Гиперальдостеронизм - симптомы и лечение

Патология надпочечников — это заболевание, когда кора надпочечников вырабатывает избыточное количество гормона альдостерона. Это сопровождается развитием повышенного артериального давления и поражением сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия, возникающая из-за избыточного альдостерона, часто имеет тяжелое течение: трудно поддается лекарственной терапии и может привести к серьезным осложнениям, таким как инсульт, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть и другие.

Надпочечник

Патология надпочечников является одной из наиболее распространенных причин артериальной гипертензии. По некоторым источникам, она выявляется в 15-20% всех случаев.

Данное заболевание довольно редко диагностируется из-за размытой клинической картины. Однако выявление его играет важную роль из-за широкого распространения, а также для своевременного лечения причины артериального давления и предотвращения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, улучшая прогноз и качество жизни пациентов.

Кора надпочечников выделяет избыточное количество альдостерона либо автономно, либо в ответ на внешние стимулы.

Причинами автономной выработки альдостерона являются различные заболевания надпочечников:

• аденома (доброкачественная опухоль) надпочечника, которая производит альдостерон (синдром Крона);
• двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм (неизвестной природы);
• односторонняя гиперплазия надпочечника (возникает из-за разрастания клеток коры одного надпочечника);
• семейный гиперальдостеронизм (редкое наследственное заболевание);
• карцинома (злокачественная опухоль) надпочечника, которая производит альдостерон.

Наиболее распространенной причиной патологии надпочечников является аденома (как правило, односторонняя), состоящая из клеток коры. У детей аденомы встречаются редко, обычно это связано с раком или гиперплазией одного надпочечника. У пожилых пациентов аденомы встречаются реже и связаны с двусторонней гиперплазией надпочечников.

Вненадпочечниковые причины включают:

• стеноз (сужение) почечной артерии, приводящий к снижению почечного кровотока и следственной гиперсекреции альдостерона;
• почечная вазоконстрикция (сужение сосудов почки) из-за опухолевого процесса;
• застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) и другие, что приводит к увеличению альдостерона за счет снижения печеночного кровотока и скорости метаболизма альдостерона.

Иногда возможно развитие псевдогиперальдостеронизма — артериального давления и низкого уровня калия в крови, имитирующее симптомы патологии надпочечников. Это может быть вызвано избыточным употреблением солодки или жевательного табака, влияющих на метаболизм гормонов в надпочечниках.

Необходимо обратиться к врачу при появлении подобных симптомов. Не рискуйте своим здоровьем и не принимайте лекарства самостоятельно!

Симптомы гиперальдостеронизма чаще всего проявляются в возрасте от 30 до 50 лет, однако случаи выявления синдрома у детей также описаны.

Основным и постоянным признаком гиперальдостеронизма является повышенное артериальное давление. В 10-15% случаев оно имеет злокачественный характер. Симптомы включают головокружение, головную боль, мерцание «мушек» перед глазами, сердечные боли и, в редких случаях, кратковременную потерю зрения. В некоторых случаях давление достигает 200-240 мм рт. ст.

Обычно гипертония, вызванная этим синдромом, устойчива к давлению средств. Но ее наличие не всегда указывает на гиперальдостеронизм, поэтому отсутствие этого симптома не исключает диагноз и может привести к ошибке в диагностике. Артериальная гипертония при этом синдроме может быть умеренной и поддающейся коррекции малыми дозами препаратов. В редких случаях артериальная гипертензия может возникать кризово, что требует дифференциальной диагностики и тщательного анализа симптомов.

Вторым признаком гиперальдостеронизма является нейромышечный синдром, который часто встречается. Он проявляется в мышечной слабости, судорогах, «мурашках» по ногам, особенно ночью. В тяжелых случаях возможны временные параличи, которые появляются и исчезают внезапно и могут длиться от нескольких минут до нескольких дней.

Третий признак гиперальдостеронизма, встречающийся не менее чем в 50-70% случаев, — почечный синдром. Он проявляется в слабой жажде и учащенном мочеиспускании (чаще ночью).

Степень выраженности всех симптомов напрямую зависит от уровня альдостерона: чем выше концентрация этого гормона, тем тяжелее проявления гиперальдостеронизма.

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхними полюсами почек. Они являются жизненно важной структурой. Удаление надпочечников у экспериментальных животных приводит к смерти через несколько суток.

Надпочечники состоят из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество, составляющее до 90 % всей ткани надпочечника, делится на три зоны:

• клубочковая;
• пучковая;
• сетчатая.

Минералокортикоиды, включая альдостерон, синтезируются в клубочковой зоне. Пучковая зона соседствует с ней и вырабатывает глюкокортикоиды (кортизол). Самая внутренняя зона, сетчатая, отвечает за выработку половых гормонов (андрогенов).

Зоны коркового вещества надпочечника

Почки являются основным мишенью для альдостерона. Этот гормон усиливает всасывание натрия в почках, стимулируя выделение фермента Na/K АТФазы и повышая его уровень в крови. Кроме того, альдостерон влияет на выделение калия, уменьшая его концентрацию в крови.

Повышенный уровень альдостерона, или гиперальдостеронизм, приводит к заметному увеличению содержания натрия в крови. Это вызывает повышение осмотического давления крови, задержку жидкости, гиперволемию и, как следствие, артериальную гипертензию.

Высокий уровень натрия также делает стенки сосудов более чувствительными к различным воздействиям, способствует развитию фиброза и утолщению сосудистой стенки. Низкий уровень калия в крови, вызванный избытком альдостерона, ведет к нарушению работы почечных канальцев и развитию полиурии, жажды и никтурии.

В итоге, альдостерон играет важную роль в поддержании баланса электролитов и физиологической осмолярности внутренней среды организма.

В зависимости от источника излишнего выделения альдостерона можно выделить первичный и вторичный гиперальдостеронизм. В большинстве случаев этого синдрома преобладает первичный вариант.

Первичный гиперальдостеронизм – это увеличенное выделение альдостерона, не зависящее от гормональной системы, ответственной за регуляцию объема крови и артериального давления. Это обусловлено заболеваниями надпочечников.

Вторичный гиперальдостеронизм – это увеличенное выделение альдостерона, обусловленное воздействием веществ за пределами надпочечников (заболеваниями почек, застойной сердечной недостаточностью).

Характерные клинические признаки обоих типов гиперальдостеронизма приведены в таблице ниже.

Пациенты с избыточным выделением альдостерона часто сталкиваются с сердечно-сосудистыми заболеваниями и умирают чаще, чем люди с аналогичным уровнем артериального давления, вызванным другими причинами. Они подвержены высокому риску инфаркта и нарушений сердечного ритма, включая фибрилляцию предсердий, что может привести к фатальным последствиям. Вероятность внезапной сердечной смерти у таких пациентов увеличивается в 10-12 раз.

Часто у них выявляются кардиосклероз, утолщение стенки левого желудочка и нарушения функции сосудистого эндотелия из-за избытка альдостерона, который наносит ущерб сердцу и сосудам. У пациентов с избыточным выделением альдостерона увеличение массы миокарда происходит раньше и достигает больших размеров.

Увеличение миокарда при гипертонии

При развитии почечного синдрома (из-за потери калия почками) нарушается выведение ионов водорода, что приводит к образованию щелочной мочи и может спровоцировать пиелит и острый пиелонефрит, микроальбуминурию и протеинурию. У 15-20 % пациентов развивается почечная недостаточность, а у 60% — поликистоз почек.

Одним из критических состояний, связанных с избыточным выделением альдостерона, является гипертонический криз. Его симптомы могут быть схожи с обычными гипертоническими кризами: головной болью, тошнотой, болью в области сердца, одышкой и т.д. Различить его можно по брадикардии и отсутствию отеков. Эти признаки изменят стратегию лечения и помогут правильно направить диагностический поиск.

Чтобы не упустить возможность диагностировать гиперальдостеронизм, первым шагом следует выделить ключевые факторы риска, которые позволят заподозрить данное заболевание. Среди них можно выделить:

• артериальная гипертония II степени, т.е. стойкое повышение систолического (верхнего) артериального давления свыше 160/179 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — более 100/109 мм рт. ст.;
• артериальная гипертония, устойчивая и/или плохо контролируемая лекарствами (хотя этот признак не всегда свидетельствует о патологии);
• сочетание артериальной гипертонии с низким уровнем калия в крови (независимо от приема мочегонных средств);
• артериальное давление и случайно обнаруженное (при УЗИ и/или КТ) образование надпочечника;
• отягощенный семейный анамнез: развитие артериальной гипертонии и/или острых сердечно-сосудистых катастроф до 40 лет, а также родственники, у которых уже был диагностирован гиперальдостеронизм .

Следующим этапом диагностики является лабораторное подтверждение. Для этого проводится альдостерон-рениновое соотношение (АРС). Это исследование является наиболее достоверным, информативным и доступным. Его лучше проводить рано утром: желательно не позднее чем через два часа после пробуждения. Перед взятием крови нужно спокойно посидеть 5-10 минут.

ВАЖНО: некоторые лекарства могут повлиять на уровень альдостерона и активность ренина плазмы, что, в свою очередь, изменит АРС. Поэтому за две недели до сдачи этого анализа важно отменить такие препараты, как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, тиазидные диуретики, препараты из группы ингибиторов АПФ, БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина) и другие. Врач должен предупредить об этом пациента и временно назначить другую схему лечения гипертонии.

При положительном результате АРС необходимо провести тест с физиологическим раствором для подтверждения. Этот процесс проходит в стационарных условиях, так как имеет ряд ограничений и требует изучения уровней альдостерона, калия и кортизола до и после 4-часового вливания двух литров физиологического раствора. В норме при увеличенном объеме введенной жидкости выработка альдостерона должна подавляться, но при гиперальдостеронизме это не происходит.

Введение физиологического раствора для подтверждения результатов АРС

Низкий уровень калия в крови отмечается только в 40% случаев синдрома, поэтому он не может быть основным критерием для диагностики. Однако щелочная реакция мочи (из-за увеличенного выведения калия почками) является довольно характерным признаком патологии.

При подозрении на семейные формы гиперальдостеронизма проводится генетическое тестирование (исследование на наличие предрасположенности) с консультацией генетика .

Третьим этапом диагностики является топическая диагностика. Она направлена на поиск очага заболевания. Для этого применяются различные способы визуализации внутренних органов.

УЗИ надпочечников является менее чувствительным методом диагностики. Предпочтительнее провести КТ: она помогает выявить как макро- и микроаденомы надпочечников, так и утолщения ножек надпочечников, гиперплазию и другие изменения .

Аденома левого надпочечника

Для уточнения формы гиперальдостеронизма (одностороннего и двустороннего поражения) проводится селективный забор крови из вен надпочечников в специализированных центрах . Это исследование существенно снижает риск ненужного удаления надпочечника только по данным КТ .

Осуществление мгновенного лечения

При аденоме надпочечника, который синтезирует альдостерон, и односторонней гиперплазии надпочечника, рекомендуется проведение эндоскопической адреналэктомии — удаление одного или обоих надпочечников через небольшие разрезы.

Эндоскопическое удаление надпочечника

Эта хирургическая процедура помогает нормализовать уровень калия в крови и улучшает состояние артериальной гипертонии почти у всех пациентов. Полное выздоровление без использования антигипертензивных препаратов достигается приблизительно у половины пациентов, а шанс контроля артериального давления при соответствующем лечении увеличивается до 77%. Несколько исследований показали уменьшение массы миокарда левого желудочка и устранение альбуминурии, что значительно улучшает качество жизни таких больных.

Однако если гиперальдостеронизм не был выявлен долгое время, то после операции артериальная гипертония может сохраниться, а развившиеся сосудистые осложнения могут стать необратимыми, а также могут возникнуть поражения почек. Поэтому важно обнаруживать и лечить гиперальдостеронизм как можно раньше.

Противопоказания к удалению надпочечника:

• возраст пациента;
• ограниченное ожидаемое продолжительность жизни;
• тяжелая сопутствующая патология;
• двусторонняя гиперплазия надпочечников (когда невозможно провести выборочный забор крови из вен надпочечников);
• гормонально неактивная опухоль надпочечника, ошибочно принятая за источник выработки альдостерона.

Лечение без операции

Если имеются указанные противопоказания, высокий риск операции или отказ от хирургического вмешательства, показано консервативное лечение специальными препаратами — антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Эти лекарства эффективно снижают артериальное давление и защищают органы от избытка минералокортикоидов.

К этой группе препаратов относится калийсберегающий диуретик спиронолактон, блокирующий минералокортикоидные рецепторы и предотвращающий развитие фиброза миокарда, вызванного альдостероном. Однако у него есть ряд побочных эффектов, влияющих также на рецепторы андрогенов и прогестерона: он может вызвать гинекомастию у мужчин, снижение либидо, вагинальные кровотечения у женщин. Все эти эффекты зависят от дозы препарата: чем больше доза и продолжительность применения, тем более выражены побочные явления.

Также существует относительно новый селективный препарат из группы АМКР — эплеренон. Он не взаимодействует со стероидными рецепторами, в отличие от своего предшественника, поэтому количество нежелательных побочных эффектов будет меньше.

При двусторонней гиперпродукции альдостерона показано длительное консервативное лечение. При вторичном гиперальдостеронизме следует лечить основное заболевание и корректировать артериальную гипертонию также с помощью препаратов группы АМКР.

Обнаружение и адекватное лечение гиперальдостеронизма в большинстве случаев помогают устранить артериальную гипертонию и связанные с ней осложнения или значительно смягчить ее течение. При этом чем раньше синдром будет выявлен и подлечен, тем лучше прогноз: улучшается качество жизни, снижается вероятность инвалидизации и фатальных исходов . Рецидивы после своевременной односторонней адреналэктомии, выполненной по показаниям, не возникают.

При поздней диагностике гипертония и осложнения могут сохраняться даже после терапии.

Гиперальдостеронизм может длительное время проявляться только с симптомами гипертонии.

Постоянно высокие показатели артериального давления (более 200/120 мм рт. ст.), нечувствительность к антигипертензивным препаратам, низкий уровень калия в крови — далеко не обязательные признаки синдрома. А ведь именно на это, зачастую, ориентируются врачи, чтобы заподозрить заболевание, «пропуская» гиперальдостеронизм с относительно «мягким» течением на ранних этапах.

Для решения этой проблемы врачам, занимающимся пациентами с артериальной гипертонией, необходимо выявлять группы высокого риска и целенаправленно обследовать их на наличие гиперальдостеронизма.

1. Эндокринология: национальное руководство / под общим редактированием Ивана Дедова и Геннадия Мельниченко. — Второе издание, измененное и дополненное. — Москва: Издательство ГЭОТАР-Медиа, две тысячи шестнадцать. — 1112 страниц.
2. Иван Дедов, Владимир Фадеев, Геннадий Мельниченко. Недостаточность работы надпочечников. — Москва: Издательство «Знание-М», две тысячи второго года. — 320 страниц.
3. Геннадий Мельниченко, Варвара Петеркова, Андрей Тюльпаков, Наталья Максимова. Синдромы, названные в честь личностей в эндокринологии / под редакцией Ивана Дедова. — Москва: Издательство «Практика», две тысячи тринадцатого года. — 172 страницы.
4. Антон Аметов. Выбранные лекции по эндокринологии. Учебное пособие. — Третье издание, измененное и дополненное. — Москва: Медицинское информационное агентство, две тысячи шестнадцать. — 720 страниц.
5. Индивидуализированная эндокринология на примерах из клинической практики / под общим редактированием Ивана Дедова. — Москва: Издательство ГЭОТАР-Медиа, две тысячи восемнадцатого года. — 440 страниц.
6. Всеволод Потемкин, Екатерина Старостина. Экстренная эндокринология. Руководство для врачей. — Москва: Медицинское информационное агентство, две тысячи восьмого года. — 400 страниц.
7. Надежда Волкова, Марина Поркшеян. Эндокринные формы артериальной гипертензии. Руководство для практикующих врачей. — Москва: Издательство «Эксмо», две тысячи восемнадцатого года. — 144 страницы.
8. Генри Кроненберг, Шелдон Мелмед, Канелом Смит Полонски и др. Эндокринология по Вильямсу. Болезни коры надпочечников и артериальная гипертензия. — Москва: Издательство ГЭОТАР-Медиа, две тысячи десятого года. — 208 страниц.
9. Илья Ситкин, Владимир Фадеев, Дарья Бельцева, Екатерина Рогаль и др. Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма: значение сравнительного селективного забора крови из вен надпочечников // Вопросы эндокринологии. — Две тысячи одиннадцатого года. — № 2.
10. Андреа Б. Гроссман. Вторичный альдостеронизм // Руководство MSD. — Две тысячи девятнадцатого года.
11. Пьер Миллие, Ксавье Жирер, Филипп Плуен и др. Доказательства увеличенной частоты сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с первичным альдостеронизмом // Журнал Американского колледжа кардиологов — две тысячи пятого года; 45: 1243-1248.ссылка
12. Майкл Стоуассер, Джулия Шарман, Рикард Леано и др. Доказательства аномальной структуры и функции левого желудочка у гипертонических лиц с семейным гиперальдостеронизмом // Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. — две тысячи пятого года; 90: 5070-5076. ссылка
13. Виктория Фуркиотис, Ольга Фоненд, Сильвия Дидерих и др. Эффективность лечения эплереноном или спиронолактоном для сохранения функции почек при первичном альдостеронизме // Европейский журнал эндокринологии. — Две тысячи двенадцатого года; 168: 75-81.ссылка
14. Эдуардо Л. Браво, Ричард Стайн, Джей Кей Тхапа, Грегори Томас. Резистентная артериальная гипертензия вторичная первичному альдостеронизму // Новости по нефрологии и урологии. — Две тысячи двенадцатого года.