Гангрена газовая - симптомы и лечение

Газовая гангрена (Gas gangrene) — это опасное инфекционное заболевание мышечных тканей, вызванное бактерией Clostridium perfringens и другими видами клостридий. Эта патология характеризуется быстрым разрушением мягких тканей (некрозом), сопровождающимся образованием газа и тяжелой интоксикацией организма.

Газовая гангрена [16]

Синонимы: мионекроз, клостридиальный мионекроз, клостридиальный мышечный некроз.

Болезнь была разработана в середине XIX века и остается одним из наиболее опасных осложнений любых ран. Большинство случаев газовой гангрены были зарегистрированы во время военных конфликтов. В период Великой Отечественной войны это заболевание чаще всего было смертельным, но с появлением новых антибактериальных средств прогноз стал благоприятнее. В настоящее время эта патология крайне редка в мирное время.

Причины и факторы риска

<img src="https://muzgkb1.ru/blog/wp-content/uploads/gazovaya-gangrena-gas-gangrene-eto-opasnoe-dlya.jpg" alt="undefinedПричины и факторы риска«>

Возбудители

Газовую гангрену чаще всего вызывают C. perfringens и другие клостридии (C. novyi, C. septicum, C. histolyticum), реже возбудителями являются другие микроорганизмы (B. fragilis, S. pyogenеs).

Клостридии широко распространены в природе, особенно в почве. Они обладают спорами, что делает их устойчивыми. Кроме того, эти бактерии часто присутствуют в кишечнике людей и животных без видимых симптомов.

Причины

Заражение клостридиями происходит при попадании их в мышцы и другие мягкие ткани различными способами:

• через почву — при открытых ранах (посттравматическая газовая гангрена);
• из кишечника — при его повреждениях, например в результате глубоких ран живота (посттравматическая газовая гангрена), операций на кишке (послеоперационная газовая гангрена), перфораций или при бактериемии, когда возбудитель распространяется по телу через кровь (спонтанная газовая гангрена).

Посттравматическая газовая гангрена. Наличие клостридий в ране не всегда приводит к газовой гангрене, развитию болезни способствует несколько факторов:

1. Расположение раны. Чем больше повреждены мышцы, тем выше вероятность развития газовой гангрены, особенно часто это происходит при ранах на ногах. Раны на руках реже приводят к гангрене, а наименьшее количество случаев связано с ранами на брюшной полости.
2. Характер и степень повреждения. Риск возникновения газовой гангрены увеличивается:
3. При нарушении кровотока в тканях. Клостридии размножаются в анаэробных условиях, когда доступ кислорода ограничен. При обширных и глубоких травмах (например, при раздавливании), повреждении крупных или средних артерий, а также открытых переломах длинных костей может нарушиться кровоток и высока вероятность развития инфекции. Такие травмы чаще всего происходят в результате дорожно-транспортных происшествий.
4. Колюще-режущие или огнестрельные травмы в области живота с повреждением кишечной стенки.
5. Иммунная система. Риск заболевания увеличивается у людей с нарушениями иммунитета, такими как сахарный диабет, лейкемия и другие.
6. Загрязнение раны почвой. Риск развития гангрены повышается, если в рану попадает почва, содержащая споры клостридий.

Послеоперационная газовая гангрена. Операции на толстой кишке или желчном пузыре считаются высокорискованными в отношении развития газовой гангрены.

Спонтанная газовая гангрена. Эта форма заболевания обычно возникает у лиц с ослабленным иммунитетом, онкологическими заболеваниями и аномалиями желудочно-кишечного тракта, такими как рак толстой кишки. В этих случаях гангрена развивается без внешней раны, клостридии, находясь в желудочно-кишечном тракте, распространяются в мягкие ткани через кровь при бактериемии или при перфорациях кишечной стенки.

Если вы обнаружили похожие симптомы, лучше проконсультироваться с врачом. Не стоит заниматься самолечением, так как это может быть опасно для вашего организма!

Характерный признак инфекции — внезапная боль в месте поражения, которая постепенно усиливается. Появляется местный отёк на коже с голубоватыми пузырями, содержащими мутную жидкость. Иногда из раны идет гной с неприятным запахом.

Газовая гангрена быстро вызывает некротические изменения — ткани начинают отмирать. Граница между здоровыми и мертвыми тканями может быстро уменьшаться даже при лечении антибиотиками.

Болезнь развивается очень быстро: всего через 6 часов после получения травмы можно заметить токсичный шок, резкое ухудшение состояния, тахикардию, повышение температуры и нарушения сознания.

Кроме того, могут наблюдаться:

• Жажда из-за обезвоживания организма.
• Общая слабость и головная боль.
• Гипотония (низкое давление).
• Уменьшение мочеиспускания и объема мочи.

Распространение газовой инфекции проходит в различные стадии:

1. Заражение и загрязнение раны. При значительных и глубоких повреждениях мягких тканей нарушается кровоснабжение и уровень кислорода, что приводит к тканевой гипоксии, способствующей активному размножению клостридий.
2. Формирование и избыток токсинов. В условиях тканевой гипоксии клостридии интенсивно размножаются и начинают производить токсины.
3. Разрушение мягких тканей вокруг раны. Некоторые токсины повреждают сосуды и вызывают их окклюзию. Это приводит к дальнейшему нарушению кровоснабжения, увеличению зоны гипоксии и быстрому разрушению тканей в этой области. Считается, что резкая интенсивная боль у пациентов с газовой гангреной обусловлена закупоркой крупных сосудов в пораженной зоне.
4. Системное воздействие токсинов. По мере увеличения количества бактерий вырабатывается все больше токсинов, оказывающих влияние на весь организм. Это приводит к ускорению сердцебиения, увеличению сердечного выброса и системному сосудистому сопротивлению. Системное воздействие токсинов может привести к токсическому шоку, повреждению других органов и вызвать внутрисосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов в кровеносном русле).

По популярности инфекцию клостридиум можно разделить на несколько этапов:

1. Заболевание целлюлитом — это заражение, ограниченное в поверхностной ране.
2. Фасциит — заражение фасции (ткани вокруг мышц).
3. Миозит — заражение мышечной ткани без необратимой гибели (некроза).
4. Мионекроз (газовая гангрена) — заражение мышц, сопровождающееся необратимой гибелью тканей.

Виды газовой гангрены:

1. Традиционная газовая гангрена. Этот вид сначала характеризуется местным отёком, который затем приводит к гибели тканей и началу процесса образования газа. При ощупывании пораженных участков может возникать газовые пузырьки и сукровичная жидкость. Кожа вокруг раны становится бледной, появляются коричневые пятна. В ране видны размягченные мышцы, которые вскоре начинают гнить, приобретая серо-зеленый оттенок, сопровождаемый трупным запахом. Конечность постепенно становится коричневой, теряет чувствительность и гибнет полностью. Для этого типа характерно необразование гной. Традиционная газовая гангрена обычно появляется при травмах ног или рук.

2. Отекно-токсическая форма. Характеризуется образованием распространенного отека вокруг раны, который быстро распространяется на соседние участки. Этот тип заражения сопровождается быстрым гибелью мышечной ткани. Гной не образуется, а газ образуется слабо. Подобная форма часто возникает при поражении конечностей.

3. Флегмонозная газовая гангрена. Этот тип заражения обычно появляется при поверхностном поражении мягких тканей ног или рук. Размер поражения небольшой, температура тела не меняется, нет пятен и отеков на коже. Одним из характерных признаков является выделение гноя и образование газов.

4. Гнилостная форма. Отличается быстрым развитием с интенсивным гибелью мышечной ткани, выделением гноя и образованием газа. Эти симптомы обусловлены присоединением гнилостных бактерий. Токсины агентов разрушают белки тканей и стенки сосудов, что приводит к вторичным эрозивным кровотечениям. Гнилостная форма обычно развивается при поражениях области средостения и прямой кишки.

Средостение

Газовая инфекция — это осложнение, которое может возникнуть после травмы, хирургического вмешательства или злокачественного образования. Следствием этого осложнения может быть распространение бактерий и их токсинов по всему организму (бактериемия с сепсисом), токсический шок, разрушение крови, нарушение функции нескольких органов и смертельный исход.

Сепсис

Скорость развития осложнений может варьироваться от 6 часов до нескольких дней, в зависимости от степени тяжести травмы, количества клостридий, воздействующих на организм, особенностей пораженных тканей и других факторов.

Эти осложнения проявляют себя постепенным усилением болевого синдрома с повышением температуры и общей слабостью. При нарушении функции нескольких органов есть нарушения дыхания, учащается пульс, уменьшается объем мочи. В случае отсутствия эффективного лечения, или даже при активной медицинской помощи, пациент может умереть. Поэтому в случае травм, особенно тяжелых и грязных, требуется срочно обращаться к врачу или вызывать скорую помощь.

При подозрении на газовую гангрену необходимо провести диагностику как можно быстрее, так как инфекция распространяется очень быстро. Для установления диагноза обычно используются данные о симптомах, результаты осмотра и рентгенографии.

Сбор информации и анамнез

Следующие жалобы могут свидетельствовать о развитии заболевания:

• резкая боль в ране;
• отек в месте повреждения;
• увеличение пульса и повышение температуры тела выше 38°C.

Если у пациента есть травма, специалист спросит о месте получения травмы, условиях получения травмы и других деталях. Если травмы нет, будет уточнено, были ли операции на желудочно-кишечном тракте и есть ли хронические заболевания.

Осмотр

Врач оценит изменения в тканях в зоне повреждения, обратит внимание на наличие выделений из раны, запаха и наличие газов в области поражения.

Специфические признаки газовой гангрены включают в себя:

• Симптом Мельникова — нить для перевязки сжимается и втягивается в кожу из-за отека через 15–20 минут;
• Симптом шпателя — при стуке металлическим шпателем по изменённым тканям или во время бритья можно услышать характерный хрустящий звук;
• Симптом пробки шампанского — при удалении тампона из раны можно услышать хлопок.

Инструментальная диагностика

Среди инструментальных методов особенно эффективно применение рентгенологических исследований. С помощью рентгеновских снимков можно обнаружить скопление газа между мышцами, часто в форме «ёлочки».

Газ в подкожно-жировой клетчатке [12]

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) позволяют точнее определить границы пораженных тканей.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования проводятся для подтверждения диагноза и оценки тяжести состояния. Возможные изменения включают:

• В общем анализе крови может быть выявлена выраженная анемия, снижение уровня эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и другие изменения;
• В биохимическом анализе крови может быть обнаружено повышение уровня билирубина из-за разрушения эритроцитов;
• При микроскопическом исследовании и посеве выделений из раны обычно находят клостридии, что помогает определить эффективные антибиотики для лечения.

Вид клостридий при микроскопическом исследовании

Начало лечения газовой гангрены начинается немедленно после установления диагноза.

Основные принципы терапии:

1. Хирургическое вмешательство: радикальная хирургическая обработка раны.
2. Применение антибиотиков.
3. Локальная медикаментозная терапия.
4. Интенсивная терапия для поддержания жизненных функций и очистки организма от токсинов, например, с помощью переливания крови, гемодиализа (фильтрации крови) или плазмафереза.

Хирургическое вмешательство

При газовой гангрене необходимо обязательное хирургическое лечение, которое выполняется в экстренном порядке. Уже в 1864 году российский ученый Н. И. Пирогов предложил делать длинные продольные разрезы (их называют лампасными). Благодаря этому разрезу кислород поступает в пораженные мягкие ткани, что оказывает разрушающее воздействие на клостридии. Эта методика и по сей день актуальна и широко применяется в лечении.

Во всех случаях оперативное вмешательство должно быть радикальным: для полной обработки очага гнойно-некротического процесса необходимо сделать широкий доступ с помощью лампасного разреза, полностью удалить мертвую ткань и инородные предметы (грязь, мусор, осколки), промыть рану раствором перекиси водорода и растворами антибиотиков. Также важно обеспечить хорошие условия для оттока гнойного содержимого из раны. После этих манипуляций швы не ставятся — раны должны оставаться открытыми.

Во время операции следует тщательно контролировать возможные пути распространения инфекции по подкожной клетчатке, вдоль фасций, сухожилий и межмышечных пространств.

Оперативное лечение может быть одномоментным, но чаще проводится поэтапно, т.е. выполняется несколько операций. Для закрытия кожных дефектов может понадобиться применение методов пластической хирургии.

При экстремально быстром развитии симптомов интоксикации и токсического шока может потребоваться ампутация конечности. По литературным данным, такая мера требуется каждому пятому пациенту с газовой гангреной.

Антибиотикотерапия

В начальной стадии лечения возможно применение антибиотикотерапии стандартной эмпирической схемы, т. е. до получения результатов посева биоматериала из раны. Антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше, обычно используются антибиотики широкого спектра действия в виде таблеток. После получения результатов посева терапию корректируют и назначают наиболее эффективные антибиотики.

Местное лекарственное лечение

На начальных этапах раневого процесса применяются водорастворимые мази и антисептические растворы. Эти меры существенно влияют на результативность всей схемы лечения.

Интенсивная терапия

Газовая гангрена приводит к нарушению работы всего организма, поэтому необходимо поддерживать пораженные системы. Например, при анемии проводится трансфузия крови, при белково-энергетических потерях вводятся препараты белка (например, альбумин), плазма и электролиты. Все это помогает предотвратить развитие недостаточности органов и систем.

Одним из основных методов интенсивной терапии является гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением. Однако она не всегда используется, так как не все больницы оснащены гипербарическими камерами.

Гипербарическая барокамера

Кислород сам по себе оказывает разрушительное воздействие на клостридии, кроме того, усиливает бактерицидное действие антибиотиков. Кроме того, гипербарическая оксигенация стимулирует выработку новых факторов роста, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, который способствует регенерации тканей.

Этот метод рекомендуется исключительно при клостридиальном мышечном некрозе и противопоказан при других некротических инфекциях. Тем не менее, его применение ни в коем случае не должно отсрочить хирургическое вмешательство или помешать ему.

Прогноз заболевания всегда вызывает тревогу. Газовая гангрена — это серьезное осложнение, угрожающее жизни. Без своевременного лечения болезнь чаще всего заканчивается летальным исходом. Однако даже при правильном лечении шансы на выздоровление остаются у 25-40% пациентов . Прогноз зависит от характера раны, места инфекции, типа возбудителя и времени с момента получения раны до начала терапии. Наиболее неблагоприятный дилнель связан со спонтанной газовой гангреной, хотя такие случаи встречаются крайне редко .

Меры профилактики

<img src="https://muzgkb1.ru/blog/wp-content/uploads/gangrena-gazovaja-simptomy-i-lechenie_1.jpg" alt="undefinedМеры профилактики«>

Чтобы избежать развития болезни, при получении раны с загрязнением необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Даже незначительная рана, зараженная микроорганизмами, может привести к ампутации конечности или смерти . При наличии обширных загрязненных ран для срочной профилактики и лечения газовой гангрены врач может применить ваксину против гангрены, полученную из концентрированной лошадиной сыворотки.

Профилактика со стороны медперсонала включает:

• Регулярную обработку ран и травм с применением методов асептики и антисептики, а также мониторинг состояния раны. Обработка ран и перевязки должны проводиться в стерильных условиях с использованием перчаток. Необходимо тщательно обрабатывать кожу антисептиками, промывать рану перекисью водорода. При высоком риске заражения раны клостридиальной инфекцией необходимо обеспечить доступ кислорода к зоне раны.
• Особое внимание к пациентам с заболеваниями сосудов, сахарным диабетом и иммунодефицитом. У них повышенный риск развития газовой гангрены после получения травмы. Также важно информировать эти группы населения о болезни и мероприятиях предосторожности.
• Изоляцию пациентов с газовой гангреной, чтобы предотвратить распространение инфекции. Обработку белья и инструментов необходимо проводить тщательно. Вегетативная форма клостридии погибает при обычном кипячении, но споры бактерий могут сохранять жизнеспособность и могут быть уничтожены только многократным кипячением .

1. Общество хирургов в России. Ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям в России. Союз клинических химиотерапевтов и микробиологов. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Флебологическое общество России. Рекомендации по хирургическим инфекциям кожи и мягких тканей в России. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2015. – 109 с.
2. Aldape M. J., Bryant A. E., Stevens D. L. Инфекция Clostridium sordellii: эпидемиология, клиническая характеристика и современные подходы к диагностике и лечению // Клин. инфекц. болезни. — 2006. — № 11. — Р. 1436–1446. ссылка
3. Cline K. A., Turnbull T. L. Мионекроз клостридиалной этиологии // Анн. повр. скорой помощи. — 1985. — № 5. — Р. 459–466.ссылка
4. Комаровская Е. И., Перелыгина О. В. Ситуация с заболеваемостью газовой гангреной и столбняком в настоящее время // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. — 2021. — Т. 21, № 1. — С. 31–38.
5. Stevens D. L., Aldape M. J., Bryant A. E. Жизнеугрожающие клостридиальные инфекции // Анаэробные бактерии. — 2012. — № 2. — Р. 254–259.ссылка
6. Singh G., Sinha S. K., Adhikary S. и др. Некротизирующие инфекции мягких тканей: клинический обзор // Евр. хирургия. — 2002. — № 6. — Р. 366–371.ссылка
7. Белькова Ю. А., Козлов Р. С., Кречикова О. И. и др. Эффективность и безопасность местного применения комбинации бациллина и неомицина по сравнению с хлорамфениколом в терапии неосложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей у взрослых пациентов поликлиники // Клинич. микробиол. и антимикробн. химиотер. — 2013. — Т. 15., № 2. — С. 131–142.
8. Светухин А. М., Цветков В. О., Земляной А. Б., Молчанов В. В. Нерешённые проблемы диагностики и лечения тяжелой анаэробной инфекции мягких тканей. В сб. «Неотложная помощь в городе-мегаполисе. Материалы второго международного форума». — М., 2006. — С. 130–131.
9. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 3 / под ред. Р. С. Козлова, А. В. Дехнича. — Смоленск: МАКМАХ, 2013. — 479 с.
10. Hanganu B., Neagu M., Manoilescu I. и др. Газовая гангрена: клинический случай и литературные данные // Журнал хирургии. — 2017. — № 4. — Р. 139–142.
11. Hassan S., Akhtar A., Khan M. и др. Страшная устойчивая клостридиальная мионекроз: клинический случай // Cureus. — 2019. — № 4. — Р. e4539.ссылка
12. Schröpfer E., Rauthe S., Meyer T. Диагностика и ошибочная диагностика некротизирующих инфекций мягких тканей: три клинических случая // Случаи журнала J. — 2008. — № 1. — Р. 252. ссылка
13. Острое и хроническое хирургическое инфекция: учебное пособие / Сост.: А. Г. Хасанов, И. Ф. Суфияров, М. А. Нуртдинов. — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2018. — 58 с.
14. Национальная организация редких заболеваний. Клостридиальная мионекроза. — 2018.
15. Bush L. M. Газовая гангрена (клостридиальная мионекроза) // MSD Manual. — 2021.
16. Rewa O., Smith C. A. Медицинская причина синдрома отека: фатальный случай Clostridium septicum // BMJ Case Rep. — 2012.ссылка
17. Милевски И. Патогенез и иммунитет при газовой гангрене // Dommedika. — 2019.
18. Stoyanov G. S., Dzhenkov D. L., Petkova L. Первичная брюшная газовая гангрена: отчет о двух случаях аутопсии // Случаи отчетов об аутопсии. — 2021. — Т. 11.ссылка