Бредовое расстройство - симптомы и лечение

Психическое расстройство — это патологическое состояние, характеризующееся формированием стойких бредовых убеждений, присутствующих на протяжении не менее трёх месяцев (чаще всего дольше). При этом не наблюдается явных признаков депрессивного или маниакального эпизода и таких характерных признаков шизофрении, как аудиальные псевдогаллюцинации, дезорганизованное мышление (сбои в памяти, планировании) и т. д. .

У пациентов с психическим расстройством отсутствует эмоциональное и волевое истощение, то есть на последних стадиях заболевания человек не теряет инициативу, не становится ленивым и чрезмерно пассивным.

Бредовые убеждения устойчивы, не подвержены значительным изменениям, всегда имеют систематизированную структуру и связаны с определенной темой.

Годовая заболеваемость психическими расстройствами составляет от одного до трех новых случаев на 100 тысяч человек. В настоящее время его распространенность оценивается примерно в 0,2-0,3%. Оно проявляется значительно реже, чем шизофрения (1%) и такие расстройства настроения, как депрессивное и биполярное аффективное расстройство (примерно 5%).

Средний возраст начала психического расстройства — около 40 лет, хотя оно может проявиться в любом возрасте, начиная с 18 лет и до 90 лет. Встречается чуть чаще у женщин. Многие пациенты находятся в браке, работают, то есть, как правило, хорошо социализированы.

Современная медицина рассматривает психическое расстройство как нарушение функций головного мозга. Это подтверждается тем, что бредовые убеждения могут развиваться из-за токсических или метаболических нарушений, нейродегенеративных заболеваний (связанных с гибелью нервных клеток), опухолей или инсультов. В этом случае бредовые убеждения называются вторичными, а само психическое расстройство —органическим, так как они возникают на фоне другой (основной) болезни.

Ряд клинических исследований, изучавших органические психозы у пациентов после инсультов, а также новейшие нейровизуализационные исследования пациентов с бредовыми убеждениями, выявили важную роль правой латеральной префронтальной коры в формировании бреда .

Правая латеральная префронтальная кора головного мозга

К факторам риска развития психического расстройства относятся :

• пожилой возраст (чем старше человек, тем он более уязвим к появлению психического расстройства);
• сенсорные нарушения (проблемы с слухом, зрением и т. д.);
• наличие расстройств личности;
• социальная изоляция;
• низкий социально-экономический статус;
• особенности личности (например, необычная межличностная чувствительность);
• недавнее иммиграция.

Глухие, слабовидящие люди и иммигранты, у которых сложно общаться на новом языке, более подвержены формированию бредовых убеждений, чем остальное население в целом.

Среди обычных людей также существует множество непостоянных бредовидных, очень необычных убеждений, сверхценных идей, навязчивых мыслей. Они чаще проявляются у людей с низким уровнем жизни и образования, склонных к магическому мышлению (вере в паранормальные способности и т. д.). По сравнению с ними настоящее психическое расстройство отличается высоким уровнем стресса, более глубоким погружением в больные переживания и отсутствием самокритичности (человек не осознает абсурдность бредовой убеждения).

При выявлении подобных признаков обратитесь к врачу. Не предпринимайте лечение самостоятельно — это опасно для вашего здоровья!

С точки зрения традиционной психопатологии понятие бреда относится к нарушениям мышления, а именно представляет собой нарушенное содержание мышления. Бредом называют неверные суждения и выводы, возникающие в результате патологического процесса, которые овладевают сознанием пациента и не поддаются опровержению (коррекции).

Бред встречается практически во всех психотических расстройствах, расстройствах настроения психотического уровня, нейродегенеративных расстройствах и множестве других органических заболеваниях головного мозга . Отличительными особенностями бредовых идей при бредовом расстройстве являются систематизированность (когда эти идеи кажутся пациенту вполне логичными, обоснованными) и монотематичность (т. е. однонаправленность, своего рода умопомрачительство, когда сюжет бреда один и зачастую неизменный).

Бредовая убеждённость вытекает не из предчувствий и фантазий, а из ошибочной интерпретации реальных фактов (этот феномен также называют толковательным бредом или бредом интерпретации) . Например, человек, живущий на первом этаже в доме рядом с дорогой или парком, постоянно чувствует запах выхлопных газов в своей квартире и решает, что его хотят таким образом отравить и забрать жилье.

Несмотря на относительную устойчивость (монотематичность), со временем содержание бредовых идей в некоторой степени может изменяться. Чаще всего встречаются:

• бред преследования;
• ипохондрический бред (стойкое убеждение в страдании несуществующей болезнью, невозможности излечиться от «редкого, сложного заболевания»; например, пациент может считать, что болен раком, и, хотя все обследования у врачей говорят об обратном, его сложно в этом разубедить);
• бред величия (например, убежденность в том, что пациент изобрел вечный двигатель);
• бред ревности (например, необоснованная убежденность в измене со стороны своего партнера);
• эротомания (убежденность в том, что в пациента влюблен человек, как правило, знаменитый или высокого социального положения) .

Для бредового расстройства не характерны:

• четкие и устойчивые расстройства восприятия (псевдогаллюцинации);
• негативные признаки (отупление эмоций, нелогичность, неспособность испытывать удовольствие, асоциальность, отсутствие воли, индека);
• ощущение воздействия, овладения или контроля со стороны внешних сил.

Тем не менее, в некоторых случаях у людей с бредовым расстройством отмечается специфические галлюцинации, связанные с содержанием бредовых идей, например, тактильные галлюцинации при паразитарном бреде — убежденности в заражении паразитами или насекомыми .

Кроме того, бредовое расстройство может сопровождаться нарушениями поведения, напрямую связанными с содержанием его патологических переживаний (сюжетом бреда), например, преследование возлюбленного при эротомании.

Бредовое расстройство обычно имеет более поздний старт и более устойчивые признаки по сравнению с другими психотическими расстройствами с признаками бреда и расстройствами настроения психотического уровня .

Постинсультный психоз — это редкое явление, но его изучение существенно способствовало пониманию формирования бредовых идей.

Исследование клинических случаев у пациентов с очаговыми инсультами показало, что развитие бреда происходит после повреждения правого полушария мозга. Тем не менее, у большинства пациентов с инсультом в правом полушарии бред не возникал. Более тщательный анализ нейровизуализационных исследований позднее позволил установить, что бредовые идеи у людей с очаговым инсультом связаны именно с поражением правой латеральной префронтальной коры или её областью.

МРТ головного мозга: повреждение правого полушария при ишемии, которое стало причиной бредового расстройства

Исследования у пациентов с шизофренией и у здоровых добровольцев, которые принимали кетамин (обезболивающее), также показали аномальную активность правой латеральной префронтальной коры, которую связывают с интенсивностью бредовых идей .

Основной вывод из всех этих исследований заключается в том, что правая латеральная префронтальная кора — это ключевой узел в нейронной сети, получающий восходящие сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. У пациентов с шизофренией или со значительным риском развития психоза активность дофаминовой системы увеличена, что является причиной формирования бредовых идей.

Пути движения дофамина в головном мозге

Вероятно, механизм формирования бреда схож как при первичных, так и при вторичных психотических расстройствах. Это соответствует одинаковой эффективности антипсихотичсеких препаратов, которые применяются для лечения первичных и вторичных бредовых расстройств.

На основе результатов об участии повышенного уровня дофаминовой системы в формировании бредовых идей была предложена гипотеза аберрантного выделения важности. Суть её заключается в том, что появление психотических симптомов связано с хаотичным высвобождением дофамина, независимо от стимула. Это приводит к усилению внимания и чрезмерной значимости многих стимулов внешней среды. Поэтому феномен бреда заключается в попытках человека просто объяснить свои странные чувства и переживания .

Существует несколько подтипов бредового расстройства, которые выделяются в клинической классификации:

• эротоманический тип;
• грандиозный тип;
• ревнивый тип;
• персекуторный тип (бред преследования);
• соматический тип (связанный со здоровьем);
• смешанный тип;
• неуточнённый тип.

Также выделяют первичное и вторичное бредовое расстройство (как следствие других заболеваний, таких как инсульт, опухоль головного мозга, деменция и другие).

В российской версии МКБ-10 (Международной классификации болезней) в рамках категории «Бредовое расстройство» также отдельно упоминаются:

• бредовая форма дисморфофобии (повышенное внимание к своей внешности);
• сенситивные идеи отношения (убеждение, что окружающие также замечают их недостатки);
• поздняя парафрения — старческий бред ущерба, преследования и пр.;
• кверулянтная паранойя — вера в нарушение собственных прав с попытками обвинить.

Иногда бредовое расстройство может развиться у двух близких людей с сильной связью, что называется индуцированным бредовым расстройством. При этом один человек принимает бредовые убеждения другого. Однако такой бред обычно исчезает у менее влиятельного партнера после разрыва отношений.

Необходимо различать индуцированное бредовое расстройство от конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдается совпадающее психотическое расстройство.

Среди подтипов бредового расстройства отдельно выделяется инволюционный параноид, или бред ущерба. Это состояние возникает после 45-50 лет и характеризуется конкретными идеями без мистики. Пациенты с этим расстройством жалуются на материальный ущерб, пытаются украсть их вещи, оскорбляют в разговорах, мешают шумом или запахом. Помимо бредовых идей могут наблюдаться и иллюзии или галлюцинации, связанные с ними. При этом не наблюдается дефекта личности, даже при длительном течении инволюционного параноида.

Самые серьезные осложнения бредового расстройства связаны с самоповреждениями и суицидом в результате сильного стресса. По этой же причине могут возникнуть признаки депрессии:

• ухудшенное настроение;
• потеря удовольствия от привычных радостей;
• слабость и уменьшенный аппетит;
• нарушения сна и другие.

Патофизиологически это обусловлено уменьшением активности нейромедиаторов в мозгу (серотонина, норадреналина и дофамина). В таких случаях назначается антидепрессивная терапия.

Пациенты с бредовым расстройством иногда проявляют агрессию. Их агрессивные действия могут быть направлены на людей, случайно попавших в их бредовую реальность. Например, пациент с бредом ревности может избить свою жену из-за своих иллюзий.

При подозрении на опасность для пациента или окружающих его можно госпитализировать без его согласия.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, диагностика бредового расстройства основывается на следующих критериях:

• Бред является главным или единственным симптомом.
• Бред длится не менее трех месяцев и имеет характер личности.
• Порой проявляются признаки депрессии или выраженного депрессивного эпизода (при условии, что бред существует независимо от настроения). Слуховые галлюцинации могут возникать лишь время от времени.

Для уточнения диагноза «бредовое расстройство» необходимо провести тщательное обследование: исключить органические поражения головного мозга, шизофрению, деменцию, депрессию, биполярное расстройство аффективного спектра и другие расстройства личности с бредовыми симптомами.

Если у пациента, помимо бредовых идей, обнаружены признаки шизофрении (псевдогаллюцинации, негативные симптомы и другие), то вместо диагноза «бредовое расстройство» ставится диагноз «шизофрения». Однако галлюцинации, соответствующие содержанию бреда и возникающие временно, скорее укладываются в критерии бредового расстройства, а не шизофрении.

Если бредовые идеи проявляются только во время депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов, то устанавливается диагноз «расстройства настроения с психотическими симптомами».

Если у пациента с бредовым расстройством появляются признаки деменции, то возможно постановка обеих диагнозов.

Бредовые идеи также могут встречаться у пациентов в состоянии делирия. Однако характерной чертой делирия является колеблющееся сознание (прежде всего из-за нарушений внимания) с ухудшением вечером. При бредовом расстройстве, напротив, сохраняется нормальное внимание и ясное сознание.

Результаты лечения бредового расстройства будут зависеть от того, что послужило его возникновению. Терапия может быть направлена как на устранение коренной причины расстройства, так и на смягчение его симптомов. Например, для устранения причины нарушения могут провести операцию по удалению опухоли головного мозга, обратиться к индуктору бредовых идей (человеку, передающему свои идеи пациенту) или просто изолировать пациента от индуктора. Для симптоматического лечения чаще всего используют антипсихотики, которые помогают прервать поток бредовых мыслей.

Учитывая, что бредовое расстройство чаще проявляется в пожилом возрасте, наиболее эффективным в лечении становится прием «атипичных антипсихотиков» — рисперидона, палиперидона, кветиапина, оланзапина, арипипразола, зипрасидона.

Для полного терапевтического эффекта от антипсихотиков требуется не менее 3-4 недель, но в некоторых случаях улучшение может наступить уже через первую неделю лечения.

Механизм действия антипсихотиков до конца не изучен, но известно, что они воздействуют на дофаминовые рецепторы, что помогает уменьшить психотические симптомы.

К сожалению, от 25% до 80% пациентов с психотическими расстройствами не придерживаются правил приема препаратов, что может привести к повторным госпитализациям из-за возврата основного заболевания. Поэтому атипичные антипсихотики с пролонгированным действием, например палиперидон пальмитат, пользуются заслуженным успехом в лечении.

Людям с цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, ишемией мозга и другими) следует избегать приема антипсихотиков, если это возможно, так как это повышает вероятность возникновения инсульта.

В случаях тяжелого бредового расстройства, когда медикаментозное лечение не эффективно, может быть применена электросудорожная терапия на фоне фармакотерапии.

Электросудорожная терапия

Хроническое бредовое расстройство имеет продолжительный характер, и его лечение направлено на уменьшение симптомов болезни.

Люди с этим расстройством способны сохранять свой социальный статус, справляться с повседневными задачами и работой в течение длительного времени. Тем не менее, эффективность антипсихотических препаратов при этом расстройстве немного ниже, чем при шизофрении и других психотических расстройствах.

Раннее вмешательство, включая фармакологическое лечение, помогает избежать осложнений и улучшает прогноз при бредовом расстройстве. Людям, находящимся в группе риска (пожилые, инвалиды, иммигранты и другие), рекомендуется дополнительное обследование у врачей общей практики для выявления признаков психических расстройств.

Рекомендации для пациентов с бредовым расстройством и их близких:

• Будьте поддержкой и дружелюбны. Общайтесь позитивно, будьте терпеливы, избегайте споров, задавайте простые вопросы, четко выражайте свои мысли, поддерживайте физический контакт.
• При ухудшении состояния, бессоннице с ночными бдениями, нарушениях поведения (агрессии, возбужденности, неадекватных мыслях) необходимо незамедлительно обратиться к психиатру в течение нескольких дней.
• Не забывайте принимать лекарства, правильно питаться, достаточно пить жидкость и заниматься физическими упражнениями.
• Подумайте о замене газовой плиты на электрическую или всегда убеждайтесь в выключенности газа при покидании дома, чтобы избежать опасных для жизни ситуаций.

За дополнения к статье благодарим врача-психиатра Дмитрия Игоревича Карелина.

1. Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Книга о психопатологии. — Издательство Московского медицинского института имени И.М. Сеченова, 1971.
2. Muñoz-Negro J.E., Ibáñez-Casas I., de Portugal E., Lozano-Gutiérrez V., и другие. Сравнительный анализ психопатологии у пациентов с делириозным расстройством и шизофренией // Канадский журнал психиатрии. — 2018; 63 (1): 12-19.ссылка
3. Peralta V., Cuesta M.J. Делириозное расстройство и шизофрения: сравнительное исследование по различным аспектам // Психологическое обозрение. — 2016; 46 (13): 2829-2839.ссылка
4. American Psychiatric Association. Диагностический и статистический справочник психических расстройств. 5-е издание. — Вашингтон, 2013.
5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Международная классификация болезней и проблем со здоровьем. Диагностические критерии для исследований 1993 года. — Женева (Швейцария): ВОЗ, 1993.
6. Joyce E.M. Органическая психоз: патобиология и лечение бреда // ЦНС Нейро Научная Терапия. — 2018; 24 (7): 598-603.ссылка
7. Kircher T., и др. Нарушения формального мышления: от феноменологии к нейробиологии // Ланцет Психиатрия. — 2018; 5 (6): 515-526.ссылка
8. Darby R.R., Laganiere S., Pascual‐Leone A., Prasad S., Fox M.D. Поискимпостера: связь в мозге при нарушениях идентификации // Мозг. — 2017; 140: 497‐507.ссылка
9. Van Os J. Синдром заметности’ заменяет ‘шизофрению’ в DSM-V и ICD-11: доказательное вхождение психиатрии в XXI век? // Акта Психиатрическая Скандинавия. — 2009; 120: 363-372.ссылка
10. Skelton M., Khokhar W.A., Thacker S.P. Подходы к лечению делириозного расстройства // Журнал Шизофрении. — 2015; 41 (5): 1010-1012.ссылка
11. Chang Y.T., и др. Эффективность терапии соблюдения режима при отношении к лекарствам у пациентов с шизофренией: систематический обзор // JBI Database System Rev Implement Rep. — 2015; 13 (7): 213-240.
12. Jarema M., и др. Палиперидон пальмитат: эффективность, безопасность и применение в лечении шизофрении // Психиатрия Польша. — 2017; 51 (1): 7-21.