Дистимия - симптомы и лечение

Дистимия (постоянное депрессивное расстройство) — это нервное расстройство, характеризующееся длительным плохим настроением, схожим с депрессией, но более легким и продолжительным. Термин «дистимия» был введен Робертом Спитцером в конце 1970-х годов вместо «депрессивная личность».

Дистимия, или стойкая депрессия

Дистимия — это серьезная хроническая депрессия, длительностью не менее двух лет у взрослых и не менее одного года у детей и подростков. Название происходит от древнегреческого слова δυσυυμία, что переводится как «плохое состояние души».

Дистимия и депрессия

Дистимия менее сильная и острая, чем крупное депрессивное расстройство, но ее симптомы продолжаются долго. Часто люди с дистимией сталкиваются со симптомами на протяжении нескольких лет, что может привести к тому, что они считают депрессию неотъемлемой частью своей личности, и не обсуждают ее с врачами или близкими.

Дистимия часто сочетается с другими психическими расстройствами, такими как:

• «двойная депрессия» — когда к дистимии добавляются эпизоды крупной депрессии;
• циклотимия — смена между периодами дистимического и гипоманиакального настроений, типична для биполярного расстройства.

Дистимия может перейти в устойчивое депрессивное расстройство, включающее хроническую крупную депрессию и дистимическое расстройство, так как на данный момент нет определенных различий между этими состояниями.

Отличие дистимии от циклотимии

Циклотимия обусловлена внутренними причинами, а дистимия — внешними. Вероятно, генетические факторы могут оказывать влияние на развитие дистимии, но основной причиной считается психологический стресс.

Также, клиническая картина дистимии отличается от циклотимии: при циклотимии обязательно появляются фазы гипомании, когда настроение улучшается, возникает физическая и психическая бодрость. При дистимии этих фаз нет.

Частота встречаемости дистимии

Дистимия диагностируется у 5% взрослых, однако вероятно, что она встречается гораздо чаще, так как в 75% случаев сопровождается другими психическими расстройствами, такими как панические атаки, расстройство тревожности, конверсионное расстройство, социофобия, хотя дистимия часто не упоминается при диагностировании.

Группы риска дистимии

Нет определенных биологических причин для всех случаев дистимии. Однако есть факторы, увеличивающие риск развития дистимии:

• стресс;
• социальная изоляция;
• отсутствие социальной поддержки.

Кроме того, у 75% пациентов с дистимией диагностируют также хронические физические или другие психические расстройства (расстройство тревожности, циклотимия, наркомания или алкоголизм).

Распространенные сопутствующие состояния включают:

• большую депрессию — до 75%;
• расстройства тревожности — до 50%;
• расстройства личности — до 40%;
• соматоформные расстройства — до 45%;
• токсикомания — до 50%.

Люди с дистимией имеют более высокий риск развития депрессии, по сравнению с другими. Исследование показало, что 95% пациентов с дистимией сталкиваются с эпизодами крупной депрессии в течение 10 лет. Когда к дистимии добавляется серьезный эпизод депрессии, это называется «двойная депрессия».

Двойная депрессия

Двойная депрессия возникает, когда к уже существующей дистимии присоединяется серьезный депрессивный эпизод. Многие люди не осознают эти симптомы как отдельное состояние, что может затруднить лечение. Эффективность лечения может страдать из-за неправильной интерпретации симптомов, если дистимия рассматривается только как часть крупной депрессии, а не как отдельная проблема.

Пациенты с двойной депрессией обычно сталкиваются с высоким уровнем отчаяния, который превышает обычный. Когнитивная терапия может быть эффективной для работы с пациентами с двойной депрессией, помогая изменить негативные мыслительные схемы. Сочетание антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии может быть полезным в борьбе с основными симптомами дистимии. Важно также обратить внимание на сон.

Дистимия у детей

Дистимия диагностируется у 1–2% детей. В детском возрасте дистимия часто сочетается с поведенческими и тревожными расстройствами, синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Методы лечения аналогичны взрослым, но психотерапия может иметь свои особенности.

В случае выявления схожих признаков, обязательно получите консультацию у специалиста. Не экспериментируйте с лечением без надлежащего наблюдения врача — это может нанести вред вашему организму!

Характеристики дистимии включают продолжительный период угнетенного настроения в сочетании, по меньшей мере, с двумя другими признаками, такими как:

• нарушения сна (бессонница или избыточная сонливость днём);
• апатия — чувство усталости и низкая энергия;
• изменения в аппетите;
• низкая самооценка или отчаяние.

Также возможны затруднения с концентрацией и принятием решений, считающиеся дополнительными симптомами.

В более тяжёлых случаях пациенты с дистимией могут полностью утратить интерес к повседневным делам. Обычно им не доставляет удовольствия обычные занятия и игры.

Подтвердить диагноз дистимии может быть сложно из-за неявных симптомов. Люди часто стараются скрыть их в общественных ситуациях. Кроме того, дистимия часто сопровождается другими психическими расстройствами, что усложняет выявление этого состояния, особенно учитывая частые перекрытия симптомов других психических расстройств.

Дистимия «перекрывает» симптомы других психических расстройств

Достаточно часто у пациентов с дистимией встречаются дополнительные заболевания. Ещё одной серьезной проблемой для таких людей является склонность к суицидальному поведению. Отсюда вытекает необходимость осознавать признаки тяжёлой депрессии, панических и тревожных расстройств, злоупотребления алкоголем и наркотическими препаратами, а также расстройства личности.

Информация о неврологических параметрах ранней дистимии была обнаружена: выявлены различия в структуре мозга (мозолистое тело и лобная доля) у женщин с дистимией и у женщин без данного расстройства. Эти отличия могут указывать на разные пути развития у этих двух групп.

Мозолистое тело и лобная доля

Другое исследование, использующее методы функциональной МРТ для сравнения людей с дистимией и без таковой, также подтвердило наличие неврологических признаков этого расстройства. Было обнаружено несколько участков мозга, работающих по-разному. Так, у людей с дистимией:

• наблюдалась повышенная активация миндалины (ответственной за обработку негативных эмоций, вроде страха);
• зарегистрированное увеличение активности в островке (связанной с грустью);
• увеличение активности поясной извилины, служащей связующим элементом между вниманием и эмоциями.

При сопоставлении здоровых и дистимических людей были также выявлены другие биологические показатели расстройства, подтверждающие неврологический характер затухания эмоций, которым люди с дистимией научились пользоваться для обороны от слишком сильных негативных чувств по сравнению со здоровыми людьми.

Кроме того, имеются данные о генетической основе всех видов депрессии, включая дистимию. Результаты исследования с участием однояйцевых и разнояйцевых близнецов указали на более высокую вероятность возникновения дистимии у однояйцевых, чем у разнояйцевых. Это подтверждает предположение о наследственном характере дистимии.

Недавно в литературе появились данные о новой модели развития депрессии, сосредоточенной на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (структуры мозга, активизируемой стрессом) и ее роли в дистимии (например, фенотипические изменения кортикотропин-релизинг-гормона и аргининового вазопрессина, нисходящее воздействие на функцию надпочечников), а также на серотонергические механизмы переднего мозга. Поскольку данная модель является предварительной, требуются дальнейшие исследования.

В общем виде современная классификация не психотических аффективных расстройств представлена при разделении их на циклотимию и дистимию. С клинической точки зрения, с учётом психопатологических особенностей, целесообразно проводить более подробную синдромологическую дифференциацию.

Выделяют следующие клинические варианты циклотимии и дистимии.

I. Депрессии:

1. Циклотимические:
2. витальная депрессия;
3. апатическая депрессия;
4. циклотимическая депрессия с проявлением психической анестезии;
5. Дистимические:
6. соматизированная (катестетическая) дистимия;
7. характерологическая дистимия;
8. дистимия в стиле «самобичевания»;
9. экзальтированная дистимия;
10. Атипичные.

II. Гипомании с учётом клинических вариантов, зависящих от различных психопатологических особенностей, особенностей витальной, соматопсихической и личностной сфер.

III. Смешанные состояния

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, диагноз «Дистимия» (F34.1) ставится в случае, если состояние пациента соответствует следующим критериям:

1. Постоянная или регулярно повторяющаяся депрессия длится не менее двух лет, периоды нормального настроения продолжаются менее нескольких недель, при этом не возникают гипоманиакальные эпизоды;
2. Депрессивные эпизоды не полностью соответствуют критериям рецидивирующего лёгкого депрессивного расстройства (F33.0);
3. В периоды депрессии у пациента наблюдаются как минимум три и более признака из следующего списка:
4. снижение энергии и активности;
5. нарушения сна;
6. неуверенность в себе или ощущение неполноценности;
7. проблемы с концентрацией внимания;
8. печальность, склонность к слезам;
9. потеря интереса или удовольствия от секса и других приятных занятий;
10. чувство отчаяния и безысходности;
11. ощущение непреодолимых трудностей с выполнением повседневных задач;
12. пессимистическое отношение к будущему или зацикленность на прошлом;
13. социальная изоляция;
14. более молчаливое поведение;

Включаются:

• хроническая тревожная депрессия;
• депрессивный невроз;
• депрессивное расстройство личности;
• невротическая депрессия, продолжающаяся более двух лет.

Исключаются:

• лёгкая или неустойчивая тревожная депрессия (F41.2);
• пролонгированная депрессивная реакция, не превышающая двух лет (F43.21);
• остаточная шизофрения (F20.5xx).

Виды дистимии

• Соматизированная дистимия — характеризуется жалобами пациента на телесные ощущения, например, нарушения сна и аппетита.
• Характерологическая дистимия — проявляются депрессивные черты характера. Предположительно, это связано с тем, что дистимия началась в детстве и протекала настолько долго, что повлияла на формирование личности.

Сезонная дистимия не выделяется, расстройство не имеет циклического, сезонного и фазового характера.

Среди возможных осложнений дистимии стоит выделить следующее:

• женское бесплодие;
• брадикинезия;
• головная боль;
• аменорея;
• изменение настроения — послеродовая депрессия;
• нарушение сна;
• запор.

Из-за интенсивного чувства самоненависти депрессивные люди могут самоораничиваться, проявляя склонность к самоповреждениям, таким как ожоги, порезы, удары самому себе и другие способы.

Подавленные люди обращаются к алкоголю, курению, снотворным и даже наркотикам в поисках утешения. Постепенно зависимость от этих веществ возрастает, и человек становится зависимым.

Физические недомогания могут быть как причиной дистимии, так и ее последствием. Люди, страдающие от психического расстройства, часто имеют проблемы с расстройствами пищевого поведения, состояниями сна, сексуальной дисфункцией и другими недугами.

Некоторые препараты от дистимии способны вызывать сексуальные расстройства. Могут возникнуть трудности с сексуальным влечением, что негативно отражается на интимных отношениях.

Люди, страдающие от дистимии, склонны к изоляции и отчуждению. Они избегают общественных мероприятий, общения, встреч и обязанностей. Такое поведение может привести к потере работы и разрушению семейных отношений, а именно к потере заработка и социальной изоляции.

Самым ужасным осложнением психического расстройства является самоубийство. По статистике, 2/3 всех самоубийств приходятся на аффективные расстройства. Также возможна преждевременная смерть от других заболеваний.

Согласно данному руководству по диагностике психических расстройств, основным признаком дистимии является чувство угнетенности как минимум в течение двух лет. Проблемы со сном и аппетитом, низкая самооценка — типичные элементы клинической картины.

Чаще всего пациенты страдают от дистимии многие годы, прежде чем им поставят диагноз. Окружающие часто описывают таких людей как «просто капризных».

При проведении диагностики следует уделять внимание следующим критериям:

1. В течение двух лет и дольше взрослый пациент находится в депрессивном состоянии.
2. При депрессии у пациента проявляются следующие симптомы (два или более):
3. изменения в аппетите (повышенный или пониженный);
4. проблемы со сном (инсомния или гиперсомния);
5. усталость или низкий уровень энергии;
6. низкая самооценка;
7. проблемы с концентрацией и принятием решений;
8. чувство безнадёжности или пессимизм.
9. Эти симптомы присутствуют без перерыва в течение двухлетнего периода, дольше, чем два месяца подряд.
10. Возможно, у пациента произошел большой депрессивный эпизод за последние два года.
11. У пациента не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов.
12. Состояние пациента не соответствует критериям циклотимического расстройства.
13. Депрессия не является частью хронического психоза (например, шизофрении или бредового расстройства).
14. Симптомы не вызваны другими заболеваниями или вещественными воздействиями.
15. Симптомы могут вызвать серьезные проблемы в социальной, трудовой, академической и других областях жизни.
16. Дистимия у детей и подростков может проявляться как раздражительность и длиться не менее года, в отличие от двух лет у взрослых.
17. Преждевременное начало заболевания (до 21 года) связано с частыми рецидивами, госпитализациями и сопутствующими расстройствами.

Дистимию можно отличить от крупного депрессивного расстройства, оценивая остроту симптомов. Дистимия — это более длительное психическое расстройство, чем крупное депрессивное расстройство, с симптомами, которые могут присутствовать всего две недели. Кроме того, дистимия чаще начинается в более раннем возрасте, чем крупное депрессивное расстройство.

Часто жители, страдающие дистимией, обращаются за помощью не из-за пониженного настроения, а скорее из-за увеличивающегося уровня стресса или личных проблем, связанных с определенной ситуацией. Предполагается, что это связано с хроническим характером психического расстройства, а также с тем, что пониженное настроение чаще всего рассматривается как типичный симптом этого заболевания. Поэтому люди начинают думать о походе к врачу только при нарастающем стрессе, чтобы облегчить симптомы.

Дистимия обычно выявляется с помощью структурированного клинического опроса психотерапевта. Важно учитывать все аспекты жизни человека при принятии решения о лечении. Если один метод лечения не приносит результатов, то стоит обратиться к другим терапевтическим методам.

Психотерапия

Психотерапия часто оказывается эффективной при лечении дистимии. Для этого применяются различные методы. Кроме индивидуальной психотерапии, групповая психотерапия также может быть эффективным способом лечения дистимии.

С помощью психотерапии можно работать над такими вопросами, как:

• оценка себя;
• уверенность в себе;
• отношения и модели поведения;
• навыки самоутверждения;
• когнитивная перестройка и другие.

Медикаментозное лечение

Обычно первой линией фармакотерапии при дистимии являются СИОЗС из-за их более штатного характера и меньшего количества побочных эффектов по сравнению с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы или трициклическими антидепрессантами. Исследования показали, что средняя реакция на антидепрессанты у людей с дистимией составляет 55%, в то время как на плацебо – 31%.

Самыми часто назначаемыми антидепрессантами при дистимии являются:

• эсциталопрам;
• циталопрам;
• сертралин;
• флуоксетин;
• пароксетин;
• флувоксамин.

Исследования показали, что большинству людей с общей депрессией необходимо опробовать разные препараты перед тем, как найти тот, который будет наилучшим для определенного человека.

Устойчивость дистимии к лечению

Дистимия часто длится длительное время, без ремиссии, и в большинстве случаев плохо поддается медикаментозному лечению. У многих пациентов, которые успешно лечились только лекарствами, оставались остаточные симптомы, что приводило к социальным проблемам. Поэтому в лечении дистимии рекомендуется комбинировать фармакотерапию с психотерапией.

Комбинированный метод лечения

Последовательное применение антидепрессантов и психотерапии доказало свою эффективность в лечении людей с дистимией. Работа с психотерапевтом для устранения причин и последствий психического расстройства вместе с приемом антидепрессантов для устранения симптомов может быть очень полезной. Этот подход часто является наиболее предпочтительным для пациентов с дистимией.

Из различных исследований, посвященных лечению дистимии, стало известно, что 75% людей положительно реагируют на комбинацию когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии, в то время как только 48% получают положительный эффект от когнитивно-поведенческой терапии или лекарств отдельно.

Множество исследований показали, что люди с диагнозом дистимии чаще позитивно реагируют на психотерапию, чем на фармакотерапию.

Прогноз исхода дистимии обычно несёт в себе ожидания о том, что может произойти в будущем. Он включает в себя продолжительность эпизодов, вероятность осложнений, сроки восстановления, вероятность летального исхода, а также другие возможные варианты. Понятно, что такие предсказания по своей природе неопределённы.

Большинство пациентов, как правило, могут восстановиться после каждого эпизода, однако существует высокий риск рецидива. Это означает, что пациент может пережить ещё один эпизод, даже до того, как предыдущий будет полностью преодолён.

В большинстве случаев прогноз является благоприятным, но только при условии, что пациент находится под наблюдением и лечением. Если дистимия не подвергается лечению, она обычно не исчезает сама по себе, а со временем даже усугубляется.

Хотя точных способов предотвращения дистимии не существует, существуют рекомендации по предупреждению данного состояния.

Поскольку дистимия чаще возникает в детском возрасте, важно выявлять детей, которые могут быть в риске развития этого психического расстройства.

Работа с детьми, направленная на управление стрессом, укрепление стойкости и самооценки, а также на обеспечение сильной социальной поддержки, может помочь предотвратить или отсрочить симптомы дистимии.

За дополнения к статье благодарим Оксану Собину — психиатра, психотерапевта, научного редактора портала «ПроБолезни».

1. Влияние психогенных и травматических факторов на формирование аффективных нарушений у пожилых людей // Инволюционные психозы. — М., 1979. — С. 16-20.
2. Результаты долгосрочного наблюдения за депрессивными психозами пожилого возраста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1976. — Т. 76. — С. 884-890.
3. Вероятные исходы и типы депрессии // Депрессия (психопатология, патогенез). — М., 1980. — С. 9-14.
4. Разновидности и исходы депрессий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — С. 1189-1194.
5. Депрессия: психопатология и патогенез. — М., 1980. — 916 с.
6. Длительные депрессивные состояния. Л., Медицина, 1982. — 187 с.
7. Особенности начального этапа некоторых психических заболеваний пожилого возраста // Начальные стадии психических заболеваний. — М., 1959. — С. 81-87.
8. Аффективные психозы в старческом возрасте (клинические особенности и лечение. Некоторые аспекты патогенеза) // Докторская диссертация. — Л., 1969.
9. Депрессии у пожилых людей. — 1975. — С. 15-34.
10. Этика аффективных психозов пожилого возраста // Проблемы гериатрии в клинике нервных и психических заболеваний. — Киев, 1965. — С. 205-207.
11. Роль возрастных и соматогенных факторов в развитии некоторых форм психозов. — М., 1956. — 224 с.
12. Клиническая диагностика психозов позднего возраста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1960. — Т. 60. — С. 707-714.
13. Аспекты клинической психиатрии. Большой объем исследований. — М., Медицина, 1965. — С. 63-73, 162-180, 181-201, 320.
14. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств. — М. 1997. — С. 166-179.
15. Неврозы. — Л., 1980.
16. Психотерапия. — Л. 1985. — С. 22-27, 99-101, 143-147, 163-165, 222-237, 302.
17. К проблеме дистимии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1994. — 1318 с..
18. Сравнение эффектов трех- и четырехциклических антидепрессантов при лечении поздних депрессий. — Л., 1990. — С. 40-46.
19. Депрессии в старости согласно МКБ-10. Из: Депрессии и коморбидные расстройства. — М., 1997. — 289 с.
20. Аффективные психозы. — Л., 1988. — 264 с.
21. Влияние психозов на экзистенциальный анализ // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1991. — Т. 91 — С. 130-132.
22. Дистимия // Депрессии в общемедицинской практике. —М., 2000. — С. 32-34.
23. Психопатология депрессий (построение типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. — М., 1997. — С. 28-53.
24. Аффективные заболевания непсихотического уровня: циклотимия, дистимия // Руководство по психиатрии. — М., Медицина, 1999. — С. 608-636.
25. Маскированная депрессия // Клиническая медицина. — М., 1986. — № 9. — 611 с..
26. Эндогенные депрессии: классификация и систематика. Депрессии и коморбидные расстройства. — М., 1997. — С. 12-26.
27. Руководство по психиатрии. — М., Медицина, 1999.
28. DSM-IV: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Карл С. Белл, MD. JAMA.1994;272(10):828-829.
29. Дистимическое расстройство. — 1990.
30. Руководство по детской и подростковой психиатрии. Том 1. — Киев., 2018. — С. 634.
31. Особенности психопатологии и динамика структур в терапии дистимии // Вестник СПбГУ. Медицина. — 2017. — № 3. — С. 252–253.