Глиома - симптомы и лечение

Глиома (Glioma) — это злокачественная новообразование, которое быстро прогрессирует и чаще всего встречается в головном мозге, но может появиться и в других участках центральной нервной системы.

Глиома

Эта опухоль не образуется из нервных клеток, а из глиальных клеток, которые формируют «скелет» для нейронов. Поэтому ее название — глиома.

Глиома является первичной опухолью, то есть она возникает самостоятельно, а не вследствие метастазирования из другого органа или ткани.

Распространённость

Первичные опухоли мозга составляют 2 % от всех онкологических заболеваний. Глиома является самой распространенной первичной опухолью мозга: она составляет 81 % всех злокачественных новообразований в этой области.

Заболеваемость глиомами составляет примерно 5 случаев на 100 000 человек в год. Опухоль может развиться в любом возрасте, но чаще всего возникает у людей в возрасте от 30 до 60 лет. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, а пожилые люди — в 3,2 раза чаще, чем молодые.

Сегодня глиомы чаще обнаруживаются благодаря широкому внедрению диспансеризации и доступности высокотехнологичного обследования, такого как МРТ.

Глиомы относительно редки, но часто приводят к смерти пациентов. Например, при глиобластоме — наиболее распространенной форме глиомы (примерно 45 % всех глиом) — только 5 % пациентов выживают в течение 5 лет.

Причины развития глиомы

Считается, что болезнь развивается из-за мутаций в клетках нервной системы. Однако до конца неясно, почему они происходят.

Возможные причины:

• увеличение продолжительности жизни с постепенным накоплением опасных мутаций, увеличивающих вероятность развития опухоли;
• ухудшение экологии;
• урбанизация, или рост важности городов, что ведет к изменению образа жизни и питания: снижение двигательной активности, недостаток овощей и зелени в рационе, избыточное потребление обработанного мяса.

Также предполагается, что риск развития глиомы увеличивается при воздействии радиации и уменьшается при наличии аллергии, что, вероятно, связано с циркуляцией иммунных комплексов.

Было изучено воздействие профессионального облучения (например, магнитных полей на работников железных дорог) и мобильных телефонов, однако связь между этими факторами и риском развития глиомы пока не установлена.

Если у вас возникли подозрения на сходные симптомы, лучше обратиться к врачу. Не стоит самолечиться — это может нанести вред вашему здоровью!

Симптоматика зависит от размеров и местоположения глиомы. В начальной стадии заболевания, пока опухоль мала, обычно пациент не ощущает никаких проблем. Симптомы появляются постепенно, по мере роста опухоли, но могут проявиться и внезапно, например при кровоизлиянии в опухоль.

Глиома может характеризоваться общемозговыми и очаговыми симптомами.

Общемозговые признаки

В начальном периоде глиомы обычно проявляются общемозговыми симптомами. Сюда относятся головная боль, чаще всего с тупой, распирающей или давящей болью. Боли могут усиливаться утром или вечером, на фоне стресса, а также при физической нагрузке. Кроме головной боли, возможны головокружение, нестабильность при ходьбе, потеря сознания со срывом. После сна по утрам или при резком повороте головы могут возникнуть тошнота и рвота, но эти симптомы могут быть и в полном покое. Рвота, приходящая с сильной головной болью, обычно облегчает состояние.

Помимо указанных признаков, глиома мозга может проявиться дискомфортом в голове, потерей аппетита, снижением веса, ухудшением зрения, общими нарушениями психики, проблемами с памятью, ухудшением работоспособности и интеллектуальной деятельности.

Чаще всего пациенты с глиомой обращаются к врачу c такими признаками:

• снижение когнитивных способностей (память, внимание, мышление);
• происхождение судорог;
• головные боли;
• головокружение;
• нарушения двигательной функции .

При любых видах глиомы наиболее часты головные боли и судороги, тогда как когнитивные нарушения чаще характерны для более злокачественных опухолей. Общая слабость и усталость обычно не вызывают тревогу у пациентов, в то время как слабость в конечностях может стать поводом для обращения к врачу.

Очаговые признаки

Эти признаки зависят от места размещения опухоли:

• Глиома зрительного нерва. Данная опухоль считается доброкачественной, но часто распространяется в окружающие ткани. Сначала возникает ухудшение зрения, а затем появляется экзофтальм (выпячивание глаз).
• Глиома ствола головного мозга. Опухоль высокой злокачественности, сопровождается нарушением координации движений, затруднением глотания, речевыми дефектами, до паралича конечностей.
• Глиома лобной доли. Проявляется апатией, изменением психики, эмоциональной нестабильностью, а также возможны нарушения в обонянии.
• Глиома височной доли. Пациенты испытывают затруднения с дикцией, если опухоль располагается в доминантном полушарии (у левшей справа), может развиться афазия — нарушение способности говорить, понимать речь, писать и читать. Также могут возникнуть проблемы с памятью, слуховые галлюцинации и эпилептические приступы.
• Глиома мозжечка. Ведет к потере равновесия, нарушению координации движений, порой синдрому «пьяной» походки.
• Глиома теменной доли. Провоцирует ухудшение мелкой моторики, изменение почерка, возможны проблемы с речью и нарушениями памяти.
• Глиома четверохолмия. Вызывает нарушения слуха и зрения, дефект синхронности движений глаз, двоение в глазах.
• Глиома мозолистого тела. Сопровождается зрительными галлюцинациями, психическими расстройствами, изменением чувствительности и слабостью мышц.
• Глиома, инфильтрирующая желудочки мозга. Опухоль может блокировать естественные отверстия, нарушая отток жидкости из мозга, что приводит к развитию гидроцефалии, проявляющейся головной болью, сознательным сумбуром, нарушением координации, тошнотой и рвотой.

Согласно концепции «окна злокачественной уязвимости» (window of neoplastic vulnerability), опухоли глии происходят от клеток глии, которые медленно размножаются и подвергаются злокачественным изменениям.

Характерной особенностью глиом является их диффузный рост — клетки проникают в здоровые участки мозга, находящиеся вдалеке от первоначального очага. При этом определить точные границы опухоли практически невозможно.

Глиома головного мозга

Этот вид роста характерен для наиболее злокачественных и быстрорастущих глиом, которые имеют неблагоприятный прогноз. В таких опухолях часто образуются новые патологические сосуды с неустойчивой и ломкой стенкой, которая склонна к разрывам, что может привести к тромбозам и кровоизлияниям.

Чаще всего опухоль возникает в области хиазмы (перекреста зрительных нервов) или мозговых желудочков. Злокачественная глиома начинает медленно расти, но со временем ее рост ускоряется. Глиомы обычно не проникают в оболочки мозга и черепно-мозговой желобок и не образуют метастазы.

Узловой тип роста встречается реже и характерен для условно доброкачественных глиом, у которых прогноз более благоприятный.

Существует три типа глиом в зависимости от происхождения клеток:

• астроцитома (45 % случаев );
• олигодендроглиома (5–6 % );
• эпендимома (примерно 6 % ).

Также есть смешанные глиомы (олигоастроцитомы), опухоли сосудистого сплетения и нейроэпителиальные опухоли неизвестного происхождения (астробластомы).

Глиомы бывают супратенториальными и субтенториальными, т. е. расположены выше или ниже соединения мозжечка и ствола головного мозга.

Мозжечок и ствол мозга

В 2021 году было выпущено 5-е издание Классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ (WHO-CNS5). Основа классификации — четыре морфологических признака:

• ядерная атипия;
• митотические фигуры;
• микропролиферация эндотелия;
• области некрозов.

Согласно этой классификации, определяют четыре степени злокачественности:

• I степень (доброкачественная опухоль);
• II степень (пограничная степень злокачественности);
• III степень (есть все признаки злокачественности, кроме некроза тканей);
• IV степень (все признаки злокачественности, в том числе некрозы).

Молекулярное тестирование, рекомендованное новыми критериями ВОЗ, пока не везде применяется, поэтому врачи проводят комплексную диагностику для объединения всех доступных результатов обследований.

У пациентов с глиомой возникает заболевание — эпилепсия, что серьезно ухудшает их качество жизни. Это осложнение возникает у 60–75 % пациентов с глиомами низкой степени злокачественности, поражающими поверхностные части больших полушарий или островковые доли головного мозга. Также при глиоме возможно повышение давления внутри черепной полости, появление кровоизлияний в мозг и гидроцефалия — аномалия, характеризующаяся скоплением жидкости в мозге.

Наиболее тяжелыми осложнениями глиомы на поздних стадиях являются нарушение сознания, вплоть до комы, и смерть пациента.

Для постановки диагноза проводится сбор анамнеза (истории болезни), неврологический осмотр, инструментальные исследования, а также обследование тканей опухоли. Также может быть проведена люмбальная пункция и электроэнцефалография.

Сбор анамнеза

Диагностика начинается с тщательного опроса пациента, выяснения жалоб и времени их появления. Врач обращает внимание как на общие симптомы, так и на локализованные признаки, по которым можно предположить, какая область мозга поражена. Также узнают, был ли пациент облучен и есть ли случаи онкологических заболеваний в семье.

Неврологический осмотр

Во время неврологического осмотра врач проверяет нарушение координации, рефлексы, силу и тонус мышц. Важно также оценить когнитивную функцию — способность человека воспринимать информацию, мыслить, запоминать, решать задачи и делать решения.

Общее состояние определяется по шкале ECOG или индексу Карновского. Этот индекс широко применяется в медицинской практике, особенно в онкологии. С его помощью оценивают способность пациента выполнить повседневные задачи и заботиться о себе. Учитываются факторы, такие как наличие симптомов и потребность во внешней помощи и уходе (100 % — отсутствие симптомов и 0 % — летальный исход).

По шкале ECOG оценивают способность выполнять повседневные задачи и определяют влияние болезни на активность и самочувствие человека.

Инструментальные методы

Самым информативным методом диагностики глиомы является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Обычно при первичных опухолях центральной нервной системы проводят МРТ в режимах Т1, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием, а также в трех проекциях или тонкими срезами в аксиальной проекции (SPGR). Эти методы позволяют определить расположение, размеры и структуру опухоли, а также ее влияние на другие области мозга и сосуды.

Глиобластома на МРТ головного мозга [14]

В случае невозможности проведения МРТ (например, в наличии кардиостимулятора или металлических имплантов) используют компьютерную томографию (КТ) головного мозга с внутривенным контрастированием.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга с использованием Метионина позволяет точно различить глиомы низкой и высокой степени злокачественности, изучить обмен веществ в ткани опухоли и определить скорость ее роста.

Люмбальная пункция

Этот метод диагностики поможет выявить опухолевые клетки в ликворе — жидкости, окружающей мозг.

Люмбальная пункция

Люмбальную пункцию не проводят при признаках вклинивания — смещения мозговых тканей относительно структур черепа: выступов твердой мозговой оболочки и большого затылочного отверстия. Это приводит к нарушению дыхания, работы сердечно-сосудистой системы и потере реакции зрачков на свет.

Биопсия

Точный диагноз типа и степени злокачественности глиомы можно поставить только после изучения тканей опухоли, полученных в результате операции или стереотаксической биопсии.

Электроэнцефалография

Для назначения лечения пациентам с судорогами может потребоваться проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Консультация специалистов

При нарушениях зрения показана консультация офтальмолога, при нарушениях слуха — оториноларинголога, при гормональных проблемах — эндокринолога. Также возможно понадобится помощь других специалистов.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать глиому от гематомы и гнойного абсцесса головного мозга, инсульта, других первичных опухолей и метастазов в головном мозге.

Эффективное метод обращения с глиомами — полное удаление опухоли. При этом необходимо избежать повреждения важных участков головного мозга, контролирующих движение, речь, зрение, слух и память. Эффективными методами контроля являются электрокортикография и пробуждение пациента во время операции.

Процесс хирургического вмешательства

Срочное удаление глиомы рекомендуется в течение двух недель после постановки диагноза. Если опухоль расположена в важных областях мозга и открытая операция нецелесообразна, то первоочередным методом станет стереотаксическая хирургия.

Операция недопустима в случаях тяжелого состояния пациента, распространения глиомы на оба полушария, наличия метастазов в других органах или при локализации опухоли в мозговом стволе. После заживления раны и удаления швов проводится лучевая терапия и химиотерапия. Поступательное лечение рекомендуется завершить в течение 30 дней после операции с целью предотвращения повторного роста опухоли. При полной элиминации опухоли с низким риском метастазирования пациентам предлагается регулярное МРТ наблюдение.

Лечение лучевой и химиотерапией

Глиомы хорошо реагируют на химиотерапевтические и радиационные методы. Эти процедуры применяются до и после операции, а также при невозможности проведения хирургического вмешательства. Сначала подтверждается диагноз биопсией, после чего назначается лучевая и химиотерапия.

Параллельно или после открытой операции проводится дистанционное лучевое облучение, например, при помощи гамма-ножа. Это позволяет облучить остатки опухоли, минимизируя риск поражения здоровых тканей.

Гамма-нож

Лучевая терапия является важным комплексным методом борьбы с опухолью, но не способна полностью заменить хирургическое вмешательство из-за неспособности достигнуть центральной части опухоли.

Поддерживающее лечение

Для контроля судорог и усиления неврологических функций используются специальные противосудорожные и обезболивающие препараты. Глюкокортикостероиды применяются при отеке мозга, аналгетики — для облегчения болевого синдрома.

Целенаправленная терапия

Традиционные методы лечения глиомы не всегда результативны, поэтому постоянно разрабатываются новые подходы для увеличения выживаемости пациентов. Одним из перспективных направлений является целенаправленная терапия, представленная препаратами, точечно действующими на клетки опухоли.

Этот метод включает использование онколитических вирусов и моноклональных антител. Целевые препараты активно применяются в различных странах, включая Россию. Также ведется разработка новых противоопухолевых вакцин и других инновационных методов лечения.

Кетогенная диета

Кетогенная диета основана на уникальном механизме воздействия на метаболизм клеток опухоли. Она предполагает ограничение углеводов и умеренное потребление белков и жиров, что способствует снижению уровня глюкозы и повышению кетонов в крови.

Метаболические изменения, вызванные такой диетой, увеличивают эффективность лечения опухолей и улучшают выживаемость пациентов. Важно помнить, что кетогенная диета не является самостоятельным методом лечения, а дополнительной терапией.

Реабилитация после операции

Реабилитация начинается немедленно после удаления опухоли. Основной целью является восстановление функций, помощь пациенту в адаптации и коррекция психологического состояния. Для этого может потребоваться помощь специалистов по реабилитации и психотерапевтов.

Прогноз зависит от структуры опухоли, возраста и состояния пациента, степени внутричерепной гипертензии, а также наличия других заболеваний.

Вероятность рецидива после хирургического удаления глиомы очень высока. Опухоль часто проникает в здоровую ткань мозга, удалить глиому полностью удается не всегда.

Полностью излечить можно только глиому низкой степени злокачественности (степень I–II) на ранней стадии роста, имеющую черты доброкачественной опухоли. Продолжительность жизни в этом случае относительно высока — большинство пациентов живут более 5 лет .

Продолжительность жизни пациентов с глиомами высокой степени злокачественности (степень III–IV) не превышает двух лет, при условии проведения комплексного лечения: операции, химио- и лучевой терапии. Если пациент не проходил никакого лечения, то продолжительность жизни ограничивается несколькими месяцами.

Пациентам с глиомами необходимо регулярно посещать врача и проходить МРТ головного мозга с контрастированием. Для глиом I–II степени рекомендуется проводить МРТ каждые 3–6 месяцев, для III–IV степени — каждые 2–3 месяца. После завершения курса лучевой терапии для глиом высокой степени злокачественности (III–IV степень) рекомендуется следующая частота МРТ головного мозга:

• первое обследование — на 4–6-й неделе;
• в течение первого года — каждые 3 месяца;
• в следующие 2–3 года — раз в 3–6 месяцев.

При появлении новых неврологических симптомов необходимо сразу обратиться к врачу .

К сожалению, предсказать и предотвратить развитие первичной опухоли головного мозга практически невозможно. Рекомендуется избегать травм головы, воздействия ионизирующего излучения и токсических веществ.

1. Острем К. Т., Бошет Л., Дэвис Ф. Г. и др. Эпидемиология глиом у взрослых: обзор «состояния науки» // Нейроонкология. — 2014. — № 7. — С. 896–913. ссылка
2. Изерман-Коревар М., Снайдерс Т. Дж., де Графф А. и др. Распространенность симптомов у пациентов с глиомой на протяжении траектории заболевания: систематический обзор // Ж Нейроонкол. — 2018. — № 3. — С. 485–496. ссылка
3. Петерс М. С. М., Дирвен Л., Куккоек Дж. А. Ф. и др. Преходиагностические симптомы и признаки глиомы у взрослых: взгляд пациентов // Ж Нейроонкол. — 2020. — № 2. — С. 293–301. ссылка
4. Комори Т. Грейдинг взрослых диффузных глиом в соответствии с Классификацией опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021 года // Лаб Инвест. — 2022. — № 2. — С. 126–133. ссылка
5. Фигарелла-Бранжер Д., Аппэй Р., Метаис А. Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021 года // Анн Патол. — 2022. — № 5. — С. 367–382. ссылка
6. Бергер Т. Р., Уэн П. Й., Ланг-Орсини М., Чуквуеке У. Н. Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021 года и ее значение для терапии взрослых глиом: обзор // JAMA Oncol. — 2022. — № 10. — С. 1493–1501. ссылка
7. Руфф М., Кизильбаш С., Бакнер Дж. Дальнейшее понимание механизмов патогенеза глиомы: последствия для разработки терапии // Эксперт Обзор Противораковой Терапии. — 2020. — № 5. — С. 355–363. ссылка
8. Трашков А. П., Спирин А. Л., Цыган Н. В. и др. Глиальные опухоли головного мозга: общие принципы диагностики и лечения // Педиатр. — 2015. — № 4. — С. 75–84.
9. Энглот Дж. Дж., Чанг И. Ф., Вект Ц. Дж. Эпилепсия и опухоли головного мозга // Руководство по Клинической Неврологии. — 2016. — Том 134. — С. 267–285.ссылка
10. Ассоциация онкологов России. Первичные опухоли центральной нервной системы: клинические рекомендации. — М., 2022. — 80 с.
11. Шу С., Танг Л., Ли С. и др. Иммунотерапия для глиомы: текущее управление и будущее применение // Журнал рака. — 2020. — Том 476. — С. 1–12. ссылка
12. Пофф А., Каутник А. П., Иган К. М. и др. Направленное воздействие на эффект Варбурга для лечения рака: кетогенные диеты для управления глиомой // Семинары по Биологии Рака. — 2019. — Том 56. — С. 135–148.ссылка
13. Ларьяваара С., Мантыля Р., Салминен Т. и др. Заболеваемость глиомами по анатомическому местоположению // Нейро Онкол. — 2007. — № 3. — С. 319–325. ссылка
14. Шукла Г., Александер Г. А., Бакас С. и др. Продвинутая магнитно-резонансная томография при глиобластоме: обзор // Китайская Клиническая Онкология. — 2017. — № 4.ссылка
15. Чжан В., Цзян Ж., Ли С. и др. Пищевые факторы и риск глиомы у взрослых: систематический обзор и дозозависимый мета-анализ наблюдательных исследований // Фронт Нутришенс. — 2022. — Том 9. ссылка
16. Глиома // Клиника Майо. — 2023.
17. Трашков А. П., Спирин А. Л., Цыган Н. В. и др. Глиальные опухоли головного мозга: общие принципы диагностики и лечения // Педиатр. — 2015. — № 4. — С. 76.
18. Фосс-Скифтесвик Дж., Матиасен Р., ван Овереем Хансен Т. и др. Молекулярная реклассификация показывает низкую предрасположенность к герминативному врачению у детей с эпендимомой // Акта Нейропатологикоммуникаций. — 2023. — № 94.
19. Олигодендроглиома // Фонд Головного Мозга Канады. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 20.06.2023.
20. Салари Н., Гхасеми Х., Фатахиан Р. и др. Глобальная распространенность первичных опухолей центральной нервной системы: систематический обзор и мета-анализ // Европейский Журнал Медицинских Исследований. — 2023. — № 39.ссылка
21. Ассоциация онкологов России. Первичные опухоли центральной нервной системы: клинические рекомендации. — М., 2020. — С. 75.