АВ блокада (атриовентрикулярная блокада) - симптомы и лечение

АВ блокада — это нарушение передачи электрических сигналов в сердце, что может привести к нарушениям ритма сердца. Это состояние может возникнуть как у молодых, так и у пожилых людей, и в некоторых случаях может быть фатальным.

Симптомы АВ блокады могут включать в себя брадикардию, слабость и головокружение. В некоторых случаях она может быть связана с пороками сердца или нарушениями работы сердечной мышцы.

Блокада импульса в АВ узле

Причины АВ блокады могут быть разнообразными — от врожденных особенностей до приобретенных патологий. Влияние могут оказывать как внешние факторы, так и состояние самого сердца.

Среди причин врожденной АВ блокады можно выделить наличие определенных аутоантител у матери при различных заболеваниях, часто системного характера. В свою очередь, приобретенная блокада может быть вызвана различными факторами — от нарушений электролитного баланса до воздействия токсичных веществ.

Касаясь кардиальных причин АВ блокады, важно обращать внимание на состояние сердца и его функций, так как многие серьезные заболевания могут повлиять на работу проводящей системы.

Иногда причина АВ блокады остается неясной, и это состояние называется идиопатической. Ее механизм формирования до конца не изучен, но считается, что важную роль могут играть изменения в микроциркуляции и фиброз сердечной ткани.

Строение сердца

Если вы обнаружите схожие симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это может быть опасно для вашего здоровья!

Признаки АВ блокады различаются в зависимости от частоты сокращений желудочков сердца и степени поражения сердечной мышцы.

АВ блокада с замедлением передачи импульсов часто протекает бессимптомно и может быть выявлена только при проведении электрокардиограммы. Симптомы, которые могут возникнуть, обычно связаны с основным заболеванием, которое привело к развитию блокады: вегетососудистой дистонией, язвенной болезнью желудка, повышенным внутричерепным давлением, гипертонией, или ишемической болезнью сердца.

При частичной блокаде импульсов жалобы пациента зависят от частоты сокращений желудочков. При больших паузах между сокращениями, особенно при атеросклерозе, могут появиться признаки недостаточного кровоснабжения мозга: головокружение, слабость, появление черных пятен перед глазами, внезапные эпизодические обмороки. Пациент может терять сознание на 1-2 минуты, кожа становится бледной перед этим, а затем краснеет. Также могут возникнуть симптомы застойной сердечной недостаточности: одышка, отёки ног, резкое снижение способности к физической нагрузке.

При полной блокаде импульсов жалобы пациентов могут быть наиболее выраженными. У пациентов с врождённой АВ блокадой и ритмом из АВ узла могут возникать ощущения остановки сердца, слабость, усталость, особенно после физических упражнений, головные боли, головокружения, появление черных пятен перед глазами, обмороки. Кроме того, пациенты могут испытывать усиление пульсации в области головы и шеи, чувство тяжести и боли в области сердца, одышку и другие признаки сердечной недостаточности.

Симптомы сердечной недостаточности

Приступы потери сознания наблюдаются у 25-60 % пациентов. Боли в области сердца часто встречаются, но обычно они не сильные, скорее тупые или давящие. У некоторых пациентов с стенокардией после развития полной АВ блокады приступы боли становятся менее частыми из-за ограничения физической активности и невозможности увеличить частоту сердечных сокращений.

Сердечная мышца состоит из двух типов мышечной ткани. Один из них — это рабочий миокард, который сокращается как «насос». Другой вид — специализированный миокард, состоящий из проводящих клеток, формирующих центры, в которых регулярно возникают электрические импульсы. Эти импульсы распространяются через проводящую систему — координатор работы сердца.

Проводящая система сердца

Начальный импульс генерируется автоматически синусовым узлом, который находится в правом предсердии. Его называют основным центром автоматизма. Он функционирует самостоятельно, создавая импульсы возбуждения со скоростью около 60-80 ударов в минуту. Затем проводящая система передает сформированный импульс в АВ узел — второй по порядку центр автоматизма. Там импульс замедляется и проходит дальше через пучок Гиса и волокна Пуркинье (третий уровень центров автоматизма).

Весь этот процесс передачи импульсов от синусового узла через проводящую систему сердца вызывает его сокращение. Если автоматизм синусового узла по каким-то причинам нарушается, то роль генератора импульсов принимает АВ узел. Скорость генерируемых импульсов достигает 40-60 ударов в минуту. При нарушении работы синусового и АВ узлов сердце будет сокращаться за счет импульсов, исходящих из пучка Гиса и волокон Пуркинье. В таком случае частота сердечных сокращений снижается до 20-40 ударов в минуту.

АВ блокада возникает из-за периодов нечувствительности АВ узла и пучка Гиса к импульсам. Чем длиннее эти периоды, тем тяжелее проявление АВ блокады. Поскольку частота сокращений желудочков важна для кровообращения, уменьшение сердечных сокращений при АВ блокаде может вызвать слабость и головокружение у пациента.

АВ блокада с задержкой передачи импульса чаще всего является функциональной, зависящей от вегетативной нервной системы. Частичное или полное прекращение импульсов обычно является следствием тяжелого заболевания миокарда и сопровождается серьезными нарушениями кровообращения. Наследственные формы АВ блокады обусловлены наличием липидных, белковых или полисахаридных комплексов в клетках миокарда и проводящей системе сердца.

Вегетативная нервная система

Существуют две группы АВ блокад по причинам их возникновения:

• Функциональные — происходят при усиленных физических нагрузках, приеме определенных препаратов, чаще у молодых пациентов;
• Органические — развиваются на фоне различных заболеваний, чаще у пожилых пациентов.

Существуют три формы АВ блокад в зависимости от места нарушения проведения импульса:

• Проксимальные — расположены ближе к синусовому узлу, в области АВ узла и пучка Гиса;
• Дистальные — находятся дальше от синусового узла, в области ножек пучка Гиса;
• Комбинированные — нарушения проводимости на разных уровнях.

АВ блокады бывают разными по течению:

• Острыми — возникают в ходе инфаркта миокарда, при превышении дозы препаратов и т. д.;
• Хроническими преходящими — часто развиваются при ишемической болезни сердца;
• Хроническими постоянными — обычно встречаются при органическом повреждении сердца;
• Интермиттирующими — смена полной блокады на частичную или переход в синусовый ритм без блокады.

Существуют полные и неполные АВ блокады. Неполные блокады подразделяются на три степени:

1. Первая степень — все импульсы достигают желудочков, но скорость распространения импульса снижена. На ЭКГ интервал PQ увеличен до 0,21-0,35 секунд.

2. Вторая степень — блокируется один импульс из предсердий, не достигая желудочков. На ЭКГ появляется пауза, равная двум интервалам RR, количество предсердных P больше, чем желудочковых QRS. Бывают два типа блокад второй степени:

• Тип I — интервал PQ постепенно увеличивается с выпадением QRS комплекса (чаще всего);
• Тип II — выпадение QRS комплексов происходит при одинаково нормальных или увеличенных интервалах PQ (редко).

3. Третья степень — каждый второй или третий желудочковый комплекс выпадает (блокада 2:1 или 3:1), иногда происходит выпадение нескольких QRS комплексов подряд. На ЭКГ фиксируются частые паузы с предсердными P.

Элементы кардиограммы

При полной АВ блокаде ни один импульс не проходит в желудочки, что приводит к тому, что сердце сокращается всего 20-45 раз в минуту. Ритм желудочков на ЭКГ значительно реже предсердного ритма, что недостаточно для обеспечения нормального кровообращения.

Полная блокада проводимости АВ-узла может вызвать следующие осложнения:

• Сильное урежение или полное отсутствие сокращений желудочков (олигосистолия или асистолия) с приступами потери сознания, возникающие из-за перемещения очага импульса.
• Повторные приступы желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, обусловленные тяжелой ишемией сердца и способные привести к остановке кровообращения, потере сознания и судорогам. Требуется немедленная медицинская помощь.
• Сердечная недостаточность из-за уменьшения минутного объема крови.
• Приступы Морганьи — Адамса — Стокса, проявляющиеся головокружением, судорогами и изменениями на ЭКГ вследствие критического снижения сердечного выброса. В случае потери сознания требуется проведение реанимации.

Все указанные осложнения могут привести к смерти в половине случаев. Имплантация кардиостимулятора, необходимого для восстановления нормальной работы сердца, является обязательной в таких случаях.

Для установления диагноза «АВ блокада» необходимо выполнить следующие шаги:

• проанализировать жалобы пациента на состояние здоровья;
• провести полное объективное обследование, включая детальный осмотр;
• провести ЭКГ, функциональные пробы, ЭКГ-мониторинг и ЭФИ для исследования сердца.

Жалобы пациента могут изменяться в зависимости от степени АВ блокады и наличия других заболеваний. При блокаде I степени симптомы могут быть незаметными, в то время как при блокаде III степени или полной блокаде они будут более выраженными.

При объективном обследовании врач оценивает пульс на артериях запястья и на шейных венах, определяет ритм и частоту сердцебиения. Пульс обычно замедлен, хорошо ощущается, но может наблюдаться разница в частоте пульсаций между шейными венами и пульсом на запястье. Ритм сердца часто нарушается, часто встречается брадикардия — сниженная частота сердечных сокращений.

Измерение пульса

Одним из важных признаков АВ блокады является слабость пульсаций на шейных венах во время сокращения желудочков, а также отдельные сильные пульсации в шейных венах, совпадающие с усиленным первым тональным звуком сердца. Эти изменения возникают, когда предсердия и желудочки работают независимо друг от друга. Кроме того, для АВ блокады характерно одновременное повышение систолического и снижение диастолического артериального давления.

У пациентов с врожденной и приобретенной полной АВ блокадой наблюдаются разные особенности кровообращения. При врожденной блокаде минутный объем остается неизменным как в покое, так и при нагрузках из-за отсутствия органического поражения сердца. При наличии патологии миокарда полная блокада может вызвать прогрессирование недостаточности сердца.

ЭКГ позволяет определить степень блокады. Врач обращает внимание на волны P, интервалы PQ и комплексы QRS. Изменения в расположении P, длине PQ и отсутствие QRS могут свидетельствовать о наличии АВ блокады.

Функциональные пробы позволяют оценить реакцию организма на различные нагрузки. Чаще всего при подозрении на АВ блокаду применяют пробу с атропином, который вводят внутривенно. Этот препарат способствует увеличению частоты сердечных сокращений и улучшает проводимость пучка Гиса.

Проведение функциональной пробы

Также используются функциональные пробы, направленные на оценку тонуса парасимпатической нервной системы. К ним относятся тест Вальсальвы и массаж каротидного синуса.

Важным этапом в диагностике АВ блокады является суточное мониторирование по Холтеру. Оно позволяет связать жалобы пациента с изменениями на ЭКГ, определить тип блокады, исследовать связь нарушений с различными ситуациями и лекарствами.

Холтеровское мониторирование

ЭФИ помогает уточнить локализацию блокады и определить необходимость хирургического вмешательства. Дополнительные методы диагностики могут включать эхокардиографию, МСКТ и МРТ сердца.

Методы лечения АВ блокады зависят от её степени и наличия других заболеваний.

При АВ блокаде I степени необходимо лечить основную причину, вызвавшую эту проблему. Все пациенты с такой аномалией должны регулярно проходить обследования для выявления возможного ухудшения. Если обнаружена интоксикация лекарствами от сердца (дигоксином, строфантином, коргликоном), их следует прекратить. При повышенной активности парасимпатической нервной системы показано применение атропина. Необходимо избегать приёма аймалина, хинидина, прокаинамида, бета-блокаторов и калия из-за риска усугубления АВ блокады.

АВ блокада II степени (особенно I типа) без симптомов острой сердечной патологии обычно не требует активного лечения из-за отсутствия признаков нарушения кровообращения.

Особое лечение потребуется при АВ блокаде II степени с замедленным сердечным ритмом, вызывающим нарушения кровообращения и различные симптомы. Также фармакотерапия может быть необходима при остром инфаркте миокарда. Начальное лечение включает атропин и изопреналин для улучшения проведения импульсов в пучке Гиса. Исключение составляют случаи, когда требуется неотложная установка искусственного кардиостимулятора из-за редкого ритма и нарушенного кровоснабжения. Лечение этими средствами проводит только врач.

Для определения стратегии лечения полную АВ блокаду можно разделить на три группы:

1. Полная АВ блокада без симптомов. Лечение не требуется. Такая форма может наблюдаться у небольшой группы людей с врожденной или приобретенной в юном возрасте АВ блокадой с частотой сердечных сокращений 50-60 ударов в минуту. Эти пациенты должны посещать кардиолога регулярно и проходить ЭКГ каждые 6 месяцев. При ухудшении состояния обязательно консультироваться с врачом. Если частота сердечных сокращений падает ниже 40 ударов в минуту и комплексы QRS становятся шире, необходима установка постоянного искусственного кардиостимулятора для предотвращения внезапной сердечной смерти.

Искусственный электрокардиостимулятор

2. Полная АВ блокада с нарушением кровообращения в мозгу или сердце. При нарушении мозгового кровообращения могут возникать обмороки. Основным методом лечения является установка искусственного кардиостимулятора. Многие врачи рекомендуют его установку даже при одном обмороке, так как каждый случай может быть фатальным. Медикаментозная терапия применяется при недейственности кардиостимулятора или в процессе подготовки к его применению. Оптимальными препаратами являются симпатомиметики — орципреналин (алупент), изопреналин (изопротеренол, протернол, савентрин). Они не могут разрешить полную АВ блокаду, но способны повысить автоматизм в замещающем желудочковом центре и поддерживать сердечную частоту в пределах 50-60 ударов в минуту. Дозировка выбирается для каждого пациента в разные периоды лечения.

Проблемы с сердечным кровообращением связаны с сердечной недостаточностью. При отсутствии обмороков лечение полной АВ блокады может включать лекарства от сердца и мочегонные средства. Для повышения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса рекомендуется длительное применение изопреналина, орципреналина или эфедрина. Если медикаментозная терапия не улучшает сердечную недостаточность, требуется установка кардиостимулятора.

3. Полная АВ блокада острой, временной формы при свежем инфаркте миокарда, отравлении сердечными гликозидами, миокардите, после операций на сердце. Эффективным способом лечения такой блокады может быть использование кортикостероидов. Они ускоряют рассасывание отеков и прекращают воспалительный процесс в области АВ системы. Гидрокортизон может быть введен внутривенно, или преднизолон использоваться в форме таблеток.

Роль мочегонных средств в лечении полной АВ блокады еще подлежит уточнению. Они влияют на выведение соли из организма, что снижает уровень калия в крови на 1 мэкв/л. Это может улучшить проводимость АВ системы, увеличить количество сердечных сокращений, и уменьшить частоту обмороков. Применение мочегонных средств должно быть продолжительным, с постоянным контролем уровня калия в крови.

Жизнь и здоровье человека зависят от степени и уровня блокады. Наиболее тяжелое состояние возникает при АВ блокаде III степени: пациенты становятся неспособными к трудовой деятельности, у них возникает сердечная недостаточность. Самым благоприятным прогнозом отличается врожденная форма заболевания.

Чем раньше будет установлен электрокардиостимулятор, тем лучше и дольше будет качество жизни людей. Показаниями для установки постоянного кардиостимулятора являются:

• АВ блокада III степени с частотой сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту или паузами более 3 секунд;
• один или более обмороков;
• АВ блокада II или III степени со симптомами, вызванными редким сердечным ритмом: головокружение, боли в области сердца, острый коронарный синдром, прогрессирующая сердечная недостаточность;
• АВ блокада II степени II типа без симптомов;
• АВ блокада II или III степени с нарушениями в ритме, требующими приема антиаритмических препаратов, противопоказанных при данном заболевании;
• АВ блокада II или III степени с широкими комплексами QRS — более 0,12 секунды;
• АВ блокада I степени с PQ интервалом более 0,3 секунды .

Профилактика развития АВ блокады направлена на устранение причин: лечение сердечных заболеваний, отказ от препаратов, способных вызвать блокаду, и другие меры.

Диетические рекомендации. Для улучшения проводимости в АВ-узле необходимо употреблять продукты, богатые калием, магнием и кальцием: семечки, мед, сушеные фрукты, бананы, жареный в кожуре картофель, молочные продукты (творог, сметана, сыр), морепродукты, свежие фрукты и овощи, морская рыба. Важно ограничить потребление жирной пищи, консервов, маринадов, пряностей, соусов с перцем, соленых продуктов, шоколада, кофе, какао, черного чая, алкоголя.

Физические нагрузки. Людям с АВ блокадой рекомендуется избегать интенсивных видов спорта: атлетические упражнения, бодибилдинг и другие. Полезными будут плавание, ходьба, катание на лыжах, велосипедное катание и другие умеренные физические нагрузки. Они помогут укрепить сердце и снизить вес.

1. Исследование электрокардиограмм для выявления атриовентрикулярной блокады сердца различной степени проведено Болоховой И. Л. и Семенищевой О. Е. в рамках научного обозрения «Современные проблемы науки и образования» в 2013 году. — № 1. — 2014. — С. 47-58.
2. Клинические рекомендации о брадиаритмиях от Министерства здравоохранения РФ представлены в печатном виде в 2017 году. — М., 56 с.
3. Великий труд о кардиологии Со К.-С. «Клиническая интерпретация ЭКГ. Введение в электрокардиографию» увидел свет в МЕДпресс-информе в 2015 году. — С. 176-211.
4. Аритмии и блокады сердца детально изучены в «Атласе электрокардиограмм» под редакцией Кушаковского М. С. и Журавлевой Н. Б. в 2014 году. — 4-е изд., перераб. и доп.. — СПб., 170 с.
5. Особенности диагностики и лечения пациентов с нарушением функции синусового узла и АВ-соединения описаны в статье Малкиной Е. В., Адрианова А. В., Колбасовой Е. В., Гордеева О. Л. и Егорова Д. Ф. из «Медицинского альманаха» в 2013 году. — № 6. — С. 130-134.
6. Руководство по электрокардиографии от Орлова В. Н. было опубликовано в 2003 году. — М., С. 453-479.
7. «Клиническая электрокардиография» авторства Суворова А. В. вышла в свет в Нижнем Новгороде в 1993 году. — С. 25-29.
8. Во втором издании «Атриовентрикулярные блокады: этиология, клиника, диагностика, лечение» Трешкура Т. В. раскрывает суть проблемы. — М., 2018. — С.14-82.
9. Диагностика нарушений проводимости сердца подробно описана в работе Ялымова А. А., Шехян Г. Г., Щикоты А. М. и Задионченко В. С. в «Русском медицинском журнале» в 2013 году. — № 4. — С. 237.
10. 2013 год принес рекомендации по кардиостимуляции и ресинхронизации от Международного общества кардиологии. // European Heart Journal. — 2013; 34: 2281-2329. ссылка
11. В онлайн-сервисе MSD Manual доступна информация о атриовентрикулярных блокадах. — 2017.