Артериальная гипертензия (гипертония) - симптомы и лечение

У гипертонической болезни затруднена регуляция сосудистого тонуса и повышенное артериальное давление являются основным аспектом этого заболевания, его «сутью». Различные факторы, такие как наследственность, ожирение, недостаток двигательной активности, избыточное потребление соли, алкоголя, хронический стресс, курение и другие, главным образом связанные с образом жизни, со временем приводят к нарушению работы эндотелия — внутреннего слоя артерий, который активно участвует в регуляции тонуса и просвета сосудов.

Эндотелий

Именно эндотелий автономно регулирует тонус сосудов микроциркуляторного русла и объем местного кровотока в органах и тканях. Это система местной регуляции артериального давления. Однако существуют и другие уровни регуляции артериального давления — центральная нервная система, эндокринная система и почки (которые также реализуют свою регуляторную роль благодаря способности участвовать в гормональной регуляции на уровне организма). Нарушения в этих сложных регуляторных механизмах приводят, в общем, к снижению способности всей системы адаптироваться к постоянно меняющимся потребностям органов и тканей в кровоснабжении.

Со временем развивается устойчивый спазм мелких артерий, а затем их стенки изменяются настолько, что уже не могут вернуться в исходное состояние. В более крупных сосудах из-за постоянно повышенного артериального давления ускоренно развивается атеросклероз. Стенки сердца утолщаются, развивается гипертрофия миокарда, а затем и расширение полостей левого предсердия и левого желудочка. Повышенное давление повреждает почечные клубочки, их количество уменьшается, и как следствие, снижается способность почек к фильтрации крови. В мозге из-за изменений кровоснабжения происходят отрицательные изменения — возникают мелкие очаги кровоизлияний, а также участки некроза клеток мозга. При разрыве атеросклеротической бляшки в сосуде крупного размера происходит тромбоз, просвет сосуда закрывается и это приводит к инсульту.

Нарушение проходимости сосудистого русла

Артериальная гипертония, в зависимости от уровня повышенного артериального давления, подразделяется на три степени . Кроме того, учитывая риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение долгих лет, уже с артериальным давлением выше 115/75 мм рт. ст., выделяют несколько категорий артериального давления.

Классификация категорий артериального давления, основанная на клинических показателях

Если значения систолического и диастолического артериального давления попадают в разные категории, то степень гипертонии определяется по более высокому из двух значений, неважно — по систолическому или диастолическому давлению. Степень повышения артериального давления при диагностике артериальной гипертонии устанавливают при двух различных визитах к врачу.

В России продолжают учитывать стадии артериальной гипертонии , в то время как европейские рекомендации не называют эти стадии в процессе диагностики и лечения артериальной гипертонии. Разграничение стадий направлено на отражение этапов развития артериальной гипертонии с момента начала до возникновения осложнений.

Эти стадии включают три:

• I стадия предполагает, что у пациента пока нет явного поражения тех органов, которые обычно поражаются при этом заболевании: отсутствует утолщение стенок сосудов, сердце не увеличено, скорость фильтрации в почках не снижена, в моче отсутствует белок альбумин, глазное дно без изменений и т. д. Единственное явление, которое подтверждается — это периодическое или стойкое увеличение артериального давления.
• Если есть хотя бы одно из указанных признаков поражения органов-мишеней, но эти изменения проходят без симптомов, диагностируют II стадию артериальной гипертонии.
• Наконец, о III стадии артериальной гипертонии говорят в том случае, если есть хотя бы одно сердечно-сосудистое заболевание с клиническими проявлениями, связанное с атеросклерозом (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия напряжения, атеросклеротическое поражение артерий ног), или, например, сахарный диабет с поражением органов-мишеней и/или серьезным поражением почек, которое проявляется снижением фильтрации и/или значительной потерей белка с мочой.

Не всегда эти стадии последовательно сменяют друг друга: например, у пациента сначала произошел инфаркт миокарда, а спустя несколько лет увеличилось артериальное давление. Таким образом, у такого пациента артериальная гипертония незамедлительно переходит на III стадию.

Выделение стадий основано в основном на оценке риска сердечно-сосудистых осложнений. От этого зависит также выбор терапии: чем выше риск, тем активнее лечение. Риск при установлении диагноза оценивается четырьмя уровнями. При этом 4-й уровень соответствует наибольшему риску.

Основная задача при лечении гипертонической болезни заключается не в простом снижении артериального давления, а в уменьшении вероятности возникновения сердечно-сосудистых и других осложнений в перспективе, поскольку это риски (особенно на длительном промежутке времени) увеличиваются с каждым новым 10 мм рт. ст. уже от уровня 115/75 мм рт. ст. Идет речь о таких опасностях, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, сосудистая деменция (умственное ухудшение), атеросклероз сосудов ног, хроническое заболевание почек и хронической сердечной недостаточностью.

Большинство пациентов с гипертонической болезнью не испытывают никаких симптомов, поэтому у них нет должного стимула для лечения, регулярного приема необходимых лекарств и изменения образа жизни на более здоровый. Тем не менее, следует помнить, что в борьбе с гипертонической болезнью нет универсального способа, позволяющего навсегда избавиться от нее, не прилагая при этом никаких усилий.

Для выявления артериальной гипертензии достаточно несколько раз зафиксировать давление на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше. Однако стоит помнить, что артериальная гипертония и гипертоническая болезнь — это разные понятия. Врач должен убедиться в стабильности повышения давления и исключить симптоматическую артериальную гипертензию.

Первоначально врач опрашивает пациента, обращая внимание на возраст начала повышения давления и наличие специфических симптомов. Необходимо учитывать принимаемые пациентом лекарства, которые могут влиять на давление.

Чтобы оценить вероятность вторичной артериальной гипертензии, проводятся стандартные тесты и анализы, такие как общий анализ мочи, измерение концентрации креатинина и глюкозы в крови.

Учитывая редкость вторичных случаев артериальной гипертонии, необходимо иметь серьезные основания для дальнейшего поиска. Если не обнаружено признаков вторичной гипертонии, то предполагается, что повышенное давление обусловлено гипертонической болезнью. Однако это предположение может быть пересмотрено в будущем, учитывая новые данные о пациенте.

Кроме того, врач оценивает наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и исследует состояние сердечно-сосудистой системы, проводя дополнительные исследования, такие как ЭКГ, ЭхоКГ и УЗИ.

Эхокардиография

Суточный мониторинг давления помогает оценить изменения давления в различные периоды суток и при различных условиях. Он особенно полезен при значительных отклонениях давления дома от измеренного врачом, при подозрении на эпизоды гипотонии или для оценки эффективности лечения.

Суточное холтеровское мониторирование

Таким образом, диагностические методы определяются индивидуально в зависимости от клинической картины и уже полученных данных о пациенте, что помогает врачу выбрать наиболее эффективные методы обследования для каждого конкретного случая.

Существует много убедительных доказательств в пользу немедикаментозных методов лечения гипертонической болезни. Так, стало известно, что снижение потребления соли, контроль массы тела, регулярные физические нагрузки, умеренное употребление алкоголя, а также увеличение потребления овощей и фруктов оказывают положительное воздействие на здоровье. Однако эти меры эффективны только как часть изменений в жизненном стиле, которые привели к развитию болезни. Например, снижение массы тела на 5 кг может привести к снижению артериального давления в среднем на 4,4/3,6 мм рт. ст., что, несмотря на небольшую величину, в сочетании с другими мерами, может оказаться значительным.

Рекомендации по образу жизни при гипертонии

Улучшение образа жизни имеет обоснование для всех пациентов с гипертонической болезнью, в то время как лечение препаратами показано не всегда, но чаще всего.

При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии степени 2 и 3, а также у пациентов с гипертонической болезнью любой степени и высоким риском, назначение лекарств обязательно (их польза подтверждена во многих исследованиях). С другой стороны, при гипертонии 1 степени и низком или среднем риске польза от лекарственного лечения не всегда доказана. В таких случаях решение о назначении препаратов принимается индивидуально, учитывая предпочтения пациента.

Если, несмотря на улучшение образа жизни, повышение давления сохраняется при последующих визитах к доктору, необходимо пересмотреть необходимость применения лекарств. Риск сердечно-сосудистых осложнений может быть выше, чем ожидалось изначально и требует коррекции.

Чаще всего цель лечения гипертонической болезни — снизить давление ниже 140/90 мм рт. ст. Это не означает, что давление всегда будет находиться ниже этого уровня, но чем реже оно его превышает, тем лучше. Лечение существенно снижает риск осложнений и частоту гипертонических кризов. Благодаря современным препаратам удаётся замедлить разрушительные процессы, вызванные гипертонической болезнью, и в некоторых случаях даже остановить их.

Для лечения гипертонии применяются различные классы лекарств, такие как: мочегонные, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы. Однако последнее время особое внимание уделяется первым четырем классам препаратов, поскольку они эффективнее. Бета-адреноблокаторы назначаются в основном в случаях, когда существуют сопутствующие заболевания.

Сочетание различных лекарственных препаратов является предпочтительным, так как одиночное лечение редко достигает нужных результатов. Наличие фиксированных комбинаций делает лечение более удобным для пациентов. Выбор классов препаратов, их дозировка и частота приёма должны быть определены врачом на основе данных о пациенте, включая уровень давления, сопутствующие заболевания и другие факторы.

Лечение гипертонической болезни направлено не только на снижение давления, но и на защиту внутренних органов от негативных последствий. Отказ от курения также играет важную роль в снижении риска инсульта и инфаркта миокарда. Цель лечения — снизить риск осложнений и продлить жизнь пациента.

Таким образом, лечение гипертонической болезни включает множество мероприятий, и снижение давления — лишь одна из их составляющих.

Количество факторов, которые определяют общий прогноз, не снижается до повышенного кровяного давления, а зависит от количества сердечно-сосудистых рисков, их степени и длительности воздействия.

Эти рисковые факторы включают:

• курение;
• высокий уровень холестерина в крови;
• высокое АД;
• избыточный вес и ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• возраст (с увеличением риска каждое десятилетие после 40 лет);
• мужской пол и другие.

Важно учитывать не только интенсивность воздействия рисков (например, курить 20 сигарет в день намного хуже, чем 5 сигарет, хотя оба ухудшают прогноз), но и длительность этого воздействия.

Для тех, кто еще не страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, кроме гипертонии, можно оценить прогноз с помощью специальных электронных калькуляторов, один из которых учитывает пол, возраст, уровень холестерина, АД и курение. Калькулятор SCORE подходит для оценки смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в следующие 10 лет. Однако полученный риск, в большинстве случаев, может создать ложное впечатление, так как он предсказывает исключительно риск сердечно-сосудистой смерти. Риск серьезных, но не фатальных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия напряжения и другие) значительно выше. Наличие диабета увеличивает риск в 3 раза для мужчин и в 5 раз для женщин по сравнению с калькулятором.

Что касается профилактики гипертонии, известно, что факторы риска ее развития (малоподвижность, лишний вес, стресс, недосыпание, алкоголь, соль и другие) могут быть уменьшены путем изменений образа жизни, что в свою очередь снижает риск заболевания. Однако снизить риск до нуля практически невозможно, так как существуют факторы, от которых мы не можем полностью зависеть: генетика, пол, возраст, окружение и другие. Люди начинают задумываться о профилактике гипертонии в основном уже тогда, когда они заболели и АД уже повышен, что выходит за рамки профилактики и становится вопросом лечения.

1. Левингтон С. и его коллеги провели мета-анализ индивидуальных данных для одного миллиона взрослых из 61 перспективного исследования и выяснили, какое обычное артериальное давление имеет значение для сосудистой смертности в зависимости от возраста. Журнал «Ланцет». 2002; 360:1903-1913
2. Пьеполи М.Ф. и соавт. разработали европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: Шестое Общее Задание Европейского общества кардиологии и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Европейский журнал профилактики кардиологии. 2016; 23:1-96
3. Литвин А.Ю. и соавт. выявили двунаправленную связь между синдромом обструктивного апноэ сна и артериальной гипертонией в журнале «Советующий Врач». 2015. 10: 34-39
4. Беловол А.Н., Князьков И.И. рассмотрели диагностику вторичных форм артериальной гипертензии в журнале «Искусство лечения». 2014. № 7/8: 98-106
5. Родионов А.В. обсудил актуальность проблемы взаимосвязи нестероидных противовоспалительных препаратов и артериальной гипертонии в журнале «Лечащий Врач». 2013. 2
6. Гогин Е.Е. рассмотрел задачи оптимизации базисной (патогенетической) и симптоматической терапии артериальной гипертензии в журнале «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия». 2009; 3: 4-10
7. Барсуков А.В. и соавт. провели исследование гипертрофии левого желудочка и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в журнале «Системные гипертензии». 2013. 1: 88-96
8. Яхно Н.Н. и соавт. написали книгу о деменции. М.: МЕДпресс-информ., 2010. 272 с.
9. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от Европейского Общества Гипертонии и Европейского Общества Кардиологов были опубликованы во в Российском кардиологическом журнале. 2014. 1:7-94
10. Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии от Российского медицинского общества о артериальной гипертонии были опубликованы в журнале «Кардиологический вестник». 2015. 1: 5-30
11. Артериальная гипертензия у взрослых: клинические рекомендации от Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов. — 2022. — 161 с.