Делирий - симптомы и лечение

Делирий (Delirium) — это состояние смутного сознания, чаще всего сопровождающееся галлюцинациями, иллюзиями, побочным бредом и сильными проявлениями страха.

Галлюцинации и страх при делирии

Делирий всегда связан с каким-либо повреждающим фактором, оказывающим воздействие на клетки головного мозга.

Среди рисковых факторов можно выделить:

• нарушения цереброваскулярного типа (например, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, транзиторные ишемические атаки);
• мигрень;
• воспалительно-инфекционные заболевания мозга (различные энцефалиты, менингиты, абсцессы, васкулиты);
• припадки эпилептического происхождения (включая эпилепсию без судорог и со сбоями памяти), а также состояние после припадка;
• травмы у головного мозга (например, сотрясение, обширные гематомы);
• опухоли в мозге;
• использование некоторых препаратов (таких как холиноблокаторы, нейролептики, бензодиазепиновые транквилизаторы и NMDA-антагонисты);
• эндокринные нарушения (гипо— и гиперпаратиреоз, недостаточность гипофиза и надпочечников);
• нарушения гемостаза (лейкоз, тромбоцитоз, эритроцитоз и другие болезни, увеличивающие вязкость крови);
• инфекции, которые, хоть и не относятся к мозгу, могут повлиять на него (например, тяжелая сепсис, пневмония, коронавирусная инфекция и другие системные инфекции);
• повреждения, которые, хоть и не связаны с мозгом, могут повлиять на него (например, серьезные ожоги, удар электричеством, тепловой удар, обморожение и гипотермия);
• метаболические расстройства (например, нарушения электролитного баланса при заболеваниях почек и печени);
• нарушения кровообращения (например, фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, кардиогенный и гиповолемический шоки);
• дефицит витаминов B₁ и B₆ (тиамина и пиридоксина);
• синдромы отмены алкоголя и наркотиков.

Если у вас возникли похожие симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не стоит заниматься самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Делирий в своем классическом (галлюцинаторном) развитии проходит через несколько этапов. Исследования на эту тему впервые провел немецкий терапевт Карл фон Либермейстер в 1866 году, когда изучал делирий у пациентов с физическими недугами.

Первый этап характеризуется речемоторным возбуждением. Пациент становится чрезмерно активным, его речь быстреет, высказывания становятся нелогичными и даже бессвязными. Затем в памяти пациента возникают воспоминания, которые сопровождаются образами из прошлого, то есть человек переживает все заново в своем воображении. Движения становятся излишне экзотичными (например, при приветствии пациент кланяется до пола).

Сфера чувств также претерпевает изменения, появляется гиперестезия — усиление чувствительности: свет кажется слишком ярким, звуки — слишком громкими, дискомфорт или боль — нестерпимыми. Пациент не может сосредоточиться, его внимание быстро переключается с одного события на другое. Настроение также становится переменчивым и быстро меняется: от восторженной радости и умиления до угрюмости, раздражительности, капризности и гнева. Пациент плохо спит, часто видит яркие кошмарные сцены во сне, а утром чувствует усталость.

На втором этапе появляются зрительные иллюзии — нарушения восприятия, когда реальные объекты в комнате воспринимаются иначе. Иногда они незначительные (трещину на стене принимают за змею, или ветки деревьев — за пальцы рук), в других случаях возникают сложные сценоподобные иллюзии (например, рисунок на обоях воспринимается как кадр из фильма).

Пациент также может испытывать затруднения с ориентацией во времени и пространстве: путать время года, день недели, не помнить точный адрес своего местонахождения или называть неверно учреждение, где находится (например, считать, что находится в санатории, а не в больнице). При закрывании глаз перед сном у пациента могут возникать галлюцинации. Такие видения называют гипнагогическими. Сновидения при этом настолько яркие, что человек не сразу осознает, что было реальностью, а что — сновидением.

Кошмары при делирии

Третий этап характеризуется настоящими зрительными галлюцинациями, то есть такими, которые пациент видит с открытыми глазами. Это могут быть различные образы: животные, птицы, демоны («белочка» — при алкогольном делирии; насекомые — при наркотическом отравлении) и т. д. Размеры и цвета также могут быть разными.

Поведение пациента на этом этапе полностью зависит от содержания галлюцинаций: если они угрожают, пациент испытывает страх или гнев, пытается избавиться от них; если доставляют удовольствие или радость, поведение пациента соответствует этому. Его речь становится несвязной и сосредоточена на галлюцинациях. Пациент обычно не реагирует на окружающих, и если удается его привлечь, это не надолго. Также он полностью теряет ориентацию во времени и пространстве. При этом самосознание сохраняется, то есть пациент всегда помнит свое имя. На третьем этапе сон либо отсутствует, либо возникает только ближе к утру.

Тяжесть симптомов делирия зависит от времени суток. Обычно во второй половине дня пациенту становится хуже.

Иногда возникают светлые интервалы, когда симптомы уменьшаются или исчезают: пациент становится осознающим свое психическое состояние. Такие интервалы называются луцидными и длится недолго — от нескольких минут до часа.

Если не устранить причину, вызвавшую делирий, любой этап может перейти в более тяжелую форму:

• профессиональную — пациент повторяет привычные монотонные действия, характерные либо для повседневной жизни (питье, чистка зубов, мытье полов), либо для работы (шитье, печать на компьютере), при этом он молчит и не контактирует, галлюцинаций и бреда обычно нет или они незначительные;
• утомляющую — естественное продолжение профессиональной формы, когда сознание настолько подавлено, что остается возможной лишь минимальная монотонная активность в пределах постели вроде тряски и хватания, речь при этом прерывистая, тихая и состоит из отдельных слогов, букв или звуков, поэтому общение с пациентом невозможно .

Делирий при деменции

Согласно современным классификациям, к делирию также относят спутанность сознания, острое нарушение психики или делирий у пожилых (эти три термина являются синонимами). Этот вид проявляется при делирии на фоне деменции, что довольно часто встречается у пожилых пациентов. В данном случае галлюцинации слабо выражены или отсутствуют, также нет проблем с памятью, выражением мыслей, паранойей, резкими изменениями характера, потерей ориентации и утратой интереса к обычным увлечениям .

Происхождение делирия до конца не изучено. Как правило, при делирии наблюдается сочетание поражения головного мозга (острого или хронического) и патологической реакции на стресс.

В процессе развития болезни ключевую роль играют изменения активности нейромедиаторов головного мозга, особенно избыточная активность дофаминергической системы, ответственной за мотивацию, или недостаточность холинергической системы (регулирует баланс торможения и возбуждения). Эти изменения вызывают нарушения когнитивной и поведенческой функций, что подтверждают результаты экспериментов. Например, если ввести холинолитик крысам, у них наблюдаются аналогичные нарушения, как у пациентов с делирием.

Нейромедиаторы

Некоторые ученые утверждают, что при делирии уменьшается антихолинергическая активность в крови. Прием антихолинергических препаратов также может вызвать развитие делирия или значительно увеличить риск его возникновения. Особое значение придаётся мелатонинергической системе нейромедиаторов: нарушения в её функционировании оказывают влияние на расстройства сна.

Эксперименты на животных показали, что применение воспалительных средств у особей с нарушениями нервной системы приводит к развитию делирия чаще, чем у здоровых животных. Эти данные совпадают с информацией о том, что у пожилых людей, страдающих воспалительными заболеваниями ЦНС, делирий наблюдается чаще, чем в общей популяции. В данном случае избыточная реакция макрофагов ЦНС, участвующих в процессах внимания и поведения, поддерживает воспаление в головном мозге, что приводит к развитию и усилению делирия.

Уровень воспалительных факторов (С-реактивный белок и интерлейкины) в крови является диагностическим показателем, указывающим на тяжесть делирия (чем выше эти значения, тем более тяжело протекает делирий).

Особое значение уделяется эндокринным и иммунным нарушениям. Один из факторов риска — это низкий уровень инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИФР-1). Это отрицательно сказывается на высвобождении NO (окиси азота), расширяющего сосуды и приводящего к сердечно-сосудистым расстройствам и делирию через активацию тирозинкиназного домена, регулирующего различные внутриклеточные процессы.

Существует два способа классификации делирия: клинический и статистический.

Функциональная (клиническая) классификация основана на наблюдении за поведением пациента и его двигательными нарушениями. В соответствии с этим можно выделить следующее:

• Гиперактивный делирий — характеризуется наличием двигательного беспокойства, целенаправленного или хаотичного. В этом случае пациент может быть опасен для окружающих или для самого себя (как случайно, так и намеренно). Обычно пациент ощущает себя в другом месте и стремится выполнить определенные задачи. Иногда он без всякой причины начинает перемещать или выбрасывать вещи, закрывать двери и окна.
• Гипоактивный делирий — пациент неподвижен, подавлен и лежит в постели. Этот вариант болезни связан с более высоким риском летального исхода, так как такое смятение сознания обычно сигнализирует об ухудшении состояния.
• Смешанный делирий — периоды двигательного беспокойства и подавленности чередуются.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), делирий можно разделить на делирий, вызванный отменой психоактивных веществ (группы F10.4–F19.4), и делирий, возникший независимо от их употребления (группа F05).

В первой группе после обозначения «F1» указывается тип прекращенного вещества: 0 — для алкоголя (F10.4), 1 — для кратковременного делирия после длительного употребления опиатов (F11.4) и так далее.

Вторая группа, в свою очередь, делится на:

• F05.0 Делирий, не связанный с деменцией, возникший из-за болезни головного мозга или других причин;
• F05.1 Делирий на фоне деменции;
• F05.8 Другие виды делирия (смешанный или послеоперационный);
• F05.9 Неуточненный делирий.

Состояние делирия — это экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи, так как в большинстве случаев свидетельствует о серьезных нарушениях баланса в организме. Если не обратиться в клинику вовремя, вероятность летального исхода возрастает: 25–33 % пожилых пациентов, госпитализированных из-за делирия, умирают в течение следующего года из-за основного заболевания, вызвавшего делирий .

Когда речь идет о делирии, не связанном с отменой наркотиков и деменцией, обычно используют методы, которые идентифицируют проблемы с концентрацией внимания: просят повторить 7 цифр, названия объектов, дни недели в прямом и обратном порядке. Тем не менее, точность этих методик при наличии сопутствующих заболеваний (деменции, тяжелой депрессии) вызывает сомнения.

При диагностике в отделении реанимации и интенсивной терапии используется МОСС-ОРИТ — метод оценки степени запутанности сознания, который анализирует состояние пациента по 4 критериям:

• внезапное или волнообразное нарушение психики — симптомы делирия появляются за несколько минут-часов или выраженность нарушений меняется в течение суток;
• нарушение внимания — пациент не может запомнить показанные картинки;
• расстройство сознания — пациент вялый, агрессивный или замедленный;
• дезорганизованное мышление — пациент не может показать указанное количество пальцев на руках, ошибается в ответах на простые вопросы типа «будет ли камень плавать на воде», «можно ли забить гвоздь молотком» и прочее.

Если обнаружено более двух признаков, ставят диагноз делирий .

Психиатры и психиатры-наркологи обычно быстро устанавливают диагноз, описывая психический статус. Врач оценивает внешний вид пациента, его поведение и настроение, выявляет наличие иллюзий и галлюцинаций, а также производит оценку ориентации пациента в пространстве, непрерывность внимания и памяти. 

Дополнительные данные о причинах, приведших к делирию, могут быть получены через общеклинические анализы, исследования воспалительных маркеров, измерение гормонов и другие инструментальные процедуры. На изменения на ЭЭГ указывают изменения в активности головного мозга, которая снижается. При МРТ-сканировании можно определить очаги атрофии серой массы головного мозга и патологические изменения в белом веществе, что свидетельствует об усилении делирия .

ЭЭГ

Если пациент пройдет диагностику ранее, врач сможет ознакомиться с результатами, если у него есть доступ к электронной истории болезни пациента. Другую информацию, такую как наркологический анамнез и историю жизни, обычно собирают от родственников.

Стратегия лечения зависит от причин, спровоцировавших состояние, но существуют три базовых принципа терапии:

• создание благоприятной обстановки для лечения;
• лечение или коррекция факторов, вызвавших психические расстройства;
• лечение психотических проявлений, коррекция поведенческих аспектов.

Адекватная терапевтическая атмосфера предполагает индивидуальный подход к пациенту и учёт его особенностей. Существует несколько правил взаимодействия с пациентом:

• не спорить с ним по поводу его заболевания, нереалистичных убеждений или галлюцинаций – это способствует созданию позитивного настроения и уюта;
• удаление всех раздражающих факторов: шумные источники звука, мигающий свет, абстрактные изображения;
• включение приятной, успокаивающей музыки или использование ароматерапии для снижения тревоги и отвлечения внимания от болезненных переживаний;
• диалог с пациентом: если он активно противится помощи или постоянно повторяет одни и те же вопросы, необходимо выяснить, что он воспринимает как опасность, и тогда спокойно объяснить почему он находится в клинике и что будет происходить дальше;
• в некоторых случаях (например, при ложных воспоминаниях, когда пациент утверждает, что вернулся из поездки вчера, хотя это было давно) необходимо активно поддерживать его идеи, соглашаясь с ним, что помогает избежать зацикливания и перенести внимание на другие темы.

Лечение или коррекция факторов, спровоцировавших психические расстройства, основывается на рекомендациях специалистов и направлено на устранение источников проблемы. Например, пациент с делирием проводит курс тромболитической терапии при сосудистом тромбозе, кардиоверсию при нарушениях сердечного ритма, антибиотикотерапию при бактериальных менингитах и другое.

Психотические проявления лечатся с помощью нейролептиков и транквилизаторов. Однако назначение нейролептиков не всегда оправдано. Их используют в случае слишком активного, агрессивного пациента, который много разговаривает и двигается, создавая угрозу для окружающих.

Прогноз зависит напрямую от тяжести основного заболевания и самого делирия. При адекватном лечении и легком течении прогноз благоприятный. Однако, при тяжелом течении и пожилом возрасте риск смерти увеличивается.

Профилактика делирия

Профилактика делирия сводится к немедикаментозным методам и основывается на правильной организации терапевтической среды в обычных клинических больницах:

• в палате необходимо иметь часы и календарь, чтобы пациент всегда мог знать текущее время и дату;
• в случае, если пациент видит и слышит, его нужно оснастить очками и слуховым аппаратом;
• важно следить за режимом отдыха и активности: ночью пациент должен спать, а днем оставаться в движении;
• боль нужно сразу устранять, если она появится;
• если пациенту назначают 5 и более лекарств, стоит проконсультироваться с клиническим фармакологом, так как избыток препаратов может вызвать медикаментозное делирий;
• если пациент не в состоянии передвигаться самостоятельно, нужно обеспечить его средствами передвижения;
• важно лечить и контролировать заболевание, которое может стать причиной развития делирия;
• для выявления начальных проявлений делирия рекомендуется обратиться к психиатру, особенно в случае с пожилыми или ослабленными пациентами, а также у тех, кто прекратил употребление ПАВ.

1. Исследование Маха Дж., Дискена М. У., Кусковского М. и др. показало, что у стационарных пожилых людей с делирием в крови есть антихолинергическая активность: предварительное исследование // Журнал Американского гериатрического общества. — 1995. — № 5. — С. 491–495.ссылка
2. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. представили «Введение в клиническую психиатрию” в 1998 году в Н. Новгороде. — 426 с.
3. Дж. Хуанг написал о делирии в издании MSD Manuals в 2021 году.
4. Кеннеди М., Хелфанд Б. К. И., Гоу Р. У. и др. рассмотрели делирий у пожилых пациентов с COVID-19, поступивших в скорую помощь // JAMA Netw Open 3. — 2020. — № 11.ссылка
5. Российское общество психиатров подготовило клинические рекомендации по делирию у пожилых людей без алкоголя и других психоактивных веществ в 2022 году.
6. М. А. Кутлубаев, Л. Р. Ахмадеева затронули тему делирия в клинической практике терапевта в журнале «Терапевтический архив» в 2014 году. — № 3. — С. 83–87.
7. Российское общество психиатров представило общую психопатологию в электронном виде. Дата обращения: 09.12.2022.
8. Международная классификация болезней 10-го пересмотра рассматривает расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30–F39) в электронной версии. Дата обращения: 10.12.2022.
9. Т. Шнорр, Т. Флейнер, Г. Шредер и др. исследовали смертность после выписки у пациентов с делирием и деменцией: исследование с 3-летним последующим наблюдением // Фронт. Психиатрия. — 2022.
10. Т. Г. Фонг, С. Р. Тулебаев, С. К. Иноуе рассмотрели делирий у престарелых: диагностика, профилактика и лечение // Обзоры Nature по неврологии. — 2009. — № 4. — С. 210–220.ссылка
11. И. В. Колыхалов, Я. Б. Федорова, С. И. Гаврилова описали состояния спутанности у пожилых пациентов с деменцией в журнале по неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2013. — № 12. — С. 25–31.
12. Каннингэм К. выявил важные сопутствующие факторы в прогрессировании деменции: системное воспаление и делирий // Трансакции биохимического общества. — 2011. — № 4. — С. 945–953.ссылка
13. О. Бугиани объяснил, почему делирий чаще возникает у пожилых людей // Неврологические исследования. — 2021. — № 8. — С. 3491–3503.ссылка
14. П. Т. Трзепач, М. Левитт, К. Ционголи создали животную модель делирия // Психосоматика. — 1992. — № 4. — С. 404–415.