Rev Med Brux. — 2018; 39(4): 264-272.ссылка
14. Дубровина Н.В., Твердикова М.А. Проблема первичной дисменореи: возможности терапии НПВП // Российский медицинский журнал. — 2014. — Т. 22, № 1. — С. 63-65.
15. Сасунова P.A., Межевитинова Е.А. Современный взгляд на терапию первичной дисменореи // Гинекология. — 2009. — № 1. — С. 60-62.
16. Современный подход к комплексной терапии первичной аменореи / Н.Т. Ушакова [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. — 2012. — Т. 19, № 1. — С. 137-138.
17. Kim S.D. Yoga for menstrual pain in primary dysmenorrhea: A meta-analysis of randomized controlled trials // Complement Ther Clin Pract. — 2019; 36: 94-99.ссылка
18. Bishop K.C., Ford A.C., Kuller J.A., Dotters-Katz S. Acupuncture in Obstetrics and Gynecology // Obstet Gynecol Surv. — 2019; 74(4): 241-251. ссылка