Возникновение влажной гангрены представляет собой процесс умирания ткани, органа или отдельной части организма в результате нарушения кровообращения вследствие травмы или патологий сосудов. Её симптомы заключаются в бледности кожи, образовании долго не заживающих язв и других проявлениях. Характеризуется обильным отделением от раны и отеком органа или конечности.
Язвы при влажной гангрене
Факторы возникновения этого патологического состояния разделяют на две основные группы:
- возникшие из-за внутренних причин (заболевания сосудов);
- возникшие вследствие воздействия извне (травмы, ранения, инфекции, ожоги или обморожения).
Механизм развития гангрены связан с острым ишемическим нарушением оттока крови и/или лимфы. Это происходит при механическом сдавлении сосудов и воспалении мягких тканей, лёгких, кишечника, кожи, матки или молочной железы. Однако основной причиной влажной гангрены считается флеботромбоз — затруднение прохождения крови по венам.
Тромбоз возникает при застое крови, повреждении внутреннего слоя сосуда, повышенной свертываемости крови, сепсисе или при их сочетании.
Основную роль в формировании тромба играет активное свертывание крови. При этом процессе происходит образование белка фибрина, который становится основой для создания тромба.
Развитие влажной гангрены способствуют гнилостные микроорганизмы, разлагающие и разжижающие мертвую ткань. К таким бактериям относятся анаэробы, бактероиды, дизентерийные амёбы, фузиформные бактерии, палочка путрификус, палочка спорогенес и другие. Это состояние чаще всего возникает в органах и тканях с высоким содержанием крови, лимфы и тканевой жидкости.
К другим факторам риска, способствующим развитию влажной гангрены, относят:
- ожирение;
- атеросклероз;
- декомпенсацию сахарного диабета;
- эндокринные и опухолевые заболевания;
- облитерирующий тромбангиит;
- хронические заболевания вен (например, варикоз, сосудистые звездочки, венозная мальформация);
- снижение иммунитета.
Ежегодно острая ишемия нижних конечностей, как основная причина гангрены, развивается у 140 миллионов человек по всему миру. У женщин это состояние встречается вдвое реже, чем у мужчин. Более всего данное заболевание диагностируется у мужчин в возрасте 60-64 лет и у женщин в возрасте 80-84 года. У 25 % таких пациентов происходит ампутация конечности, 25 % умирают, а у оставшихся 50 % в процесс вовлекается вторая конечность.
Если у вас возникли подобные признаки, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не рискуйте заниматься лечением самостоятельно — это может быть опасно для вашего здоровья!
Характеристики влажной гангрены
Симптомы основного заболевания всегда предшествуют проявлениям гангрены.
Симптомы тромбоза, как наиболее распространенной причины влажной гангрены, зависят от местоположения тромба, продолжительности заболевания, характера и масштаба поражения вен. Чаще всего тромб образуется в глубоких венах конечностей.
На ранних стадиях тромбоза нижних конечностей симптомы могут быть размытыми или вовсе не проявляться. К основным признакам болезни относятся:
- отечность конечности или ее части;
- синюшность кожи и выраженные вены под кожей;
- распирающая боль в ноге;
- боль вдоль крупных сосудов .
Основными признаками тромбоза глубоких вен верхних конечностей являются отечность руки, лица и шеи.
Признаки тромбоза конечностей
Характерные симптомы влажной гангрены:
- бледная, холодная кожа из-за нарушения кровообращения и спазма капилляров;
- слабый пульс на пораженной конечности или его отсутствие;
- изменение цвета кожи от синюшного и темно-фиолетового до черного — признак некроза ткани;
- образование на коже язв, не заживающих более 2-3 недель;
- обильное истечение из ран светлой жидкости, сукровицы или гноя;
- неприятный запах раны из-за инфицирования;
- отечность и распухание тканей при нарушении оттока крови и лимфы;
- боль в пораженном участке на ранних этапах — признак воспаления;
- полная потеря чувствительности на запущенных стадиях — признак некроза нервных окончаний;
- системные нарушения: снижение артериального давления ниже 100 мм рт. ст., повышение температуры тела (38-42 °С), слабость и истощение организма .
Признаки влажной гангрены
Патогенез влажной гангрены
Работоспособность органов и тканей напрямую зависит от эффективности кровообращения и сердечно-сосудистой системы.
Сердце и кровеносные сосуды обеспечивают организм кислородом и питательными веществами. Кровь доставляет кислород и питательные вещества к органам и тканям, а уносит отходы обмена веществ и углекислый газ в легкие, почки, печень и другие органы-фильтры.
Нарушение транспортной функции системы может привести к нарушениям микроциркуляции. Это происходит под воздействием различных факторов, таких как:
- коллапс — внезапная сердечно-сосудистая недостаточность из-за отека и учащенного сгущения клеток крови;
- образование тромбов и эмболов;
- повышение вязкости крови;
- различные внешние агенты, включая бактериальные токсины при инфекции трофические язвы.
Эти изменения могут нарушить обмен веществ в органах и тканях, что ведет к гибели клеток, некрозу и развитию гангрены.
Развитие гибельной ткани на фоне тромбоза
При влажной гангрене чаще всего нарушается отток крови, что приводит к отекам и обильным выделениям из раны.
Процесс развития влажной гангрены выглядит следующим образом:
- после травмы или другого события возникает тромбоз и закупорка глубоких вен, что мешает оттоку крови;
- кровь застаивается в конечности, возникает отечность, болевые ощущения, цвет кожи становится бледным, а затем синим, появляются дефекты, из которых выделяется жидкость, иногда присоединяется инфекция;
- отек тканей сдавливает артерии, нарушая кровоток и поступление питательных веществ;
- развивается некроз клеток и тканей.
Классификация и стадии развития влажной гангрены
Существует три разновидности гангрены:
- Сухая — это некроз ткани без явной инфекции и воспаления;
- Влажная (гнилостная) — это некроз с гнилостным разложением тканей;
- Газовая — серьезное осложнение, вызванное анаэробными микробами, с признаками сепсиса и интоксикации (повышенной температурой, повышенным артериальным давлением, одышкой, слабостью, нарушением сознания и прочими).
Согласно классификации российского хирурга А. В. Покровского, влажная гангрена является последней стадией нарушения кровообращения конечности или органа.
| Стадия | Симптоматика |
|---|---|
| I | Бессимптомная стадия. После преодоления 1000 м и более возможно появление резкой боли в ноге во время ходьбы, проходящей после отдыха. |
| II A | Резкая боль после преодоления 200-1000 м. |
| II Б | Резкая боль после преодоления менее 200 м. |
| III | Боли в состоянии покоя. |
| IV | Появление трофических расстройств: язв, сухой или влажной гангрены. |
Фактически речь идет о декомпенсации кровообращения, так как на IV стадии пораженные ткани получают мало кислорода, необходимого для нормального питания.
Классификация WIfI (Wound — язва, Ischemia — ишемия, foot Infection — инфицирование стопы) позволяет определить степень трофических расстройств и гангрены, а также приблизительный объем лечения.
| Стадия | Характеристика язвы | Уровень гангрены | Степень поражения и лечение |
|---|---|---|---|
| 0 | Отсутствие язв. Наблюдаются только боли, возникающие в покое | Гангрены нет | Ампутация не требуется |
| I | Поверхностная язва на голени или стопе. Кости не задействованы, за исключением концевых фаланг пальцев | Гангрены нет | Необходима ампутация 1-2 пальцев или аутопластика — исправление дефекта собственными тканями |
| II | Глубокая язва с поражением костей, суставов или сухожилий (без повреждения пяточной кости) | Гангрена кончиков пальцев | Серьезные повреждения тканей, требующие ампутации более трех пальцев или части стопы с аутопластикой или без нее |
| III | Обширная глубокая язва, охватывающая переднюю и/или среднюю часть стопы. Глубокая язва на пятке с поражением пяточной кости | Гангрена средней части стопы, некроз пятки ± повреждение пяточной кости | Широкое поражение тканей, требующее комплексного лечения стопы или более радикальной ампутации |
Осложнения влажной гангрены
Гангрена, возникающая в условиях повышенной влажности, представляет собой опасное состояние, которое может угрожать жизни человека. Промедление в начале лечения может привести к серьезным осложнениям, таким как увеличение раны, распространение инфекции, развитие бактериального эндокардита, лёгочной недостаточности и сепсиса.
Прогрессирование гангрены сопровождается разрушением глубоких тканей. Токсины, высвобождающиеся при распаде и некрозе, являются вредными для организма. Если не принять мер по остановке процесса, человек может лишиться конечности или органа, стать инвалидом или даже погибнуть.
Венозный тромбоз, препятствующий нормальному оттоку крови, может привести к другому серьезному осложнению — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Это нарушение связано с перемещением тромба в систему лёгочных артерий. В результате периодических изменений в оттоке вен при ходьбе, кашле или акте дефекации тромб может оторваться и полностью или частично заблокировать просвет важных сосудов.
ТЭЛА
В зависимости от размера тромба артерии разного диаметра могут быть заблокированы: от маленьких ветвей до лёгочного ствола. Тромбоз мелких веток обычно не нарушает кровоснабжение и дыхание, однако может вызвать инфаркт или пневмонию. Тромбоз лёгочного ствола может привести к внезапной гибели.
Лёгочный инфаркт, сопровождающийся болью в груди, кашлем, кровохарканьем и образованием жидкости в грудной полости, развивается не всегда. Это осложнение является у поздних проявлений ТЭЛА и возникает через несколько дней после начала болезни.
Диагностика влажной гангрены
Определение диагноза влажной гангрены базируется на результате интервью, объективного осмотра, оценке степени распространения процесса, состояния кровообращения и нервной передачи.
Во время беседы с пациентами наблюдаются жалобы на долгосрочные не затягивающиеся раны на стопах или голенях с избыточным выпуском жидкости, появление пузырей с темным или светлым содержимым и иногда неприятным запахом.
Очень важно установить, как давно появились раны: они могут не заживать от нескольких недель до 2-6 лет. Скорость заживления зависит от сопутствующих заболеваний: сердечная и дыхательная недостаточность, диабет, опухолевые заболевания и другое.
При осмотре врач обращает внимание на следующее:
- состояние и окраску кожи (сухая или влажная, бледная, розовая или синяя);
- отечность конечностей (если есть);
- температуру (холодные, теплые или горячие);
- состояние ногтей — онихомикоз может быть источником дополнительной инфекции.
Сначала оценивается периферическое кровообращение по пульсу: чем слабее его удары, тем хуже состояние пораженной области.
Тактильную иннервацию оценивают по мере определения чувствительности к касанию, вибрации и/или сухожильных рефлексов: чем слабее реакция пациента на раздражители, тем хуже прогноз для сохранения органа или конечности.
О состоянии костных структур сложно судить без дополнительных методов исследования. Изначально можно определить только форму суставов, деформацию конечностей, объем движений и боль, возникающую в суставе.
Дополнительные методы диагностики располагаются по степени значимости:
- УЗГД — ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен. Безопасный метод диагностики. Позволяет определить нарушения кровообращения в конечности или органе. Проходит в кабинете ультразвуковой диагностики. Пациент либо лежит, либо стоит во время процедуры.
- Лабораторные анализы. Позволяют выявить системные заболевания, оценить общее состояние и план лечения. Для этой цели требуется клинический анализ крови, СОЭ, коагулограмма, общий анализ мочи и дополнительный биохимический анализ крови. Для влажной гангрены характерны системные изменения: повышение СОЭ, лейкоцитов, D-димера и фибриногена, снижение АЧТВ, МНО, общего белка и прочего.
- ЭКГ. Позволяет оценить работу сердца. Проводится в положении лежа. Специальные электроды на грудной клетке регистрируют электрическую активность сердечной мышцы — миокарда. Результат представляется на бумажной ленте в виде кардиограммы.
УЗГД
На основе этих исследований врач определяет план лечения, его объем и необходимость других дополнительных методов исследования:
- МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Используется для точной диагностики уровня и степени поражения сосудов, выявленных при УЗИ.
- Ангиография — помогает определить проходимость сосудов.
- Бактериологическое исследование раневой инфекции. Позволяет определить тип бактерий и их чувствительность к антибиотикам.
- Рентгенография — оптимальный способ оценки состояния костей и суставов. Позволяет выявить очаги разрушения.
Дифференциальную диагностику влажной гангрены необходимо проводить с другими состояниями:
- лимфатическим отеком и лимфедемой (слоновость);
- хронической сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации;
- острой печеночной недостаточностью и циррозом печени;
- липедемой («жировой отек»).
Лечение влажной гангрены
Оздоровление влажной гангрены всегда многостороннее. Его выполнение имеет список критических задач, который строится на моментах обследования. Если нужно, восстановление потока крови в артериях и венах может понадобиться реваскуляризация. Подбор метода реваскуляризации зависит от типа пораженного сосуда — артериального и/или венозного.
Одной из причин влажной гангрены является нарушение оттока вены, а именно тромбоз глубоких вен ноги. Такая сложность обычно требует благоприятной антикоагулянтной терапии — употребления таблеток, которые разбивают тромб. Если причина в артериальной эмболии, можно восстановить поток крови путем реконструктивных хирургических вмешательств:
- Вставка кава-фильтра — эксклюзивной системы, которая останавливает передвижение тромбов из нижних конечностей в легкие. Устанавливается в нижнюю полую вену.
- Пневмоангиопластика — метод устранения сужения сосудов, которые препятствуют нормальному кровяному потоку. Исполняется с помощью специализированных систем.
- Стентирование — внедрение специфических имплантов (стентов) в область артерии с атеросклеротическим налетом, чтобы восстановить её проходимость.
Такие манипуляции проводятся под местной анестезией с проколом, то есть малоинвазивным и низкотравматичным методом .
Способы восстановления кровообращения
После нормализации кровообращения и остановки инфекционного процесса наступает период интенсивной терапии. Она предусматривает компрессионное оздоровление:
- Использование компрессионного трикотажа 2-3 класса сжатия в течение дня. Это могут быть бандажи, чулки, перчатки, рукава и др.
- Интервальная пневмокомпрессия, или пневмотерапия. Служит как противоотечное наблюдение . На пациента надеваются манжеты, через которые подается воздух. Манжеты постепенно накачивают давление от краев к центру, то есть от пальцев стоп, увеличивая отток лимфы.
Компрессионное оздоровление
Одновременно с упомянутыми действиями ведется лечение раны. Его цель — очищение и подготовка поражения к исцелению.
Выбор метода обработки зависит от состояния поражения и всего организма. Существует несколько вариантов:
- оперативный подход — удаление мертвых тканей;
- ферментный способ — применение препаратов, растворяющих мертвую ткань, например трипсина или химотрипсина;
- ультразвуковой способ — физическая процедура измельчения и удаления мертвой ткани;
- сочетание нескольких методов очистки раны .
При адекватной обработке и разгрузке пораженной конечности рана начинает затягиваться в течение четырнадцати дней .
Правильный выбор повязки для раны — важный момент. Для стимулирования заживления, она должна соответствовать четырем требованиям:
- поддерживать влажную среду в ране;
- регулировать количество воспалительной жидкости;
- предотвращать повреждение края раны;
- хорошо фиксироваться, оставаться неподвижной.
Современные многофункциональные повязки содержат все необходимые компоненты для заживления раны:
- геля для создания оптимальной влажной среды на поверхности поражения;
- альгинаты для устранения излишней жидкости;
- гидроколлоиды для очищения раны от мертвых тканей;
- серебряные ионы для дезинфекции и т. п.
Для каждой стадии заживления раны созданы соответствующие повязки. Они оставляются на пораженном месте от 1 до 5 дней. На современных повязках есть индикаторы, которые указывают о необходимости их замены.
Прогноз. Профилактика
Необузданный рост влажной гангрены или несвоевременный прием к медикаментам может привести к смерти 20 % поврежденных в первый год, ампутацию проводят у 25 % пациентов, а лишь 55 % больных могут сохранить часть тела. Эти цифры отражают всю страшность ситуации: здоровье и жизнь больных под угрозой.
Экстренная ампутация назначается, если комплексное лечение неэффективно, рана усугубляется, операцию невозможно выполнить, пациент ухудшается и при запущенной гангрене из-за позднего обращения к доктору.
Смертность после ампутации конечности составляет 18-20 %. Это связано с возрастом пациента, наличием множества заболеваний и обширным поражением: инфекция становится септической. В этом случае яды и продукты разложения омертвевших тканей травят весь организм. Тем не менее, ампутация — единственный способ сохранить жизнь пациенту.
Для избежания осложнений операцию стоит проводить в два этапа:
- первоначальная ампутация — удаление мертвых тканей, попытка восстановить кровообращение и сохранить часть тела;
- вторичная ампутация — проводится при отсутствии положительной динамики после первой операции, если рана не заживает .
Если есть гнойно-некротический очаг и риск заражения крови, необходимо провести первоначальную санацию перед операцией .
При критической ишемии конечности проведение хирургической обработки раны является опасным: это может спровоцировать распространение некроза. Перед этим следует выполнить реваскуляризацию конечности, например, стентирование.
Реваскуляризация может вызвать нефропатию — нарушение работы почек. Особенно подвержены риску пациенты с системным атеросклерозом, кальцификацией почечных артерий и хроническим заболеванием почек II стадии и выше . Чтобы избежать нефропатии, пациентам из группы риска нужно отменить метформин за день до операции, перестать принимать петлевые диуретики и ввести 1 л физраствора внутривенно.
Предотвращение влажной гангрены заключается в регулярном осмотре, контроле имеющихся заболеваний и скорой помощи при первых признаках тромбоза или ишемии конечности. Даже маленькая царапина может стать причиной ампутации.
При наследственной предрасположенности к варикозной болезни рекомендуется каждый год делать УЗИ вен нижних конечностей и посещать флеболога. Врач может прописать компрессионное белье в профилактических целях: это поможет избежать тромбов и усугубления венозных заболеваний.
При сахарном диабете важно контролировать уровень глюкозы в крови, каждый год проходить УЗИ органов брюшной полости, артерий и вен нижних конечностей, а также правильно ухаживать за кожей ног:
- использовать питательные и увлажняющие кремы;
- удалять сухие мозоли и ухаживать за ногтями;
- носить ортопедическую обувь.
Список литературы
- Руководство для врачей, занимающихся пациентами с болезнями сосудов (Документы российского согласия). Часть 1. Проблемы в периферических артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. — Москва, 2010. — 176 страниц.
- Описание заболеваний в анатомическом аспекте. Атлас: учебное пособие для будущих медиков и специалистов. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 960 страниц.
- Медицинская ассоциация по флебологии. Российские клинические указания по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. — 2015. — № 4, выпуск 2. — 52 страницы.
- Теория и практика ампутации и протезирования нижних конечностей: руководство. — Москва: Медицина, 2010. — 486 страниц.
- Учебник общей физиологии. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 832 страниц.
- Введение в патофизиологию: учебное пособие / Под редакцией А. В. Ефремова. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 256 страниц.
- Клинические рекомендации Российского общества эндокринологии. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 страницы.
- Рабочая группа TASC. Межсогласительная документация Трансатлантического интерсоциального согласия. Управление периферическим артериальным заболеванием // Международная ангиология. — 2000; 19 (1): 1-304.
- Лечение облитерирующих артериальных заболеваний. Хирургия и реабилитация пациентов с потерей конечности: монография. — 2-е издание, переработано и дополнено. — Москва: ЛитТерра, 2015. — 480 страниц.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. — Москва, 2015. — 17 страниц.
- Описание общей патологии. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Том 1. — 728 страниц.
- Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по работе с пациентами с заболеваниями артерий нижних конечностей. — Москва, 2013. – 74 страницы.
- Справочник по гангрене. — 2020.ссылка
- Одностадийная и двухступенчатая ампутация при влажной гангрене нижних конечностей: рандомизированное исследование // Хирургия сосудов. — 1988; 8 (4): 428-433.ссылка
- Влажная гангрена у пациентов на гемодиализе с кальцифилаксией ассоциирована с плохим прогнозом // Кардиохирургия. — 2001; 9 (6): 565-570.ссылка
- Прогрессия к влажной гангрене при некрозе полового члена и кальцифилаксии // Урология и нефрология. — 2002; 34 (2): 231-235.ссылка
- Материалы Минздрава России о заболеваниях артерий нижних конечностей: клинические рекомендации. — Москва, 2016. — 93 страницы.
Методы локальной терапии влажной гангрены
- Дренирование раны. Одним из способов локальной терапии влажной гангрены является дренирование раны для удаления гнойной жидкости и токсинов, что способствует ускоренному заживлению.
- Применение антисептических средств. Для предотвращения инфицирования раны и снижения риска развития сепсиса применяются антисептические средства, такие как йод или перекись водорода.
- Лечение раны фибринолитическими препаратами. Для устранения фибринозного налета, который образуется на поверхности раны, применяются фибринолитические препараты, способствующие его разрушению.
- Использование антимикробных средств. Для борьбы с инфекцией и предотвращения ее распространения на здоровые ткани применяются антимикробные средства, такие как антибиотики или препараты с разжижающим содержанием.
Эффективная локальная терапия играет важную роль в успешном лечении влажной гангрены и предотвращении осложнений. При этом необходимо строго соблюдать рекомендации врача и следить за состоянием раны, проводя регулярные обработки и дренирование, чтобы обеспечить быстрое выздоровление пациента.
Методы локальной терапии влажной гангрены
Помимо этого, в локальной терапии применяются различные медикаментозные препараты для борьбы с инфекцией и ускорения заживления ран. Особое внимание уделяется контролю за уровнем глюкозы в крови, так как повышенный сахар может стать причиной осложнений и замедлить процесс заживления ран.
Важным аспектом лечения влажной гангрены является также обеспечение адекватного кровоснабжения пораженной области и улучшение венозного оттока. Для этого используются компрессионные бинты, способствующие улучшению кровообращения в конечностях.
Реабилитация после лечения влажной гангрены
После успешного лечения влажной гангрены особенно важную роль играет процесс реабилитации. Этот этап помогает восстановить функции тканей и органов, укрепить иммунитет и предотвратить возможные осложнения.
- Для предотвращения возникновения тромбоэмболических осложнений, связанных с воздействием инфекции на кровь и сосуды, проводится активное лечение гемокоагуляции (свёртывание белков крови).
- Обязательным этапом в реабилитации пациента с влажной гангреной является контроль за проведением ампутации конечностей в случае необходимости. Данный процесс стремится предотвратить распространение инфекции и спасти пациента от возможных осложнений.
- Важным моментом является профилактика повторного развития влажной гангрены. Для этого пациентам назначают курс лечения, направленный на укрепление иммунитета, коррекцию хронических заболеваний (например, диабета) и предотвращение развития тромбофилии.
Реабилитация после лечения влажной гангрены требует индивидуального подхода и постоянного медицинского наблюдения. Важно следить за состоянием пациента, проводить профилактические мероприятия и соблюдать все назначения врача для успешного восстановления здоровья.
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Что такое влажная гангрена?
Влажная гангрена — это процесс омертвения ткани, органа или части тела, вызванный нарушением кровообращения из-за травм или патологий сосудов.
Какие признаки выражаются при влажной гангрене?
Выражается в побледнении кожи, появлении длительно заживающих язв, обильным отделяемым из раны и отёком органа или конечности.
Что является причиной возникновения влажной гангрены?
Патологию можно разделить на две группы: возникшую от внутренних причин (заболевания сосудов) и хронические заболевания вен (например, варикоз, сосудистые звёздочки, венозная мальформация).
Каким образом лечится влажная гангрена?
Лечение влажной гангрены включает в себя хирургическое вмешательство, антибиотики для предотвращения инфекции, регуляцию кровообращения и другие медикаментозные методы.
