Брадикардия - симптомы и лечение

Брадикардия — это состояние сердца, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет менее 60 ударов в минуту.

Краткое содержание статьи — в видео:

Термин «брадикардия» происходит от греческих слов: «брадис» — медленный и «кардиа» — сердце. Уменьшение ЧСС само по себе не является отдельным заболеванием — это лишь признак либо даже норма. Появление брадикардии может быть обусловлено как физиологическими особенностями организма в данный момент (сон, покой), так и связано с сердечными или несердечными заболеваниями.

Сердечный ритм при брадикардии

Выраженная брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в минуту в покое — частое явление у спортсменов и физически подготовленных людей . Регулярные тренировки улучшают работу сердца в перекачивании крови. У тренированных спортсменов как в покое, так и во время тренировки сердце способно обеспечить нужный кровоток с меньшим количеством сердечных сокращений за определенное время. Например, у бегунов на марафоне, пловцов на длинные дистанции и лыжников пульс в покое может замедляться до 35-40 ударов в минуту.

Кроме того, рефлекторное снижение ЧСС может быть вызвано:

• давлением на рефлексогенную зону сонных артерий, включая тесно завязанный галстук или шарф;
• надавливанием на глазные яблоки (рефлекс Ашнера);
• тошнотой и рвотой;
• значительным повышением артериального давления (артериальный барорефлекс).

Рефлекс Ашнера

Иногда брадикардия может иметь генетическую предрасположенность или быть связана с заболеваниями, сопровождающими ее (идиопатические заболевания проводящей системы сердца). Например, у Наполеона Бонапарта и его семьи отмечалась брадикардия. Сердечный пульс императора редко превышал 40 ударов в минуту .

При физиологической брадикардии самочувствие обычно не нарушается, однако патологическое снижение ЧСС может сопровождаться определенными симптомами: слабостью, низким артериальным давлением, головокружениями, потемнением в глазах и даже потерей сознания.

Иногда брадикардия может быть признаком определенных соматических заболеваний, включая эндокринные (заболевания щитовидной железы и надпочечников) или инфекционные (дифтерия, брюшной тиф и др.).

Брадикардия часто встречается у подростков, является для них нормальным состоянием, обычно проходит сама по себе и не требует лечения.

У женщин во время беременности брадикардия не типична, но может возникнуть, например, у женщин, занимающихся спортом. Обычно во время беременности ЧСС, наоборот, увеличивается до 90-120 ударов в минуту. Постоянная брадикардия во время беременности требует дополнительного диагностического обследования, чтобы исключить сердечные заболевания (например, дисфункцию синусового узла и предсердно-желудочковые блокады) и некоторые несердечные заболевания (прежде всего гипотиреоз) .

При появлении подобных признаков следует обратиться к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью!

Какие признаки могут сопровождать брадикардию:

• замедление сердечного ритма;
• задышка и слабость при умеренных нагрузках;
• снижение артериального давления;
• потеря сознания;
• временное головокружение;
• частое чувство усталости, повышенная утомляемость и сонливость;
• редкий пульс (менее 50 в покое, если человек не в хорошей физической форме).

Эти признаки могут проявляться в разной степени, от минимальной до сильной, но обычно наблюдаются только некоторые из них.

Кроме того, все эти признаки (кроме самой брадикардии) могут быть признаками других заболеваний. Умеренная брадикардия часто воспринимается как признак старения или усталости. Обычно при не слишком сильной брадикардии человек не ощущает каких-либо признаков. При серьезной брадикардии менее 40 ударов в минуту могут появиться слабость, утомляемость, плохая память и внимание, затрудненное дыхание, головокружение, отеки, бледность кожи.

Очень редкий пульс (менее 30 ударов в минуту) может привести к потере сознания или состоянию перед смертью — потемнение в глазах, резкая слабость, падение артериального давления.

Обмороки при сильной брадикардии называют «приступы Морганьи — Адамса — Стокса» и требуют срочной медицинской помощи, так как могут быть смертельно опасны для пациента.

Автономная нервная система оказывает значительное влияние на частоту сокращений сердца. На это воздействуют основные посредники — норадреналин и ацетилхолин. Баланс этих посредников обеспечивает адаптацию сердечно-сосудистой системы к физиологическим потребностям организма. Норадреналин повышает частоту сердечных сокращений, в то время как ацетилхолин снижает её.

Эти посредники влияют на электрическую активность синусового узла — главного пациллятора сердечного ритма, регулируя её в нужном направлении. Скорость сердечных сокращений зависит именно от синусового узла. Синусовый узел порождает электрический импульс, который возбуждает ткань предсердий, затем проходит через атриовентрикулярный узел, после небольшой задержки двигается по пучку Гиса к желудочкам, вызывая их сокращение. Брадикардия может возникнуть при нарушениях автоматизма синусового узла, блокаде импульса или проведении импульса от предсердий к желудочкам (атриовентрикулярная блокада II-III степени).

Нормальный ритм и брадикардия

Брадикардию могут вызывать как сердечные, так и внесердечные причины. Но не всегда её необходимо лечить, даже при присутствии причин, перечисленных ниже.

Внесердечные факторы могут включать:

• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, ревматическая лихорадка);
• травмы головного мозга (ушиб и отёк);
• кровоизлияние в мозг;
• некоторые инфекционные заболевания (дифтерия, токсоплазмоз, болезнь Лайма);
• высокая концентрация кальция в крови;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гипотермия (низкая температура тела);
• голодание;
• болезнь Меньера (патология вестибулярного аппарата, сопровождающаяся приступами головокружения и тошноты);
• отравление фосфорорганическими соединениями, которые могут применяться в садоводстве против вредителей растений и для борьбы с домашними насекомыми;
• синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне) — может стать причиной ночных эпизодов брадикардии.

Особое внимание следует уделить брадикардии, вызванной лекарственными препаратами. Чаще всего это происходит при приёме:

• бета-адреноблокаторов (бисопролол,метопролол, небиволол);
• недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем);
• антиаритмических препаратов;
• ивабрадина.

Уменьшение частоты сердечных сокращений часто не является побочным эффектом лекарств — бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, ивабрадин назначаются для снижения сердечной частоты. Например, при ишемической болезни сердца бета-адреноблокаторы назначаются для снижения сердечной частоты в покое до 55-60 ударов в минуту. Следовательно, при физической нагрузке увеличение частоты сердца также снижается.

Заболевания сердца могут вызывать брадикардию, однако нет четкой закономерности. Например, инфаркт миокарда может сопровождаться тахикардией, но иногда инфаркт, особенно нижний, который поражает диафрагмальную стенку левого желудочка, может привести к обратимой рефлекторной брадикардии. При переднем инфаркте миокарда может возникнуть предсердно-желудочковая блокада, и не всегда проводимость восстанавливается. В таких случаях может потребоваться установка электрокардиостимулятора.

Перенесенные воспалительные заболевания миокарда (миокардиты) также могут вызвать нарушения проводящей системы сердца и привести к брадикардии.

Чаще всего брадикардия возникает при так называемых первичных (идиопатических) заболеваниях проводящей системы сердца. При этих заболеваниях брадикардия и связанные с ней симптомы — часто единственное проявление болезни. Наиболее значимы среди них — синдром слабости синусового узла (СССУ) и предсердно-желудочковые блокады (атриовентрикулярные блокады).

Хирургическое исправление врожденных и приобретенных пороков сердца и радиочастотная абляция (введение катетеров-электродов через крупные сосуды в сердце) также может вызвать развитие предсердно-желудочковых блокад и, следовательно, брадикардию, хотя подобные осложнения случаются редко.

Существует разделение на заболевания, которые могут вызвать брадикардию:

• несовершенство работы синусового узла;
• блокады проводимости между предсердиями и желудочками третьей степени.

В зависимости от степени тяжести, брадикардия может быть разделена на следующие категории:

• легкая — сердцебиение от 50 до 60 ударов в минуту;
• средняя — от 40 до 50 ударов в минуту;
• тяжелая — менее 40 ударов в минуту.

При средней и легкой брадикардии обычно кровообращение не нарушается, так как в состоянии покоя сердечный ритм достаточный. Однако с возрастанием физического напряжения, если сердечный ритм не увеличивается, могут возникнуть одышка и слабость. Тяжелая брадикардия с сердечным ритмом менее 30-40 ударов в минуту может привести к потере сознания и предкоматозным состояниям, так как головной мозг наиболее чувствителен к недостаточному кровоснабжению. Однако стоит отметить, что профессиональные спортсмены переносят тяжелую брадикардию в состоянии покоя, как правило, без выраженных симптомов. Например, у велогонщика Мигеля Индурайна был зарегистрирован сердечный ритм 28 ударов в минуту в состоянии покоя.

Частыми осложнениями слабости синусового узла являются разнообразные нарушения ритма в предсердиях, чаще всего это мерцание предсердий, которое проявляется сердцебиением, перебоями в сердечной работе, головокружением, слабостью и одышкой. Обмороки и предкоматозные состояния при слабости синусового узла и блокадах проводимости между предсердиями и желудочками могут привести к увеличению травмоопасности в результате падения.

Поскольку брадикардия может быть вызвана как сердечными, так и экстракардиальными заболеваниями, диагностика направлена не только на выявление болезней сердца.

Во время разговора с пациентом врач обнаруживает симптомы, связанные с брадикардией: обмороки, пре-обморочные состояния, приступы головокружения, одышку и слабость при физических нагрузках. Доктор также выясняет, какие лекарства принимает пациент и какие болезни переносил.

Стандартное электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в состоянии покоя позволяет оценить ритм сердца за короткий период времени, в течение которого проводится запись. При клинически значимой брадикардии этого достаточно в случаях, когда нарушения, сопровождающие брадикардию (например, предсердно-желудочковая блокада или снижение активности синусового узла), постоянно регистрируются.

ЭКГ

Другим важным методом диагностики для оценки ритма сердца на протяжении суток (или даже нескольких дней с появлением многосуточных регистраторов) является холтеровское мониторирование ЭКГ. Его диагностические возможности значительно превышают возможности стандартного ЭКГ. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ:

• оценивают среднюю ЧСС в течение суток, днем и ночью;
• выявляют значительные паузы в ритме сердца, эпизоды синоатриальных и предсердно-желудочковых блокад, а также любые сердечные аритмии, возникшие при ношении регистратора ЭКГ;
• сопоставляют симптомы и эпизоды брадикардии и аритмий.

Пациент ведет дневник, в котором отмечает свои симптомы и время их появления, а врач, анализируя сделанную в это время запись ЭКГ, оценивает связь описанных симптомов и результатов ЭКГ. Именно такой подход позволяет выявить так называемую «симптомную брадикардию», которая является одним из основных показаний для установки электрокардиостимулятора (ЭКС).

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Если симптомы, предположительно связанные с брадикардией, возникают 1-2 раза в месяц, то применяют наружный петлевой регистратор. Принцип работы устройства заключается в том, что данные, записанные через время, удаляются из памяти, окончательная запись производится только в случае, если устройство автоматически обнаруживает наличие аритмии или сам пациент активирует запись при появлении симптомов.

Наружный петлевой регистратор

Фармакологическое испытание с атропином позволяет оценить влияние вегетативной нервной системы на развитие брадикардии у пациента .

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) в диагностике брадикардии имеет меньшее значение, поскольку спонтанно возникающие эпизоды брадикардии часто выявляются с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ.

Неинвазивным является чреспищеводный вариант ЭФИ — с помощью введенного в пищевод через нос тонкого зонда-электрода проводится электрическая стимуляция сердца, а затем оценивается время восстановления спонтанной активности синусового узла. Этот метод позволяет оценить нарушение предсердно-желудочковой проводимости.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Инвазивное ЭФИ подразумевает регистрацию спонтанной электрической активности сердца в различных его отделах и электростимуляцию сердца через электроды, введенные в камеры сердца (предсердия и желудочки). Для этого необходимо прокалывать бедренную артерию или вену и проводить электрод к сердцу. Однако диагностика брадикардии в большинстве случаев не требует выполнения инвазивного ЭФИ. Метод используется только при неуспешности неинвазивных методов и для уточнения вопроса об имплантации электрокардиостимулятора.

В случаях, когда есть основания считать, что блокады происходят при физической нагрузке или есть хронотропная недостаточность синусового узла (ЧСС не повышается при нагрузке), может быть применен нагрузочный тест под контролем ЭКГ: пациент ходит на бегущей дорожке тредмил, либо крутит педали велоэргометра, и параллельно производится запись ЭКГ, регистрация артериального давления и оценка симптомов.

Тредмил

Эхокардиография обычно проводится в рамках обследования почти всех кардиологических пациентов и позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок, состояние клапанов и сократимость миокарда, выявить ряд заболеваний, которые могут привести к брадикардии.

Эхокардиоскопия

При выборе метода лечения брадикардии необходимо учитывать её причины. Если эти причины могут быть устранены, то возможно исчезновение брадикардии после соответствующего лечения. Например, могут быть отменены лекарства, замедляющие сердечный ритм, если такой шаг безопасен.

Если же причины не могут быть устранены и брадикардия не исчезает сама собой, то рассматривается возможность имплантации электрокардиостимулятора. Однако такое решение принимается по строгим показаниям, которые четко определены. Обычно к ЭКС прибегают в случаях, когда связь между симптомами и эпизодами брадикардии доказана. В этом случае целью установки ЭКС является улучшение качества жизни.

Также, при блокадах III степени, II степени 2 типа и атриовентрикулярной блокаде, ЭКС может использоваться не только для улучшения качества жизни, но и для улучшения прогноза, что способствует увеличению продолжительности жизни пациентов.

Электрокардиостимулятор

Операция по установке ЭКС не имеет противопоказаний или возрастных ограничений. Чаще всего ЭКС устанавливается пожилым пациентам. ЭКС — это маленькое электронное устройство, работающее от батареи, способное увеличивать сердечный ритм.

ЭКС состоит из небольшого источника питания и миниатюрной электронной схемы, собранных в металлическом корпусе. Электронная схема генерирует электрические импульсы, передаваемые в сердце через проводники с электродами. Число импульсов в минуту, подаваемых в сердце через электрод, называется базовой частотой. Основной принцип работы кардиостимулятора заключается в восприятии и стимуляции активности сердца при снижении частоты сокращений ниже базовой.

После небольшого разреза в области грудной мышцы слева, электрод вводится в вену под ключицей и проводится до нужной камеры сердца под контролем рентгенолога. Затем ЭКС соединяется с электродами и устанавливается в специальное ложе подключичной области. Операция проводится под местной анестезией и малотравматична.

После установки ЭКС пациент получает наблюдение кардиолога и периодически проходит осмотр у хирурга-аритмолога для оценки работы ЭКС с помощью программатора. Этот прибор позволяет следить за работой ЭКС и при необходимости изменять его настройки.

Осложнения после имплантации ЭКС встречаются редко. Раньше при установке старых типов ЭКС иногда встречался «синдром ЭКС» с симптомами, такими как пульсация в голове и шее, гипотония, слабость, головокружение. Однако современные двухкамерные ЭКС с частотной адаптацией позволяют избежать этих осложнений в большинстве случаев. Другим редким осложнением после установки ЭКС является инфицирование ложа ЭКС, сопровождающееся повышением температуры тела, боли и покраснением в области имплантации.

При соблюдении своевременного лечения прогноз является благоприятным. В рамках профилактики возможно рассматривать выявление и устранение тех причин, которые могут вызвать брадикардию. Однако в случае изолированных заболеваний проводящей системы сердца профилактика невозможна: на данный момент медицина не способна предотвратить эти заболевания.

Поскольку брадикардия является симптомом, а не болезнью, и может быть физиологической особенностью в определенных случаях, это состояние само по себе не служит основанием для освобождения от воинской обязанности. Однако при обнаружении брадикардии призывник должен пройти медицинское обследование для выявления или исключения патологий сердца или других заболеваний, которые могут быть связаны с брадикардией. Атриовентрикулярная блокада и СССУ являются основаниями для непризыва мужчин на военную службу.

1. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г. — С. 115 –117.
2. Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. Аритмии сердца. — Спб.: Фолиант, 2014. — С. 204 – 206.
3. Фомина И. Г. Нарушения сердечного ритма, руководство для врачей. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2003. — С. 22 – 24.
4. Латфуллин И. А., Богоявленская О. В., Ахмерова Р. И. Клиническая аритмология. — М.: Медпресс-Информ, 2003. — С. 10 –11.
5. Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца.Учебное пособие. — Российское кардиологическое сообщество, 2019. — С. 4 – 7.
6. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Кардиология, клинические лекции. — М.: АСТ-Астрель, 2008 . — С. 78 – 84.
7. Клинические рекомендации по кардиологии под ред. профессора Белялова Ф. И. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 46 – 50.
8. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада -Х, 2011. — С. 76 – 82.
9. Клинические рекомендации Минздрава РФ при брадикардиях и брадиаритмиях, 2019.
10. Кругина Т.К., Новик Г. А. Синусовая брадикардия у детей // Лечащий врач, 2019. — № 1.
11. Шляхто Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 816 с.
12. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 1992. — 524 с.
13. Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации РКО, 2020.
14. MAYO clinic. Электрокардиография (ЭКГ). — 2020.