Гиперхолестеринемия - симптомы и лечение

Гиперхолестеринемия — это изменения в жировом составе крови, которые проявляются увеличением содержания холестерина в ней. Это специфический вид дислипидемии, где повышение уровня холестерина в крови является признаком, а не самостоятельным заболеванием. Поэтому врачу необходимо разобраться в причинах гиперхолестеринемии в каждом случае, хотя не всегда это возможно, и чаще всего умеренное повышение холестерина обусловлено особенностями современного образа жизни.

Повышение уровня холестерина в крови

Липиды — это биологические вещества, не растворимые в воде, но растворимые в органических растворителях из-за особенностей их структуры. Жиры являются наиболее известным, но не единственным представителем липидов. Холестерин, его эфиры, фосфолипиды, воски и другие вещества также относятся к липидам.

Что такое липидный обмен? Это процессы поступления липидов с пищей и их усвоения в желудочно-кишечном тракте, транспортировка по крови, проникновение в клетки, химические превращения веществ, вывод их и их химических продуктов из организма. Все эти этапы объединяются понятием «обмен«, а любые нарушения на любом из этапов называются липидными нарушениями обмена, где нарушения холестеринового обмена являются одним из вариантов, чаще всего встречающимся.

Две основные причины гиперхолестеринемии — неправильное питание и генетические особенности/аномалии. Кроме того, некоторые заболевания (например, сахарный диабет, гипотиреоз, гломерулонефрит) сопровождаются увеличением концентрации холестерина в крови. Прием определенных лекарств (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, бета-адреноблокаторы) также может привести к гиперхолестеринемии.

Известно, что именно диетологические особенности, характерные для большинства людей в условиях так называемого «западного образа жизни» примерно за последние сто лет, приводят к нарушениям обмена холестерина, особенно в связке с сидячим образом жизни и курением. Это связано с избыточностью калорий, высоким содержанием жирных видов мяса, молочных продуктов, полуфабрикатов, выпечки, маргарина, пальмового масла, сладостей, кондитерских изделий и недостаточным употреблением овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых продуктов.

При выявлении аналогичных признаков следует проконсультироваться с врачом. Не стоит самолечиться — это опасно для вашего здоровья!

Хитрость гиперхолестеринемии заключается в том, что в течение длительного времени она может не проявлять себя, и человек может чувствовать себя совершенно здоровым. Нарушения могут быть выявлены только по изменениям в биохимических показателях крови — чаще всего определяют такие показатели, как общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды.

Среди возможных проявлений выраженной гиперхолестеринемии можно выделить:

• атеросклеротические бляшки в сосудах;
• ксантелазмы — желтоватые слегка выступающие над кожей образования на веках;

Ксантелазмы

• ксантомы — жёлтые или оранжевые отложения липидов/холестерина в коже или сухожилиях, чаще ахилловых, что вызывает утолщение сухожилий;

Ксантомы

• липоидную дугу роговицы, которая имеет диагностическое значение лишь у людей в возрасте до 45 лет и представляет собой белёсую дугу или ободок вокруг радужки глаза.

Липоидная дуга роговицы

ВАЖНО: отсутствие ксантом и ксантелазм не гарантирует отсутствие заболевания или нормальный уровень холестерина.

Множество генов отвечает за различные процессы всасывания, перемещения, химических превращений и вывода холестерина. Если происходит «поломка» (мутация) определенного гена, то нарушается соответствующее звено этого химического конвейера.

Например, липопротеины низкой плотности переносят холестерин и его соединения с полиненасыщенными жирными кислотами (включая «омега-3») к клеткам, которые нуждаются в этих веществах. Клетки создают свои рецепторы на поверхности, чтобы поглотить липопротеины низкой плотности вместе с веществами из крови. При связывании рецептора с участком на липопротеиновой частице по принципу «ключ — замок» частица захватывается и поступает внутрь клетки для использования липидов.

Связывание липопротеина с рецептором

Если взаимодействие «ключ — замок» нарушается, скорость поглощения липопротеиновых частиц снижается, а содержание холестерина в крови увеличивается. Это может происходить из-за дефекта рецептора к липопротеинам низкой плотности, вызванного мутантным геном.

Семейная гиперхолестеринемия передается через многие поколения и связана с большим количеством липопротеинов, содержащих холестерин, что приводит к атеросклерозу.

Нарушения холестеринового обмена чаще всего связаны с образом жизни: неправильным питанием, курением, малоподвижностью. Избыток насыщенных жиров и транс-жиров в питании формирует липопротеины, сложно утилизируемые организмом и способствующие развитию атеросклероза.

Курение, высокий уровень глюкозы в крови, хронические воспалительные процессы вызывают химические изменения в липопротеинах, делая их менее доступными для клеток и воспринимаемыми как чужеродный материал.

Представленные классификации нарушений обмена липидами вряд ли будут информативными для пациента, так как они в основном основаны на анализе биохимических показателей крови.

Наиболее удобно разделить все нарушения липидного обмена следующим образом:

• Гиперхолестеринемия — повышение уровня общего холестерина и «плохого холестерина» в крови;
• Гипертриглицеридемия — увеличение содержания триглицеридов в крови, которые обычно находятся в составе липопротеинов очень низкой плотности.

Повышенный холестерин увеличивает риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом. Если уровень «хорошего холестерина» снижен — менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин — это также неблагоприятный знак, поскольку способствует развитию атеросклероза.

Сильное повышение триглицеридов может вызвать острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), а умеренное повышение триглицеридов ускоряет развитие атеросклероза.

Если уровень холестерина в крови сохраняется на протяжении длительного времени (несколько лет), особенно если действуют другие неблагоприятные факторы, такие как высокое артериальное давление, курение, сахарный диабет, то могут образовываться атеросклеротические бляшки в сосудах, которые сужают их просвет, и иногда даже полностью забивают сосуды.

Формирование атеросклеротических бляшек и тромба

Бляшка может быть небольшой, но если её целостность нарушается, то контакт внутреннего содержимого бляшки с кровью приводит к быстрому образованию тромба, и просвет сосуда может быть полностью перекрыт в течение нескольких минут. В этом случае возможен инфаркт миокарда (если забился один из сосудов, кровоснабжающих сердце) или инсульт (если поражается сосуд, кровообращение к которому обеспечивает мозг).

Чаще всего верно следующее: чем выше уровень холестерина в крови (особенно если повышен именно уровень холестерина липопротеинов низкой плотности), тем серьезнее поражается внутренняя поверхность сосудов атеросклеротическими бляшками, и тем выше риск инфаркта миокарда и инсульта, а также возрастает риск заболеваний, связанных с ограничением кровотока в конкретном органе, например:

• стенокардия напряжения — симптомы боли и дискомфорта в груди при физической нагрузке (ходьба или бег);
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей — проявляется болями и сжатием или быстрой утомляемостью мышц ног при ходьбе.

Ключом к выявлению нарушений обмена липидов и холестерина в организме является комплексный анализ биохимических показателей крови. В рамках такого анализа обычно оцениваются четыре основных показателя:

• общий холестерин;
• холестерин липопротеинов низкой плотности;
• холестерин липопротеинов высокой плотности;
• триглицериды.

Общий холестерин — это суммарная концентрация холестерина в крови, который распределен по различным фракциям, таким как липопротеины низкой плотности, высокой плотности и другие.

Липопротеины низкой плотности обычно называют «плохими», потому что их повышенная концентрация в крови ассоциируется с риском развития атеросклероза. Липопротеины высокой плотности, наоборот, считаются «хорошими», так как помогают предотвратить развитие атеросклероза.

Непосредственно измерить концентрацию различных липопротеинов в биохимической лаборатории невозможно, поэтому используют косвенные показатели, такие как концентрация холестерина в различных фракциях липопротеинов.

При повышенной концентрации общего холестерина в крови (более 5 ммоль/л у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний) рекомендуется измерить уровень «плохого» и «хорошего» холестерина, а также триглицеридов. Получив полную информацию о липидном спектре крови, можно сделать вывод о наличии нарушений обмена липидов и назначить соответствующее лечение.

Однако врач должен оценивать не только биохимические результаты анализов, но и общее состояние пациента. Основное внимание уделяется риску сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт, инсульт, стенокардия, а также риску развития других осложнений на фоне нарушений липидного обмена.

Дополнительно проводятся осмотры кожи, сухожилий и глазного дна, а также ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления атеросклеротических процессов.

УЗИ сонной артерии

При подозрении на атеросклеротическое поражение других сосудов выполняются дополнительные исследования для подтверждения диагноза.

Основная цель в лечении гиперхолестеринемии — предотвращение серьезных осложнений или, по крайней мере, уменьшение риска их возникновения. Для этого необходимо сначала нормализовать уровень холестерина в крови и воздействовать на другие факторы риска атеросклероза.

Поддержание оптимального уровня холестерина в крови снижает риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому важно сохранять оптимальный уровень холестерина, особенно «плохого», на протяжении длительного времени, желательно пожизненно.

Часто изменение образа жизни недостаточно для достижения этой цели, особенно учитывая все соблазны на пути к здоровью.

В случае повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, лекарства, снижающие уровень «плохого» холестерина, должны быть обязательно приняты, независимо от желания пациента изменить свой образ жизни.

Сейчас в кардиологии отказались от понятия «нормальный уровень холестерина«. Оптимальный уровень холестерина зависит от общего сердечно-сосудистого риска пациента. Врач рассчитывает этот риск на основе данных о пациенте:

• При очень высоком риске (например, у пациентов с ишемической болезнью сердца, инсультом, диабетом), оптимальным уровнем для «плохого» холестерина будет менее 1,8 ммоль/л.
• При высоком риске (у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, но с несколькими факторами риска), оптимальным значением будет менее 2,6 ммоль/л.
• Для остальных пациентов без высокого риска оптимальным значением будет менее 3,0 ммоль/л.

Если гиперхолестеринемия обусловлена генетическими факторами, изменения образа жизни могут оказать ограниченное воздействие на уровень холестерина, и потребуется лекарственная терапия практически всегда.

Какие изменения образа жизни помогут снизить холестерин и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Это включает:

1. Снижение потребления жирной пищи, сладостей;
2. Бросок курения;
3. Уменьшение веса хотя бы на 10% при избыточном весе;
4. Увеличение физической активности с интенсивными нагрузками не менее 30-40 минут 4-5 раз в неделю.

Эти меры не только улучшают липидный профиль, но и значительно снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Лекарственная терапия

Главными препаратами для снижения уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний являются статины, которые снижают синтез холестерина в печени. Они были доказаны как эффективные и безопасные препараты. Статины не только снижают уровень холестерина, но и уменьшают риск инфаркта миокарда и инсульта.

Статины считаются «золотым стандартом» и рекомендуются в достаточных дозах и длительное время. Этот класс препаратов является одним из наиболее эффективных в современной кардиологии.

Эзетимиб также применяется для снижения холестерина, особенно в сочетании со статинами. Новый класс препаратов, кумабы, превзошли статины в своей эффективности, но их применение дорогое и требует внимания.

В общем, можно сказать, что чем меньше концентрация холестерина в крови, тем более благоприятно это для организма. У новорожденных и многих животных уровень «вредного» холестерина в крови составляет 0,5-1,0 ммоль/л. Поэтому нет необходимости беспокоиться из-за «слишком низкого холестерина».

Если пока нет сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, можно оценить прогноз и рассчитать риск, воспользовавшись специальным калькулятором SCORE. Он учитывает такие факторы, как уровень холестерина в крови, возраст, пол, курение и артериальное давление, характерные для конкретного пациента. Калькулятор дает вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в следующие 10 лет.

Учтите, что вероятность развития нефатальных осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта, которые не привели к смерти, а также стенокардии напряжения и других заболеваний) примерно на 3-4 раза выше, чем значение вероятности смерти, которое покажет калькулятор SCORE (его можно легко найти в интернете).

Если калькулятор показал риск ≥ 5%, то это означает высокий или очень высокий риск, и требуются серьезные меры по его снижению через улучшение образа жизни и, возможно, прием определённых лекарств (вероятнее всего, статинов и/или препаратов для снижения давления).

Таким образом, гиперхолестеринемия может повлечь за собой серьезные сердечно-сосудистые заболевания и осложнения, особенно при наличии повышенного артериального давления, курении, малоподвижности и сахарного диабета. Поэтому лечение такого пациента включает не только коррекцию холестерина, но и максимальное снижение сердечно-сосудистого риска путем воздействия на все другие факторы неблагоприятного прогноза, упомянутые ранее.

1. Учебник «Наглядная биохимия» автора Я. Кольман был опубликован издательством Бином в 2011 году и содержит 469 страниц.
2. Руководство «Практическая липидология с методами медицинской генетики» под редакцией В.А. Кошечкина, П.П. Малышева и Т.А. Рожковой вышло в свет в 2015 году от издательства ГЭОТАР-Медиа и имеет 112 страниц.
3. В статье «Атеросклероз — проблема общей биологии» В.Н. Титов рассматривает нарушения биологических функций питания и эндоэкологии. Статья была опубликована в журнале «Успехи современной биологии» в 2009 году (Т. 129, № 2, с. 124-143).
4. Книга «Неотложная кардиология» авторов П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко и С.В. Олишевко была издана в 2017 году издательством «Бином» и содержит 288 страниц.
5. Статья «Липопротеины низкой и очень низкой плотности: патогенетическое и клиническое значение» авторов В.Н. Титов, И.А. Востров и С.И. Каба была опубликована в журнале «Клиническая медицина» в 2013 году (№1, с. 20-27).
6. В исследовании D.J. Rader, J. Cohen и H.H. Hobbs были получены новые инсайты в патогенез и лечение моногенной гиперхолестеринемии. Статья опубликована в журнале «J. Clin. Invest.» в 2003 году (Vol. 111, P. 1795-1803).
7. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике были разработаны Шестым Совместным Таск Форсом Европейского общества кардиологии и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Статья опубликована в журнале «European Journal of Preventive Cardiology» в 2016 году (23, 1-96).
8. Статья «Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по диагностике и лечению дислипидемий: основные положения» авторов М.Г. Бубновой и В.В. Кухарчука была опубликована в журнале «Кардиология» в 2017 году (№ 3, с. 85-59).
9. Статья «Статины — старые мифы и новые факты» авторов М.Д. Смирновой и Ф.Т. Агеева была опубликована в журнале «РМЖ» в 2017 году (№ 20, с. 1421-1428).
10. Статья «Пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) — регулятор экспрессии рецепторов липопротеинов низкой плотности» авторов В.В. Кухарчука и С.С. Бажана была опубликована в журнале «Атеросклероз и дислипидемии» в 2013 году (№ 2, с. 19-26).