Анальная трещина - симптомы и лечение

Анальная трещина — это рана, которая образуется на переходе от анодермы (эпителия анального канала) к слизистой оболочке прямой кишки. Обычно форма дефекта линейная, но также встречаются эллиптические и треугольные формы. Острое появление трещины сопровождается сильной болью при дефекации и имеет социальное значение, занимая третье место среди проктологических заболеваний, чаще возникая у молодых и трудоспособных людей.

Трещина анального канала

Причинами образования такого дефекта являются травмы слизистой прямой кишки или анодермы (например, от твердых каловых масс при запорах, при повышении внутрибрюшного давления, во время беременности или родов, когда поднимаются тяжести, после анального секса или применения секс-игрушек, после медицинских процедур, в результате хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, дисбиоза толстого кишечника, злоупотребления алкоголем, длительной диареи и т. д.)

Дефект может заживать самостоятельно или под воздействием лекарств, что происходит в 90% случаев острых трещин. Но некоторая часть больных рискует стать пациентами с хронической формой анальной трещины (ХАТ).

Переход от острой формы заболевания к хронической происходит из-за нескольких факторов:

• стойкий спазм внутреннего сфинктера анального канала (ВнАС). Согласно исследованиям, спазм внутреннего сфинктера наблюдается у 87% испытуемых и в дистальной части у оставшихся 13%;
• постоянные проблемы с консистенцией каловых масс (уплотненный стул усиливает повреждения стенок кишки и мешает процессу регенерации);
• неадекватное и несвоевременное лечение.

Обычно трещина становится хронической через 1,5-2 месяца. Если дефект сохраняется в течение 8 недель, его диагностируют как хроническую анальную трещину. Длительность заболевания определяет дальнейшее лечение.

Лечение хронической трещины требует более агрессивного подхода, часто с применением хирургических методов, так как вокруг трещины появляются патологические изменения, мешающие нормальному заживлению тканей. Это включает разрушение эластических волокон мышц на дне язвы, образования рубцов по краям трещины, развития грануляций и гипертрофии.

Если у вас есть похожие симптомы, обратитесь к врачу. Не лечите себя самостоятельно — это опасно для вашего здоровья!

При острых трещинах:

• Ощущение режущей боли при дефекации. Характер боли индивидуален, иногда люди описывают ее как «ощущение битого стекла» в прямой кишке. Боль сильная, но кратковременная — длится несколько минут во время акта дефекации.
• Кровь ярко-красного цвета. Она появляется в начале акта дефекации, часто в виде яркой полосы или капель на кале.

Общая кровопотеря при остром воспалении незначительна и не приводит к анемии пациента. Самые важные для людей симптомы — это острая боль во время дефекации. Обильное кровотечение может свидетельствовать о наличии геморроя.

При хронических трещинах:

• Боли немного отличаются от острых симптомов. Их длительность может достигать нескольких часов, а их интенсивность обычно выше. Пациенты описывают боль как жгуче-режущую. Боль может отсутствовать при акте дефекации и начинаться через 20-40 минут после него.
• Кровотечение минимальное, в большинстве случаев может и вовсе отсутствовать.
• Сокращение сфинктера. Это проявляется затруднением при испражнении.

Тройка перечисленных признаков, особенно боли и сокращение сфинктера, могут вызвать страх перед дефекацией, усугубляющий проблемы с кишечным трактом и затрудняющий заживление хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в области дефекта ведет к разрушению упругих волокон, что приводит к потере пластичности и нарушению процессов регенерации в данной области.

• Еще одним симптомом, встречающимся редко, является зуд в районе раны.

Многие исследования показывают, что при трещинах часто сопутствует хронический воспалительный процесс в области заднего прохода. Криптиты, проктиты, папиллиты могут осложнять течение заболевания. Последовательность возникновения заболеваний — появилась ли сначала трещина или сначала развились хронические воспалительные процессы в кишечнике — в каждом конкретном случае может быть индивидуальной, но лечение комбинированных патологий в основном одинаково.

Чаще всего острая трещина в анальном канале появляется из-за повреждения анодермы или слизистой прямой кишки, вызванной густыми каловыми массами. Запоры способствуют повреждению поверхности анального канала, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные.

Одним из ключевых моментов формирования анальной трещины, особенно хронической, является постоянный спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Внешний сфинктер управляется сознательно, в то время как внутренний сфинктер контролируется бессознательно. Базальный тонус ВнАС поддерживается симпатической частью нервной системы, что приводит к постоянному сокращению сфинктера (до 85% базального тонуса). При измерении назального тонуса фиксируется показатель в 90-100 мм ртутного столба, равный давлению в нижней прямокишечной артерии.

Существуют механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

1. Автономные нервные волокна;
2. Нервные сплетения в стенке толстой кишки;
3. Уровень внеклеточного кальция.

Нарушение слизистой не всегда быстро заживает из-за строения ЖКТ. Проведенные исследования показали недоразвитие внутренних артерий, питающих область задней комиссуры. Исследования микробной флоры показали нарушение равновесия в микрофлоре кишечника, увеличение патогенных микроорганизмов и провоспалительных цитокинов.

Все эти факторы способствуют хронизации анальных трещин и нарушению процессов регенерации.

Трещины заднего прохода могут быть классифицированы в зависимости от продолжительности патологического процесса [1]:

1. острые трещины;
2. хронические трещины.

Острые трещины — это дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад без рубцовых или соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

Хронические фиссуры заднего прохода могут возникнуть из-за неисцеляющихся острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, гипертрофированным анальным сосочком и грануляциями в виде «сторожевого» бугорка. Продолжительное отсутствие должного лечения для таких трещин может привести к образованию каллезной ткани в области дефекта (каллезная трещина).

Согласно расположению раневого дефекта, задние трещины встречаются чаще, передние или множественные трещины встречаются реже. Обычно они расположены вдоль срединной линии.

Задние трещины обычно образуются в слабой точке соединения мышечных волокон наружного анального сфинктера, что снижает подвижность и эластичность стенки в этом месте.

Множественные трещины могут быть расположены напротив друг друга, что называется «зеркальным» расположением.

Передние трещины чаще всего диагностируются у женщин из-за анатомических особенностей (жесткость и малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).

Трещины, расположенные по боковым стенкам анального канала, встречаются не так часто.

Осложнения, которые возникают в результате хронических воспалительных процессов в области вокруг заднего прохода.

Парапроктит. Микроорганизмы с повышенной антибактериальной активностью или даже «безобидные» бактерии в криптах могут стать причиной инфекционных осложнений, таких как парапроктит. Особенности строения крипты, ее размер и строение анальной железы являются предрасполагающими факторами к развитию свищей прямой кишки. Наиболее глубокие крипты служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из анальных желез. Локализация анальной фиссуры по задней стенке также способствует развитию парапроктитов.

Пектеноз. Рубцовые изменения стенок анального канала, которые приводят к его стойкому сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода приводят к развитию фиброзных изменений, что ведет к стенозированию анального канала. Для устранения таких изменений требуется сложная операция с удалением фиброзной ткани.

Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные боли во время или после дефекации могут вызвать психологические изменения, приводя к «боязни дефекации». Это состояние может усугубить проблемы с опорожнением кишечника и привести к травматизации стенок прямой кишки.

При проведении диагностики трещина заднего канала выделяется с полипом анального канала, раком слизистого отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезными и сифилитическими язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Необходимо также тщательно изучить слизистую прямой кишки для исключения трещины, сопровождающей неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Эти заболевания часто встречаются при множественных трещинах и отсутствии спазма сфинктера.

После осмотра больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия нужна для изучения состояния слизистой прямой кишки, чтобы исключить патологические процессы в толстой кишке (болезни Крона, неспецифический язвенный колит, злокачественные образования и т. д.).

• При острой трещине обнаруживается эллиптический, линейный или даже треугольной формы поверхностный дефект эпителия в месте перехода анодермы в слизистую прямой кишки. Края дефекта часто неправильной формы, неровные. Во время осмотра возможно небольшое кровотечение из раны.
• При хроническом процессе могут быть обнаружены фиброзные изменения краев трещины — грануляции («сторожевой» бугорок) в дистальной части разрыва и разросшиеся ткани гипертрофированного анального сосочка (иногда ошибочно принимаются за фиброзный полип анального канала). Края трещины сглажены, приподняты. На дне видны волокна сфинктера.

При сильном спазме сфинктера, сильной боли визуализация и диагностика хронической трещины часто затруднены. Трудности возникают также при избыточном весе пациента, когда анальная воронка глубокая и полный осмотр анального канала невозможен. В таких случаях можно использовать блокаду с анестетиками.

Острые трещины заднего прохода подлежат консервативному лечению.

1. Стабилизация стула и предотвращение запоров являются ключевыми компонентами в общем лечении. Мягкий стул поможет избежать дополнительного повреждения травмированной области.

2. Для ускорения репаративного процесса необходимо уменьшить спазм сфинктера: использовать 0,4% нитроглицериновую мазь 2 раза в день или другие доноры оксида азота — 1% мазь изосорбита динитрата 3 раза в день в течение 8 недель. Побочные эффекты нитроглицерина (головная боль, тахикардия, ортостатическая гипотензия) приводят к досрочному прекращению лечения в 20% случаев.

Если необходима замена, то можно выбрать нифедипиновую мазь (2% гель-дилтиазем) или инъекции ботулинического токсина (БТ). Ботулотоксины обычно переносятся хорошо, их эффект продолжается после одной инъекции в течение 2-3 месяцев. Дозировка подбирается индивидуально с учетом массы пациента и метода введения. Из негативных эффектов можно отметить временное нарушение функции анального сфинктера, инконтиненцию.

В случае отсутствия положительной динамики при консервативном лечении, при признаках хронизации трещины и осложнениях (гнойники, свищи) показано хирургическое вмешательство.

Хронические трещины

Иногда лечение начинают с медикаментозных средств, описанных ранее. Однако основным методом является хирургическое лечение. При показаниях к операции предпочтительным вариантом является удаление трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Важно провести разрез такой длины, чтобы охватить всю трещину, и избежать пересечения мышечных волокон выше линии, чтобы предотвратить инконтиненцию. Для дополнительного эффекта после операции используют нитроглицериновые мази для расширения сфинктера. Имеются данные о положительном воздействии топического метронидазола после трещинового разреза.

Применение топической антибактериальной терапии значительно сокращает сроки болевого синдрома (до 5 дней вместо обычных 28) и уменьшает симптомы неспецифического проктита раньше, чем у пациентов без антибиотикотерапии.

Для предотвращения образования трещин заднего прохода важно устранить причины, способствующие их появлению:

1. Необходимо скорректировать рацион питания, лечить запоры и нормализовать стул. Употреблять достаточное количество клетчатки и пищевых волокон. Исключить из рациона рафинированные продукты, высокоуглеводную пищу (такую как изделия из сдобного теста, хлеб высшего сорта, кондитерские изделия и прочее). Включить в рацион большое количество овощей и кисломолочных продуктов.
2. В случае, если коррекция питания не помогает нормализовать стул, используют фармпрепараты (осмотические и контактные слабители).
3. Исключить другие факторы, которые могут привести к травмированию слизистой прямой кишки.
4. Лечение хронических заболеваний ЖКТ.
5. Избавление от дисбактериоза кишечника.

При своевременном лечении и правильной профилактике прогноз заболевания обычно благоприятный, в большинстве случаев достигается полное выздоровление.

1. Основы колопроктологии. Под ред. Г.И. Воробьева. Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. 432, 413 с.
2. Griffin N. и др. Качество жизни у пациентов с хронической анальной трещиной. Желудочно-кишечные заболевания. 2004. Том 6. С. 39-44
3. Жарков Е.Е. к.м.н., диссертация «Исцеление хронической анальной трещины», Москва, 2009 г. 31-49, 50-79
4. Маят К.Е. Анальная трещина: принципы диагностики и методы лечения. Лечащий Врач. 2009. с. 10-136
5. Джи Т. и др. Ано-кокцигеальная поддержка в лечении идиопатической хронической задней анальной трещины: перспективное неслучайное контролируемое исследование. Технологии Колопроктологии. 2013. Том 17, № 2. С. 181-186
6. Крылов Н.Н. Москва, ММА им. И.М. Сеченова ст. «Хроническая анальная трещина» в журнале «Вестник хирургической гастроэнтерологии» № 1; 2009 г. с. 5-11
7. Грекова Н.М. Выбор метода лечения хронической анальной трещины / Н.М. Грекова, Е.А. Малева, Г.В. Динерман «Актуальные вопросы хирургии», 2010 г. Вып.8. с. 137-139
8. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. «Парапроктит». Москва «Медицина» 1981 г. с. 8-14
9. Ала С. и др. Внешнее метронидазол может уменьшить боль после операции и боль при дефекации после геморроидэктомии. Болезни Кишечника и Прямой Кишки. 2008. Том 51, №2. С. 235-238
10. Грошилин В.С. Комплексное лечение анальных трещин (клинико — анатомо -экспериментальные исследования): автореферат диссертации доктора медицинских наук. Ростов-на-Дону, 2010. 43 с;
11. По А. и др., Инновации в лечении хронической анальной трещины: систематический обзор. Мировой Журнал Гастроинтестинальной Хирургии. 2010. Том 2, № 7. С. 231-241
12. Тарасевич А.Б. Регулирование антилизоцимной активности кишечных бактерий эндогенными факторами ЖКТ и создание рациональных подходов к диагностике и коррекции кишечной дисбактериоза: диссертация кандидата медицинских наук. Оренбург, 2004. 149 с.