Открытая рана - симптомы и лечение

Повреждение кожных покровов или слизистых оболочек, вызванное механическими силами, называется раной.

Согласно данному определению, причиной раны как патологического состояния может быть только травмирующий агент.

Открытая рана на колене

Природа раны всегда внешняя (образуется под воздействием внешних факторов). Даже если речь идет о повреждении мягких тканей изнутри костями или разрыве кожи от перегрузки — все равно первопричиной повреждения является приложенная извне сила, которая превысила предел прочности тканей и привела к ране косвенным способом.

Чаще всего рана связана с прямым нарушением целостности покровной ткани каким-то ранящим предметом. Характер раны, лечение, возможные осложнения и клинический исход напрямую зависят от первоначального воздействия и свойств ранящего объекта (в основном его геометрии и силы удара).

В качестве отдельных вариантов ранения могут рассматриваться размозжение тканей и травматические отслоения тканей в результате тупой травмы тела. Последний случай отличается обширной зоной деструкции и дополнительными факторами, усложняющими раневой процесс в дальнейшем.

Раны от огнестрельного оружия также рассматриваются по-особому из-за специфического подхода к лечению. Пульный источник, обладая значительной кинетической энергией, формирует вокруг раны область контузии тканей.

Тяжесть раневого процесса зависит от способа воздействия. Если сегодня уже достаточно изучены осложнения, характерные для каждого типа раны. Выразительным примером сложного раневого процесса, приводящего к общему заболеванию, является глубокая колотая рана, осложненная инфекцией клостридиями.

В случае, если обнаружены схожие симптомы, необходимо проконсультироваться с врачом. Самолечение может быть опасным для здоровья!

Первым и самым характерным признаком травмы, который обычно указывает на ее наличие, является нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки. Также к непрерывным клиническим проявлениям травмы относятся:

• растяжение краев поврежденных тканей;
• кровотечение из места травмирования;
• боль и нарушение функций.

Эти четыре признака являются ключевыми в диагностике травмы.

Под растяжением понимается раздвигание краев раны, которое всегда наблюдается при травме, в той или иной степени. Даже у резаной раны с гладкими краями имеется растяжение, даже если казалось бы, что рана адаптирована.

Кровотечение из раны всегда присутствует, за исключением редких случаев нарушения свертываемости крови. Само кровотечение может быть прямой угрозой жизни. Его наличие указывает на травму. Капиллярное, венозное, артериальное или смешанное кровотечение — неотъемлемая часть любой травмы.

Кровотечение из раны

Боль — специфический и вариабельный признак травмы. Его изменчивость зависит не только от характера и местонахождения травмы, но и от общего состояния организма, индивидуальной чувствительности и уровня болевого порога.

<p Диагноз можно установить по наличию всех вышеперечисленных признаков, однако это не означает, что это все, что может проявиться при травме. Диагностика травмы несложна из-за явных визуальных признаков травмы. Кроме того, при осмотре обращает на себя внимание явное нарушение функции, которое следует рассматривать как часть симптоматики.

Нарушение функции может быть неспецифичным, то есть может проявляться не только после травмы, но и после сочетанных повреждений.

Функциональные расстройства, связанные с травмой, делятся на локальные и системные, что упрощает диагностику и объясняет характер признаков травмы.

• Локальные нарушения функции включают в себя последствия острой воспалительной и послеутраматической реакции, которые характерны для отека.
• К системным нарушениям функции относятся общие реакции организма (например, повышенная температура).

Под нарушением функции при травме обычно понимается не дисфункция на уровне тканей с патогенетическими изменениями, а обширные анатомические проявления: ограничение подвижности в определенном сегменте, до полной утраты опороспособности и объема движений.

Механизмы формирования ран подробно изучены. Исходя из этого, разрабатывается методика лечения ран. Сохранение неизменности патогенетических звеньев при ранении позволяет рассматривать раневой процесс и его ход как единый комплекс типичных явлений, характерных для любой раны, независимо от ее морфологии.

Существует разнообразие классификаций терминологий и длительности фаз, но именно классификация Росса получила широкое признание. Согласно ей, выделяют три фазы раневого процесса:

1. воспалительная фаза;
2. пролиферативная фаза;
3. реорганизационная фаза.

Воспалительная фаза



Первая фаза характеризуется острым сосудистым ответом, включающим:

• вазоспазм (сужение артерий и капилляров) для локального гемостаза (остановки кровотечения);
• выделением гуморальных факторов свертывания, катализаторов местных иммунных реакций.

Цель воспалительной фазы — активировать защитные механизмы организма для локализации процесса и подготовки к успешному восстановлению в дальнейшем.

Второй этап этой фазы заключается в очищении организма от поврежденных структур. Продолжительность указанных процессов составляет от трех до пяти суток. После этого наступает следующий этап раневого процесса.

Пролиферативная фаза

На этом этапе начинается восстановление поврежденных и замещение утраченных тканей.

Чтобы избежать механистического понимания раневого процесса, отметим сразу, что фазы могут перекрываться и протекать параллельно, являясь единым процессом, разделенным искусственно для удобства изучения.

Обычно данная фаза длится от нескольких суток до нескольких недель. Здесь имеется прямая зависимость от объема потерянной ткани при ранении. Процессы синтеза на пролиферативном этапе преобладают за счет предшественников клеток.

Реорганизационная фаза

Учитывая ограниченные возможности организма по восстановлению, регенерация происходит за счет соединительной ткани, как самого универсального и пригодного вещества для закрытия дефекта с удовлетворительными пластическими и функциональными эффектами. На этом этапе активны фибробласты и эндотелиоциты, которые формируют ткань, богатую коллагеном, пронизанную новообразованными капиллярами. Из патогистологической точки зрения, образуется грануляционная ткань. Со временем она структурируется, обретая слоистую дифференцировку и тенденцию к образованию пучков коллагена с последующим образованием более плотной и пригодной для покровной функции фиброзной ткани.


Образование фиброзной ткани

Заживление ран происходит по одному из трех путей: первичным или вторичным натяжением, или под струпом.

Первичное натяжение — оптимальный способ заживления. Однако для этого требуются благоприятные условия: рана с минимальной микробной контаминацией, хорошее сближение краев раны, отсутствие некротических тканей.

Вторичное натяжение — тип заживления, характерный для инфицированных ран.

Заживление под струпом — метод, применимый для ран с большой площадью, но незначительной глубиной. Здесь происходит процесс, аналогичный первичному натяжению, но ориентированный в продольной плоскости. Кроме того, раневая поверхность покрыта струпом — слоем подсохшей крови, тканевой жидкости и детрита. Струп выполняет функцию биологической повязки до полного заживления и эпителизации раны.

Разнообразие ран широко классифицируется благодаря множеству признаков, которые подлежат классификации.

Основное разделение ран, оказывающее радикальное влияние на их лечение, включает в себя инфицированные и неинфицированные повреждения, или как их называют специалисты, гнойные и чистые раны.

Также раны могут быть классифицированы по времени, прошедшему с момента получения — «свежие» и «старые». Хотя эта формулировка больше напоминает профессиональный жаргон, но все же эти типы ран являются значимыми.

В зависимости от способа и механизма нанесения повреждения различают хирургические, случайные, умышленные и раны, полученные в условиях военного времени.

По характеру раневого отверстия, которое зависит от механизма получения раны:

• огнестрельные;
• размозженные;
• укушенные;
• резаные;
• ушибленные;
• колотые;
• рубленые;
• рваные;
• скальпированные;
• раздавленные.

Встречаются раны, сочетающие в себе несколько характеристик (например, укушенно-рваные или размозженно-рваные).

Типы ран

По размеру раны могут быть мелкими или обширными.

По числу повреждений: отдельные или множественные. Вторая категория включает подкатегории: комбинированные и сочетанные повреждения.

По форме раневого канала раны подразделяются на тупые, проходные, касательные, проникающие и непроникающие.

По наличию осложнений раны могут быть осложненными или без осложнений. Осложнения могут быть общими или локальными.

Независимо от характера раны, ей сопутствует клиническая стадия, которая отражает последовательность событий в патогенезе.

Сразу после получения раны возникает первичный рефлекторный спазм микрососудов, как реакция нейровегетативной системы на травму. Этот краткий период отличается отсутствием кровотечения, несмотря на масштаб повреждения. После этого начинается кровотечение.

Вне зависимости от характера и интенсивности кровотечения, организм стремится к остановке кровотечения сосудистым и гормональным механизмами. После установления остановки кровотечения начинается репаративная стадия.

Последствия раны подразделяются на локальные и общие. Оба вида могут быть как ранними, так и поздними, в зависимости от характера развития.

Локальные осложнения могут быть инфекционными и неинфекционными. Инфекционные локальные осложнения — это появление активной микробной инфекции в ране с клиническими признаками воспалительной реакции.

Абсцесс (гнойник), флегмона (гнойное воспаление), распространяющаяся гангрена — конечные формы осложнения раны при неадекватном лечении.

Заражение раны — четкое осложнение, замедляющее заживление раны, уменьшающее возможность первичного заживления и увеличивающее риск общих осложнений, ухудшая отдалённый прогноз.

Локальные осложнения, не связанные с инфекцией — гематомы, серомы, некроз. Гематомы и серомы представляют соединение жидкости в тканях в результате продолжающегося кровотечения или «протекания» крови в ткани с образованием отграниченной жидкостной массы.

Некроз — гибель тканей в области раны. Это вторичный процесс, который развивается уже в последующее время по получению раны.

Эти осложнения, как было отмечено выше, не являются инфекционными, но даже они могут повлечь риск заражения. В то время как гематома и серома могут не стать инфицированными, некроз всегда связан с инфекционным компонентом.

Как частный вид локальных осложнений, можно выделить повторное кровотечение, которое может возникнуть после изначального гемостаза раны. В случае хирургического лечения возможны иные осложнения, такие как разрывы швов.

К неинфекционным локальным осложнениям относятся повреждения крупных нервов, главных сосудов, сухожилий. Это приводит к увеличению объемов оперативного вмешательства (и абсолютные показания для него), снижая шансы на восстановление функции сегмента.

Общие или обобщенные осложнения раны опасны нарушениями жизненно важных функций организма. Общие осложнения могут быть фатальны для пациента.

Следующие неинфекционные общие осложнения выделяются:

• Геморрагический шок — декомпенсация жизненно важных параметров организма на фоне значительной кровопотери. Это раннее общее осложнение, которое встречается наиболее часто.
• Травматический шок — в значительной степени связан с болевыми ощущениями, как ключевым аспектом в изменении гемостаза. Включает себя понятие огромной потери крови, но перекрывается другим травматическим ущербом или многочисленными ранами.

Общие осложнения инфекционной природы: сепсис, клостридиальная инфекция.

Местные и общие осложнения тесно взаимосвязаны. Распространение последствий непосредственно указывает на вероятную ошибку в методах лечения. Любой раневой процесс может общиться даже при верных тактических решениях врача.

Основной метод диагностики раны — это визуальный осмотр. При этом уже достаточно результатов осмотра для установления предварительного и в большинстве случаев полного диагноза. Наличие нарушений целостности тканей, раскрытые края раны, а также наличие кровотечения — все это служит признаками для диагностики.

Для более подробного и полного диагноза необходимо проведение ревизии раны, которая включает исследование раны хирургом, уточнение ее глубины, определение пути раневого канала и его характера. Ревизия раны также может выявить загрязненность раны бактериями, основываясь на внешнем загрязнении. В ходе ревизии раны также определяются повреждения нервов и сосудов, наличие переломов, характер внутренней раны и другие аномалии. Ревизия раны проводится в рамках оперативного лечения и может быть экстренной в случае обильного кровотечения, в данном случае учитывается цель проведения ревизии — остановка кровотечения. Полученная диагностическая информация из ревизии дополняет послеоперационный диагноз.

Очевидность повреждения раны иногда может привести к неверным диагностическим выводам и оставшимся недиагностированным повреждениям, включая смешанные повреждения, или недооценку обширности раны.

Необходимость учета жалоб пациента, получение подробностей о происхождении раны для того чтобы понять механизм получения повреждения. Опрос пациента насчет общего состояния поможет установить сочетающиеся патологии, которые важны для лечения раны.

В некоторых случаях для определения ущерба анатомическим структурам могут быть использованы клинические тесты. Такие тесты, как оценка объема движений сегмента в месте ушиба сухожилий, или нагрузочные тесты, помогают обнаружить полные или частичные повреждения, которые могут быть незаметны во время ревизии.

Дополнительные методы диагностики направлены на исключение повреждений сосудов, нервов и внутренних органов. Рентгенография помогает выявить инородные тела в ране и дать ценную информацию для подготовки к операции.

Среди лабораторных исследований — общий анализ крови и коагулограмма. Они помогают оценить объем потери крови и гемостаз.

Специфичным лабораторным тестом для оценки раны является посев раневого материала на рост бактериальной флоры для определения чувствительности к антибиотикам.

Методы лечения ран бывают разнообразными: общие и местные, консервативные и оперативные.

Практически никогда не используется монотерапия (только общее или местное лечение), за исключением редких случаев.

Показания к консервативному лечению включают поверхностные и глубокие раны, раны с гранулирующими краями, отказ пациента от операции, терминальное состояние или абсолютные противопоказания к наркозу. Условным показанием к консервативному лечению является первичное инфицирование раны. В этом случае возможно применение отсроченного шва или консервативного ведения.

Лечение раны консервативным способом заключается в регулярных перевязках до полного заживления для предотвращения инфекционных осложнений. Необходимость хирургического вмешательства может возникнуть в процессе динамического наблюдения.

Вакуум-терапия

Вакуум-терапия

Один из эффективных методов консервативного лечения ран — вакуумная терапия с использованием окклюзивных повязок. Отрицательное давление и различные режимы приводят к хорошим результатам: эффективному дренированию раны, стимуляции процессов регенерации, уменьшению отеков и отслоек кожи.

Этот метод подходит как для чистых, так и инфицированных ран, не ограничивая движения пациента.

Физиотерапия

Физиотерапия используется как дополнительный метод местного лечения: ультрафиолетовое облучение, гипербарическая оксигенация, холодный плазменный поток.

Хирургические методы лечения

При сложном течении раны может потребоваться хирургическое вмешательство в удаленном периоде.

Оперативное лечение показано при свежих ранах с раздвоением краев или продолжающемся кровотечении.

Хирургическое лечение раны включает в себя проведение ревизии, гемостаза, удаление некротических тканей, а также восстановление целостности тканей путем швов или скобок.

При наличии дефектов тканей возможна первичная пластика для восстановления и профилактики осложнений.

Восстановление целостности тканей путём ушивания

Общее лечение

Общее лечение раны включает антибиотикотерапию, противовоспалительные средства, инфузионно-трансфузионную терапию, противотоксическую сыворотку, витамины, лечение сопутствующих заболеваний для улучшения реабилитации организма.

Отсутствие хирургического или местного лечения или его неэффективность не могут быть компенсированы только общим лечением, включая антибактериальные средства. Санация местного очага инфекции является первоочередной задачей. Без адекватной хирургической обработки заживление раны может затянуться на долгие недели и месяцы.

Прогноз исцеления ран зависит от их типа — очевидно, что рваная рана заживает дольше и хуже, чем резаная. Размер повреждения и наличие сопутствующих патологий существенно влияют на процесс заживления.

Во многом ход заживления ран зависит от осложнений. Осложнения, возникшие в долгосрочном периоде, могут замедлить процесс заживления, который ранее протекал успешно.

Прогноз зависит также от быстроты проведения хирургической обработки раны, правильности и своевременности применения антибиотиков. «Чем скорее, тем лучше» — актуальное правило в лечении раны.

Опыт хирурга, глубина обработки раны, метод хирургической помощи и ошибки в его проведении, технические и материальные ресурсы лечебного заведения — все это факторы, определяющие прогноз.

Плохой прогноз имеют раны с повреждением мягких тканей, нарушением целостности сосудов, нервов, мышц и сухожилий, а также раны, сопровождающиеся переломами.

Исходя из вышесказанного, шансы успеха заживления раны определены. Только рана, нанесенная намеренно в хирургической операционной при антибиотиковой профилактике, с соблюдением бережности и атравматичности к тканям, может зажить «плавно». Однако даже при строгом соблюдении данных условий, к сожалению, не гарантируется отсутствие осложнений.

Особого внимания заслуживают прогнозы инфицированных ран неспецифической и специфической микрофлорой. Первые характеризуются переменным ходом процесса заживления, сроки которого превышают время восстановления неинфицированных ран. Вторая группа ран может привести к инвалидности: агрессивная анаэробная микрофлора заставляет хирургов производить ампутации и экзартикуляции для спасения жизни.

Получение случайных ран не поддаётся контролю. Это объясняет трудности их профилактики. Профессиональная травма — единственный аспект, который поддаётся воздействию профилактики. Следование правилам безопасности на рабочих местах существенно снижает риск получения травм. В остальном, профилактика направлена на быстрое и правильное лечение раны с целью минимизации осложнений.

1. Исследования А.Е. Чикин: Повреждения от стрелкового оружия, особенности баллистики и поражения мягких тканей. Диссертация кандидата. Санкт-Петербург, 1999, 133-135 страниц.
2. Исследование И.А. Чалисова: Патологическая анатомия повреждений ударной волной от взрыва. Ленинград: Военно-медицинская академия, 1957, 28-30 страниц.
3. Диссертация В.В. Воробьева: Патогенез и лечение пулевых ран мягких тканей конечностей (клинико-экспериментальное исследование). Доктор медицинских наук. Санкт-Петербург, 1995, 317 страниц.
4. Современные методы лечения огнестрельных ран от В.И. Хрупкого и И.М. Самохвалова // Огнестрельные раны и инфекции. Ленинград: Военно-медицинская академия, 1991, 113-116 страниц.
5. Патогенез раневого процесса от М.И. Кузина // Раны и раневые инфекции: Руководство для врачей. Москва: Медицина, 1981. — 114-152 страниц.
6. Курс лекций по общей хирургии от А.Н. Беляева. Саранск: Издательство Мордовии, 2005. — 284 страницы.
7. Учебно-методическое пособие по введению больных в госпитальной хирургической клинике от А.В. Авакимяна, редакция кафедры госпитальной хирургии КубГМУ, 2004 год.
8. Диагностика и лечение ранений от Ю.Г. Шапошникова. Москва, 1984, 344 страницы.
9. Цитологические исследования раневого экссудата для оценки регуляции регенерации и методов дренирования гнойных ран от П.И. Гурова // Регуляция воспаления и регенерации в хирургии: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1976. — 363-365 страниц.
10. Общая хирургия: Учебник для медицинских учебных заведений от П.Н. Зубаревой, М.И. Лыткиной, М.В. Епифановой. Санкт-Петербург: СпецЛит, 1999. — 462-470 страниц.
11. Современные средства местного лечения ран, стимулирующих регенеративные процессы от А.А. Адамяна // Хирургия — 1998. № 1. С. 57-60.
12. Лечение ран от С.Г. Измайлова, Г.А. Измайлова, И.В. Подушкиной, В.И. Логинова. Казань: Издательство Казанского государственного технического университета, 2003. — 292-294 страницы.
13. Указания по военно-полевой хирургии от В.М. Шаповалова. Москва: Министерство обороны РФ, Главное военно-медицинское управление, 2000. — 414-416 страниц.
14. Об оперативной обработке огнестрельных ран от И.А. Ерюхина // Военный медицинский журнал, 1992, № 1. С. 25–28.
15. Лечение ран от В.И. Булынина, А.А. Глухова, И.П. Мандрова. Воронеж, 1998. — 216-219 страниц.
16. Гнойная хирургия от С.В. Горюнова, Д.В. Ромашова, И.А. Бутивщенко. — Москва: Бином, 2004. — 558 страниц.
17. Оперативная хирургия: Руководство для врачей от В.К. Гостищева. — Москва: Медицина, 1996. — 416 страниц.
18. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство от И.Ю. Быковой, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
19. Неотложная хирургия: Диагностика и лечение острой хирургической патологии от В.Н. Чернова, В.Г. Химичева, И.И. Таранова. — 4-е изд., переработанное. — Элиста, Джангар, 2006. — 280 страниц.
20. Антисептики в хирургии от Г.Е. Афиногенова, Н.П. Блинова. — Ленинград: Медицина, 1987. — 45 страниц.
21. Хирургическая обработка ран от М.И. Лыткина, П.Н. Зубарева. // Вестник хирургии, 1990. Том 144, 5. С. 3-8.
22. Хирургия медицины катастроф: Практическое руководство от Ш.С. Каратая, А.Ю. Анисимова. Казань: Медицина, 2001. – 256 страниц.
23. Инфекция в хирургии как проблема современной медицины от Н.А. Ефименко // Инфекция в хирургии — проблема современной медицины: Тезисы. Всероссийская конференция с международным участием. — Москва, 2002. — С. 6.
24. Принципы местного лечения гнойных ран от И.Б. Таратынова. Саранск: Копи-центр «Референт». — 19 страниц.
25. Особенности диагностики и определения рациональной тактики лечения при сочетанных травмах груди от О.В. Кочергаева. Автореферат диссертации доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 1999.
26. Диагностика и лечение ушибов легкого огнестрельного происхождения от Л.Я. Бисенкова, Н.А. Тыняки, X.А. Санда // Военный медицинский журнал, 1991, № 8. С. 24-27.
27. Комплексное лечение огнестрельных ранений с применением гипербарической оксигенации от И.П. Миннуллина. Докторская диссертация. Ленинград, 1991, 373 страницы.
28. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургической помощи в условиях миротворческой операции от С.А. Пряникова. Москва, 2004, 78-80 страниц.
29. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции от В.Н. Оболенского. Санкт-Петербург, 2010. — 1064 страниц.