Ананкастное расстройство личности - симптомы и лечение

Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) — это врожденный или приобретенный порок характера, который помешает человеку приспосабливаться к обществу из-за его склонности к сомнениям, постоянной перепроверке, навязчивым мыслям и т.д. Подобное состояние может привести к отсутствию социальных контактов, финансовым трудностям и трудностям в получении образования.

Подробное описание в видео:

Расстройства личности — это группа болезненных состояний, которые серьезно влияют на жизнь человека, меняя его образ жизни, взгляды и мешая нормальному функционированию в обществе. Однако, в отличие от психозов или грубых нарушений поведения, подобные расстройства не характеризуются.

Характерные черты расстройств личности включают:

• всепоглощающий характер — признаки ОКРЛ проявляются во всех сферах жизни;
• эго-синтонность — люди с ОКРЛ не видят своих недостатков как часть расстройства, они принимают это как часть себя.

ОКРЛ включается в структуру ананкастного синдрома, объединяющего обсессии (навязчивые мысли), компульсии (навязчивые действия, «ритуалы») и фобии. Поэтому в современной психиатрической терминологии чаще используется термин обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ).

Причины ОКРЛ могут быть следующими:

• генетическая предрасположенность — наличие мутаций в гене-транспортере глутамата SCL1A1, которые обнаруживаются у людей с ОКРЛ и их родственников;
• биохимические процессы в мозге;
• особенности личности (недостаточная способность справляться со стрессом, низкая самооценка);
• особые жизненные обстоятельства;
• гиперактивная реакция «борьба или бегство» как инстинктивный ответ на стресс.

При наличии схожих признаков обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не рискуйте самолечением — ведь это может быть опасно для вашего здоровья!

Характерные черты АРЛ:

• агрессивные навязчивые мысли (страх повредить себе или окружающим, совершить кражу или опасаться ужасных событий);
• навязчивые идеи о загрязнении (боязнь грязи, микробов, токсинов, химических веществ, домашних животных);
• сексуальные навязчивости (перверсивные мысли и образы, затрагивающие детей, животных, инцест, гомосексуальность);
• навязчивая потребность накопления и коллекционирования;
• навязчивые мысли о симметрии и точности;
• комбинированные навязчивые мысли (повторение определенных действий, произношение определенных слов или звуков);
• навязчивые мысли и компульсии в отношении телесного здоровья (перфекционизм, частое мытье рук, принятие ванны, чистка зубов, уборка предметов в доме и другие подобные действия);
• компульсивное счетоводство (постоянная проверка, например, «не причиню ли вреда себе или другим», «не случилось ли чего-то ужасного»);
• повторяющиеся ритуалы;
• навязчивые действия в отношении порядка;
• смешанные компульсии (надобность в произнесении слов, задания вопросов, прикосновения, а также меры, направленные на предотвращение насилия к окружающим, «ужасных последствий»).

При АРЛ компульсии (навязчивые действия) представляют собой форму исключающего поведения, которое возникает в ответ на навязчивые страхи. При этом значение компульсий символичное: они смягчают страдания от возникшей тревоги и страха за счет участия в определенном ритуале. В такой ситуации взрослый человек мыслит как ребенок («магическое» мышление).

К примеру, существует распространенная традиция: при загадывании желания плюнуть через левое плечо и постучать по дереву. Как это может помочь в реальной жизни осуществить заветные желания? Не в чем сомневаться. Но в нашем «магическом» мышлении данный акт переводится на заключение пакта со сверхъестественными силами для получения их поддержки.

Этот стереотип поведения, вероятно, сохранился как рудимент от древних предков, привлекавших серьезные ритуалы, включая жертвоприношения.

Необходимо рассматривать возникновение расстройства аффективного спектра в двух главных ракурсах: когнитивном и нейробиологическом.

Когнитивный подход

Согласно когнитивной модели, у пациентов с расстройством аффективного спектра, так же как и у всех людей, в мозге непрерывно протекает мыслительный процесс, в рамках которого оцениваются разнообразные возможные исходы и вероятные сценарии событий. У здоровых людей эти предсказания фильтруются автоматически, и в сознание проникают лишь значимые и приближенные к действительности версии. Однако у людей с расстройством аффективного спектра функция фильтрации работает неэффективно, и в сознание проникают мысли, не соответствующие действительности, что приводит к возникновению порочного круга обсессий и компульсий.

Порочный круг обсессий и компульсий

Люди с расстройством аффективного спектра испытывают трудности в отторжении нежелательных мыслей и начинают проверять их в реальности, что временно облегчает их состояние, но укрепляет внутренние страхи.

Нейробиологический аспект

Расстройство аффективного спектра связано с различными нейрохимическими аспектами, такими как серотониновая и дофаминергическая гипотезы. У людей с расстройством аффективного спектра отмечается снижение уровня нейронального N-ацетиласпартата, что отрицательно сказывается на уровне кислорода в крови и способствует возникновению дефицита ингибиторного контроля.

Работа мозга при расстройстве аффективного спектра

Нейробиологическая модель развития расстройства предполагает гиперактивность определенных участков мозга, а также изменения в объеме серого вещества в различных нейронных узлах. Важную роль играют когнитивный дефицит и моторная заторможенность, связанные с нейробиологическими изменениями, что помогает понять предрасположенность к расстройству аффективного спектра.

Аутентическое расстройство личности начинается в раннем возрасте. В процессе развития оно проходит через несколько последовательных этапов, которые могут проявляться и возвращаться.

Российские авторы выделяют две главные фазы расстройства личности:

• компенсация;
• декомпенсация.

В период компенсации устраняются особенности аутентического расстройства личности, когда человек с ними мирится. Он часто строит свою жизнь так, чтобы быть окруженным людьми, способными помочь справляться с беспокойствами и проблемами, выбирает работу с минимальной ответственностью (хотя аутентичные личности могут видеть проблемы повсюду) и так далее.

Для поддержания стабильного состояния и продления фазы компенсации хорошо подходит групповая или индивидуальная психотерапия. Основной метод — когнитивно-поведенческий подход, который включает работу с мыслями, чувствами и поведением человека. Это помогает аутентичным личностям:

• осознать свою тревожность, что делает их более реалистичными, помогает им лучше планировать свою жизнь и избегать излишних стрессов;
• бороться с тревожными мыслями в своем сознании;
• восстановить уверенность в себе и стабилизироваться.

Фаза декомпенсации означает ухудшение неадаптивных черт личности, усиление тревожности, сомнений и нерешительности. Это вызывает сильный дискомфорт и мешает адаптации в обществе. В этот период люди могут испытывать симптомы депрессии из-за постоянной тревоги, нарушать отношения и сталкиваться с другими социальными проблемами.

Распад «иллюзии бессмертия» и осознание близости смерти и страдания всегда с человеком могут привести к началу фазы декомпенсации. Подростковый возраст также может спровоцировать декомпенсацию у подобных личностей.

С АРЛ связаны различные психопатологические состояния. Они не всегда являются осложнениями самого расстройства, так как могут возникать независимо от его патогенеза. Однако, поскольку они часто проявляются одновременно с АРЛ, их обычно считают осложнениями, усугубляющими его течение.

Особенно важно отметить связь АРЛ с неврозом навязчивых состояний (обсессивно-компульсивным расстройством — ОКР). Их часто путают из-за сходства симптомов: обсессии, компульсии и признаки избегающего поведения. Основное различие заключается в том, что АРЛ возникает в детстве и формирует личность, тогда как ОКР может появиться в любой момент и проявиться как дополнительное расстройство к уже существующему личностному дефекту (например, шизоидному или параноидному расстройству личности).

Кроме того, при АРЛ обсессии присутствуют на протяжении всей жизни и после взросления человек приспосабливается к ним, следовательно, напряженность ритуального и избегающего поведения у него не такая высокая. В то время как при ОКР эти проявления являются очень ярко выраженными.

Отличие невроза навязчивых состояний от ананкастного расстройства

Одним из частых осложнений АРЛ является депрессия, которая возникает в периоды декомпенсации и социальных неудач. Депрессия в эти моменты является психологической реакцией на трудности адаптации, расхождение между желаемым и реальным. Также депрессия связана с АРЛ на биохимическом уровне: оба эти расстройства связаны с дефицитом моноаминов (серотонина и норадреналина). В результате применяются одинаковые методы лечения — медикаменты, увеличивающие уровень этих моноаминов.

Третье заболевание, которое усложняет АРЛ, это синдром Аспергера. У детей с этим синдромом наблюдаются трудности в социальной коммуникации, ограниченные эмпатические способности и большое количество обсессивно-компульсивных признаков. Это состояние ярко продемонстрировано в сериале «Теория большого взрыва» на примере персонажа Шелдона Купера, который с детства был отличный от остальных: слишком прямолинеен, неудивительно общителен и имел множество навязчивостей (например, стучать в дверь три раза перед входом или занимать только одно место на диване).

АРЛ, как и множество других психических расстройств, определяется через анализ истории болезни, опроса, осмотра и разговора с пациентом. Дополнительные непосредственные методы используются для исключения похожих состояний (таких как опухоли мозга), но они не позволяют однозначно указать на АРЛ.

Для минимизации субъективности и предвзятости при установлении диагноза время от времени используются психометрические шкалы (PDQ-4 или MMPI).

Клинический диагноз определяется на основе диагностических критериев международных классификаций заболеваний. Согласно DSM-5 (американскому руководству по психическим расстройствам), ряд критериев считаются значимыми в диагностике АРЛ:

• навязчивые мысли о загрязнении и ритуальное устранение;
• ритуальное стремление к симметрии, повторению, порядку, компульсивному подсчёту;
• запретные или табуированные мысли агрессивного, сексуального, религиозного характера, а также связанные с ними компульсии;
• возможность причинить вред (например, страх недопущения вреда себе и другим и сопутствующие компульсивные проверки);
• ритуалы и компульсии, связанные с патологическим накоплением (хордингом).

Описание людей с АРЛ:

• поглощённость деталями, правилами, списками и порядком настолько, что главное назначение деятельности становится неясным;
• перфекционистская ориентированность, препятствующая завершению задачи (например, невозможность закончить проект из-за пристрастий к чрезмерно строгим стандартам);
• чрезмерная преданность работе и усердию, даже в ущерб отдыху и социальным связям, не обусловленная экономической нуждой;
• лишь слишком сознательное, педантичное и негибкое отношение к вопросам морали, этики и выбора, не объясняемое культурой или религией;
• невозможность избавиться от старых или ненужных вещей, даже если у них нет сентиментальной ценности;
• нежелание делегировать задачи или сотрудничать с другими людьми, если последние не будут строго следовать их инструкциям;
• чрезмерная скупость в трате на себя и других (деньги рассматриваются как нечто, что нужно обязательно сохранять на случай кризиса);
• проявление жёсткости и упорства.

Современные методы лечения ананкастного расстройства включают в себя назначение антидепрессантов (особенно СИОЗС) и когнитивно-поведенческую терапию. Позднее может потребоваться фармакотерапия и комбинированная терапия.

Схема лечения ананкастного расстройства

Когнитивно-поведенческая терапия при АРЛ направлена на выявление автоматических мыслей, вызывающих обсессивно-компульсивный синдром. Клиенту учат контролировать и переключать мысли, связанные с навязчивыми состояниями.

Показания к КПТ:

• лёгкая и средняя степень расстройства;
• отсутствие депрессии и тревоги;
• согласие на психотерапию;
• отказ от фармакотерапии.

Показания к применению СИОЗС:

• тяжёлое расстройство;
• сопутствующая депрессия;
• недостаточная эффективность КПТ;
• предпочтение пациента.

Российские психиатры рекомендуют следующее лечение АРЛ:

I этап — монотерапия одним из СИОЗС первой линии в течение 8-12 недель;

II этап — монотерапия кломипрамином или другим СИОЗС первой линии;

III этап:

• СИОЗС + антипсихотики;

• кломипрамин + СИОЗС/литий/L-триптофан;

• миртазапин;

• СИОЗС + буспирон/топирамат/пиндолол;

IV этап — нетаблеточные методы лечения;

V этап — повторные курсы СИОЗС и нейрохирургия.

Нейрохирургическое лечение используется в случаях, когда фармакотерапия и КПТ не дают результатов. Проводится операция передней цингулотомии, которая позволяет разорвать цикл навязчивых мыслей.

Передняя цингулотомия

До сих пор вопрос о прогнозе АРЛ остается открытым, поскольку нет ясного представления, какие именно факторы следует учитывать при прогнозировании этого состояния, учитывая его многофакторную природу — биологические, психологические, социальные. Методы профилактики АРЛ пока еще мало разработаны, что связано с ранним началом и хроническим характером расстройства.

Первичная профилактика, то есть меры по предотвращению развития АРЛ, предполагает уменьшение воздействия факторов риска:

• защита детей от грубого и жестокого обращения;
• оказание своевременной психологической помощи тем, кто столкнулся с грубым и жестоким обращением;
• установление прочных отношений с ребенком, основанных на взаимном доверии (так называемая «надежная база»), которая поможет ребенку справляться со страхами и сомнениями (в соответствии с теорией привязанности Дж. Боулби).

АРЛ развивается из тревожного типа ненадежной привязанности, когда ребенок был слишком сильно привязан к родителям, не научился справляться со своими страхами самостоятельно и поэтому, вырастая, ищет поддержку в другом человеке. Психотерапевт или врач должен стать этой опорой для человека с АРЛ, но лишь в начале, чтобы затем, опираясь на формирование терапевтического союза, научить клиента справляться со страхами самостоятельно, находить внутреннюю опору. Этот принцип действительно хорошо отражен в древней китайской пословице: «Дай человеку рыбу и накормишь его один раз, научи его ловить рыбу — и он будет сыт всю жизнь».

Вторичная профилактика направлена на остановку прогрессирования АРЛ или его преобразование в другое расстройство. Для этого врачу необходимо рассказать пациенту о возможных осложнениях расстройства и как их избежать.

Если у пациента с расстройством личности есть дети, то стоит провести консультацию о том, как улучшить общение в семье и качество воспитания. Это поможет укрепить привязанность к родителям, которая является очень важной для ребенка.

1. Тиганов А.С. Психиатрия: Руководство для медицинских работников. — Издательство «Медицина», 2012. — Объем 559 страниц.
2. Тиганов А.С. Психиатрия. — Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 349 страниц.
3. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Область неврозов и психосоматическая медицина. — Издательство «Городец», 2016. — 110 страниц.
4. Hollander E., Zohar J., Paul J., Darrel A. Расстройства спектра навязчиво-компульсивных расстройств: уточнение программы исследований для DSM-V. — 2008. — С. 62.
5. Копривова Я., Конгедо М., Рашка М., Праско Я., и др. Прогноз эффективности лечения и влияние независимой компонентной нейрообратной связи при навязчиво-компульсивном расстройстве: рандомизированное, псевдо-контролируемое, двойное слепое исследование // Нейропсихобиология. — 2013; 67: 210-23.
6. Питтенджер К. Навязчиво-компульсивное расстройство: феноменология, патофизиология и лечение // Издательство Оксфордского университета. — 2017. — С. 84.
7. Чемберлен С.Р., Файнберг Н.А., Блэквелл А., Кларк Л. Нейропсихологическое сравнение навязчиво-компульсивного расстройства и трихотилломании // Нейропсихология. — 2007; 45(4): 654-62.
8. Холландер Е., Аллен А. Является ли компульсивная покупка реальным расстройством, и действительно ли она компульсивная? // Американский журнал психиатрии. — 2006; 163(10): 1670-2.
9. Файнберг Н.А., Браун А., Регунанданан С., Пампалони И. Доказательная фармакотерапия навязчиво-компульсивного расстройства // Международный журнал нейропсихофармакологии. — 2012; 15(8): 1173-91.
10. Мосолов С.Н., Алфимов П.В. Алгоритм биологического лечения навязчиво-компульсивного расстройства. — 2013. — № 1. — С. 41.