Акромегалия - симптомы и лечение

Если у вас появятся подобные симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не рискуйте своим здоровьем и не самолечитесь!

Симптомы акромегалии:

• изменение внешности — губы, уши и нос увеличиваются, наблюдается выступание нижней челюсти и надбровных дуг;
• увеличение и утолщение языка (макроглоссия), что может привести к отпечаткам зубов на его поверхности;
• плотность и шероховатость кожи;
• обильное потоотделение;
• нарушение менструального цикла;
• снижение эрекции и потеря желания;
• признаки сдавления соседних органов гипофизом: головные боли, потеря обоняния, ухудшение зрения, ухудшение когнитивных функций и изменение личности .

Обычно пациенты игнорируют симптомы долгие годы, пока не замечают изменения в своем внешнем виде. Они особенно заметны при сравнении старых и новых фотографий.

При нормальном функционировании гипофиз вырабатывает гормон роста, который оказывает воздействие на эпифизарные пластины — области роста в трубчатых костях. За счет этого хрящевая ткань постепенно заменяется на костную, и кости становятся длиннее.

Избыточное выделение гормона роста в детском и подростковом возрасте, когда эпифизарные хрящи еще не окостенели, приводит к развитию гигантизма. У мужчин гигантизм проявляется в росте более 200 см, у женщин — более 190 см.

Взрослые уже не растут, поэтому избыточное содержание соматотропина приводит к акромегалии, при которой увеличиваются отдельные части тела: лоб, уши, нос, губы, кисти и стопы.

Гиперпродукция гормона роста может быть вызвана опухолями гипофиза, реже — нейроэндокринными опухолями легких и поджелудочной железы. Также акромегалия может быть связана с опухолями гипоталамуса, которые вырабатывают рилизинг-гормоны, стимулирующие работу гипофиза.

Большинство аденом гипофиза возникают без видимых причин, только в 5% случаев обнаруживается наследственная предрасположенность. В 15% случаев семейные идиопатические аденомы гипофиза связаны с мутациями в гене AIP, причины остальных 85% остаются неизвестными.

Избыток гормона роста приводит к следующим изменениям:

• нарушается углеводный обмен, что приводит к гипергликемии (избыток глюкозы в крови);
• активизируется работа молочных желез, от сосков начинает выделяться белесоватая жидкость;
• усиливается синтез белков, что приводит к увеличению размеров клеток хрящевой ткани и, как следствие, увеличению размеров отдельных частей тела;
• усиливается транспорт аминокислот в мышечные клетки, внутренние органы начинают работать активнее и увеличиваются в размерах.

Разновидности опухолей гипофиза подразделяются на следующие типы:

• Соматотропиномы, созданные из слабых гранулированных хромофобных клеток, — это очень высоко гормональные образования, которые возникают в молодом возрасте и трудно поддаются лечению;
• Соматотропиномы, состоящие из густых гранулированных эозинофильных клеток, — это опухоли, которые характеризуются доброкачественным ходом и чаще возникают у людей старше 50 лет;
• Смешанные образования — быстро увеличиваются и сдавливают окружающие ткани;
• Опухоли из ацидофильных стволовых клеток — агрессивные образования, чаще всего проявляются в возрасте 14–18 лет;
• Плюригормональные аденомы I и II типа — быстро растут и имеют склонность к рецидивам;
• Атипичные аденомы, гипофизарные карциномы — быстро наростают, могут проникать в окружающие ткани.

В большинстве случаев акромегалия развивается в результате наличия гормонально-активных доброкачественных опухолей гипофиза.

Градации акромегалии

В зависимости от состояния пациента выделяют три степени тяжести акромегалии:

• Лёгкая — пациент умеренно активен, преобладают неспецифические симптомы: мышечная слабость, усталость и головная боль. Лечение проводится на амбулаторной основе.
• Средняя — больной может обслуживать себя самостоятельно, но не может работать. Болезнь проявляется одышкой и гипертонией, также возможны повреждения суставов, что ограничивает подвижность. На этой стадии акромегалия также успешно лечится амбулаторно.
• Тяжёлая — больной неспособен к трудовой деятельности и самообслуживанию, возникают проблемы с дыханием и сердечно-сосудистой системой, возникают нарушения мозгового кровообращения. Требуется госпитализация.

Этапы акромегалии

Выделяют четыре стадии развития акромегалии:

1. Латентная стадия — проявляется неспецифичными симптомами: головной болью, слабостью мышц, потливостью и онемением пальцев рук. На данном этапе заболевание можно подозревать по изменениям гипофиза при МРТ мозга и рентгене черепа, а также по результатам анализа на соматотропин.
2. Стадия гипертрофии — спустя несколько лет после начала заболевания заметно меняется внешность: увеличиваются надбровные дуги, скулы, нижняя челюсть, мягкие ткани носа, губ и ушей, кожа становится толще и уплотняется. Также происходит увеличение внутренних органов, что приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, циррозу печени, остеопорозу, изменению скелета и разрушению суставов.
3. Опухолевая стадия — развивается из-за давления гипофиза на соседние структуры. Симптомы могут проявляться следующим образом:
4. при давлении на гипоталамус и другие части центральной нервной системы — потеря обоняния, проявление эпилепсии, изменение аппетита, сна и режима бодрствования;
5. при поражении черепно-мозговых нервов — боль в области лицевого и тройничного нервов, ухудшение слуха;
6. при поражении височных долей головного мозга — снижение интеллекта и изменение личности;
7. при сдавлении турецкого седла (области черепа, где расположен гипофиз) — стойкая головная боль, на которую слабо действуют обезболивающие препараты.
8. Стадия истощения — чаще всего возникает при длительном давлении на различные органы. Сопутствует одышка, гипертония, сердечная недостаточность и нарушение мозгового кровообращения. Без лечения пациент может умереть, чаще всего из-за прекращения дыхания в условиях бронхо-лёгочной патологии или синдрома апноэ во сне.

Чаще всего осложнения акромегалии вызваны сдавливанием окружающих тканей и проявляются при увеличении гипофиза. Опухоль сдавливает клетки, отвечающие за выработку гормонов, что может привести к развитию вторичного гипогонадизма, гипотиреоза, несахарного диабета и гипокортицизма.

При выходе опухоли за пределы турецкого седла возникают следующие осложнения:

• Появление полей зрения — чаще двустороннее с боков, что мешает пациентам видеть объекты сбоку, например, при вождении автомобиля они часто попадают в аварии из-за незамеченных препятствий;
• Отёк и атрофия дисков зрительных нервов — характеризуются мутью и затемнением перед глазами, иногда приводящими к слепоте;
• Снижение слуха;
• Нарушение обоняния и ощущение заложенности носа;
• Гидроцефалия и несахарный диабет — сопровождаются головной болью, жаждой и частым мочеиспусканием (до 15-20 раз в сутки);
• Лихорадка;
• Эпилепсия;
• Изменение пищевого поведения;
• Проблемы со сном — бессонница, ночные пробуждения;
• Слабость, быстрая утомляемость и медлительность;
• Изменения в личности и интеллекте, депрессия, снижение памяти;
• Потеря тактильной и болевой чувствительности;
• Повышение артериального давления .

Для выявления акромегалии применяются разнообразные лабораторные и инструментальные методы.

Проведение лабораторной диагностики

• ИФР-1 в крови (гормон роста-1) — эффективный способ диагностики заболевания. Проводится утром натощак. Уровень гормона повышается при акромегалии, но также может увеличиться у беременных женщин. Также возможны ошибочные результаты при некоторых заболеваниях, в том числе при сахарном диабете, дефиците питательных веществ, почечной и печеночной недостаточности, тяжелых инфекциях (сепсис, ВИЧ), ожогах, операциях на брюшной полости и приеме оральных контрацептивов.
• Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) — после определения уровня гормона роста до начала теста, принимается 75 г глюкозы, после чего через два часа проводится повторное измерение. В норме уровень гормона должен снизиться, но при акромегалии он не опускается ниже 1 мг/л. Этот тест также используется для контроля лечения.
• Базальный уровень гормона роста — проводится утром натощак три раза с интервалом в 20 минут, после чего образцы крови смешивают. Такой подход позволяет избежать ошибок при диагностике.

Использование инструментальных методов

Для визуализации аденомы гипофиза выполняется магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием.

Выделяют пять стадий развития аденомы гипофиза:

• 0 — микроаденома < 10 мм, без роста;
• 1 — аденома до 10 мм, частично разрушает турецкое седло;
• 2 — макроаденома > 10 мм, полностью заполняет турецкое седло;
• 3 — макроаденома разрушает турецкое седло и прорастает в сфеноидальные или кавернозные синусы;
• 4 — макроаденома полностью разрушает турецкое седло и прорастает в окружающие ткани.

Для выявления осложнений и контроля эффективности лечения проводятся дополнительные обследования:

• осмотр глазного дна с определением поля зрения;
• суточный мониторинг артериального давления и ЭКГ;
• сомнография;
• колоноскопия;
• УЗИ щитовидной железы, брюшной полости и органов малого таза.

Дифференциальная диагностика

Акромегалия может быть похожа на следующие заболевания:

• Синдром МЭН-1 — при данном синдроме поражаются не только гипофиз, но и паращитовидные железы, легкие и острова поджелудочной железы;
• Гипотиреоз — утолщение кожи, отек лица, слабость и сонливость схожи и с акромегалией, однако отличие заключается в повышенном уровне ТТГ;
• Болезнь Педжета — увеличение черепа, утолщение костей, повышение шелочной фосфатазы;
• Синдром Мак-Кьюн — Олбрайта — характеризуется ранним половым созреванием, костно-фиброзной дисплазией и пятнами на коже цвета кофе с молоком;
• Комплекс Карни — появление миксомы сердца, пятен на коже, шванномы и узловидной дисплазии надпочечников;
• Пахидермопериостоз — утолщение кожи, пальцы походят на барабанные палочки.

Отличить акромегалию от перечисленных заболеваний можно по повышенному уровню ИФР-1 и гормона роста (базальному и после ОГТТ).

Основная цель лечения акромегалии заключается в уменьшении продукции гормона роста, смягчении симптомов и предотвращении рецидивов. Для достижения этого применяются хирургическое, медикаментозное и лучевое лечение.

Хирургическое лечение

Для лечения акромегалии рекомендуется удаление опухоли гипофиза. Операция проводится малоинвазивным методом через нос с помощью эндоскопа под местной анестезией.

Удаление микроаденомы (менее 10 мм) приводит к уменьшению симптомов или их полному исчезновению в большинстве случаев. При удалении макроаденомы (более 10 мм) ремиссия наступает в 40–60 %, поэтому после операции как минимум полгода проводится медикаментозная терапия.

Осложнения после хирургического лечения возникают в 2–5 % случаев. Их можно классифицировать следующим образом:

• опущение верхнего века;
• несахарный диабет;
• назальная ликворея (вытекание спинномозговой жидкости через нос);
• вторичный гипотиреоз.

Эти осложнения обычно временные и полностью исчезают со временем.

Противопоказания к операции:

• тяжелая кардиомиопатия с повышенным риском аритмии и сердечной недостаточности;
• острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (операция проводится после выздоровления);
• психические заболевания;
• высокий анестезиологический риск.

Медикаментозное лечение

Для лечения акромегалии используются три группы препаратов:

• аналоги соматостатина;
• агонисты дофаминовых рецепторов;
• антагонисты рецепторов соматотропного гормона.

Аналоги соматостатина являются основными препаратами для лечения акромегалии. Их применяют за 2 недели до операции, чтобы уменьшить опухоль, улучшить прогноз и снизить послеоперационные риски. Такие препараты также назначают после операции, после лучевой терапии (от полугода до 2–7 лет) и тогда, когда хирургическое лечение противопоказано.

В России зарегистрировано два препарата:

• Октреотид — назначается в случае безуспешного хирургического или лучевого лечения. Препарат вводится подкожно 2–3 раза в день. Пролонгированную форму (Сандостатин ЛАР) вводят внутримышечно раз в 4 недели.
• Ланреотид — длительно действующий аналог соматостатина, который в 85 раз активнее естественного гормона. Препарат вводят внутримышечно по 30 мг раз в 14 дней, что уменьшает симптомы к 3-му месяцу лечения.

Эффективность терапии оценивается через полгода-год после начала лечения. Терапия считается успешной, если:

• уровень ИФР-1 и гормона роста стойко снижается (анализы проводятся через 3–6–12 месяцев);
• аденома не увеличивается (по данным КТ и МРТ);
• симптомы уменьшаются, повышается выносливость и качество жизни.

Аналоги соматостатина противопоказаны только при индивидуальной непереносимости компонентов.

Вторая группа препаратов для лечения акромегалии — агонисты дофамина. К ним относятся Каберголин, Бромокриптин. Они применяются как первичная терапия в случае умеренного повышения ИФР-1 или совместно с аналогами соматостатина.

Лечение Бромокриптином является длительным, часто пожизненным. Дозировку препарата могут изменять при непереносимости или временных противопоказаниях, например при беременности и лактации. Эффективность оценивается через месяц лечения.

Каберголин подобен по действию Бромокриптину, но обычно лучше переносится и может применяться в меньших дозах.

К побочным эффектам агонистов дофамина относятся:

• тошнота и рвота;
• сонливость;
• головная боль;
• ортостатическая гипотензия — резкое снижение артериального давления при внезапном подъёме.

Также для лечения акромегалии используются антагонисты рецепторов соматотропного гормона. К ним относится Пегвисомант, который эффективен в 90 % случаев. Пегвисомант применяется как резервный препарат при непереносимости аналогов соматостатина или неэффективности хирургического или лучевого лечения.

Лучевая терапия

Существуют два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия.

Традиционная фракционная радиотерапия проводится 4–5 раз в неделю. Курс составляет 5–6 недель с общей дозой 4500–5000 рад.

К стереотаксической радиохирургии относятся следующие методы: линейный ускоритель с использованием высокоэнергетических фотонов, гамма- и кибер-нож . При выполнении процедуры с помощью КТ или МРТ определяют точное расположение опухоли. Затем пациенту надевают стереотаксическую рамку, которая ограничивает пучок радиации — он направлен только на участок с опухолью и не повреждает окружающие ткани. Этот метод менее осложнён, чем традиционная радиотерапия, и приводит к ремиссии через 2–7 лет.

Лучевая терапия может служить основным методом лечения при отказе пациента от операции, неэффективности и непереносимости лекарств в течение полугода.

Лучевая терапия используется в следующих случаях как дополнительный метод:

• при частичном удалении аденомы из-за больших размеров, проникновения в кавернозные синусы и твёрдую мозговую оболочку;
• при противопоказаниях и устойчивости к лечению аналогами соматостатина;
• для сокращения сроков медикаментозной терапии.

Противопоказания к лучевой терапии включают судорожный синдром и близкое расположение аденомы к перекрёсту зрительных нервов (менее 5 мм): после операции возможно ухудшение зрения из-за отёка.

Эффект от лучевой терапии наступает не сразу — это может занять от 6 месяцев до 10 лет. В этот период также проводится медикаментозная терапия.

После проведения лучевой терапии необходимо контролировать уровень СТГ и ИФР-1 (учитывая отложенный эффект), а через 6–9 месяцев проводить МРТ.

На практике часто сочетают медикаментозное лечение с хирургическим методом или лучевой терапией.

Через 5–10 лет после облучения примерно в половине случаев возникает гипопитуитаризм, поэтому важно контролировать работу надпочечников, щитовидной железы, половых желез и при необходимости проводить заместительную гормональную терапию.

После лучевой терапии повышается риск сосудистых заболеваний головного мозга, возможно ухудшение зрения (у менее чем 3 % пациентов) и в редких случаях развитие вторичных опухолей мозга и радионекрозов (у менее чем 2 % пациентов). Регулярные обследования у невролога и окулиста, а при необходимости проведение МРТ или КТ головного мозга, необходимы после лучевой терапии.

Прогноз и течение акромегалии зависят от возраста начала заболевания. У пациентов в возрасте 20–30 лет опухоли гипофиза растут быстрее, и без своевременного лечения человек может умереть. У людей старше 50 лет прогноз лучше, но со временем могут возникнуть осложнения.

Смертность от акромегалии намного выше, чем средняя для населения. В основном это связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями: кардиомиопатией, сердечной недостаточностью и ишемической болезнью .

Акромегалия может вернуться через 10–20 лет после операции, поэтому даже при отсутствии симптомов необходимо регулярно контролировать уровень ИФР-1. Также раз в год стоит проверять уровень соматотропного гормона. В большинстве случаев уровни этих анализов совпадают, но в 35% случаев они различаются. Если результаты значительно расходятся, то через 3–4 месяца нужно повторно сдать анализы. При высоких уровнях ИФР-1 и гормона роста рекомендуется провести МРТ.

Профилактика акромегалии не существует. Можно лишь советовать избегать травм головы и своевременно лечить хронические инфекции. Регулярные профилактические осмотры у терапевта, невролога и офтальмолога помогут обнаружить заболевание на ранней стадии. Немедленно обращаться к врачу следует при типичных изменениях внешности, головных болях и проблемах со зрением.

1. Vilar Л., Vilar С. F., Lyra R. и др. Синдром акромегалии: клинические проявления при диагнозе // Вестник Гормональной Терапии. — 2017. — № 1. — С. 22–32. ссылка
2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология: учебное пособие. – 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Литтера, 2015. — С. 52.
3. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 738–748, 766–777.
4. Гарднер Д., Шобек Д. Базовая и клиническая эндокринология. Книга 1. — М.: БИНОМ, 2017. — С. 251.
5. Андрусенко А. Б. Эндокринные заболевания и синдромы. Классификация. — М.: Знание, 1998. — С. 16–18.
6. Ханна-Шмуни Ф., Тривеллин Г., Стратакис К. А. Генетика гигантизма и акромегалии // Ростовые Гормоны и ИФГ Исследования. — 2016. — № 30–31. — С. 37–41. ссылка
7. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Акромегалия: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Учебное пособие для медиков. — М., 2012. — 79 с.
8. Российская ассоциация эндокринологов. Акромегалия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения: клинические рекомендации. — М., 2014. — 37 с.
9. Пронин В. С. Диагностические и прогностические факторы, определяющие особенности клинического течения и тактику лечения акромегалии: автореферат диссертации … доктор медицинских наук: 14.01.02. — М., 2011. — 48 с.
10. Colao A., Ferone D., Marzullo P., Lombardi G. Системные осложнения акромегалии: эпидемиология, патогенез и управление // Обзоры Эндокринологии. — 2004. — № 1. — С. 102–152. ссылка
11. Шэ Л., Шмид К., Блок Ж. Е. и др. Воздействие трансспеноидальной хирургии на апноэ сна при акромегалии // Европейский Журнал Эндокринологии. — 2007. — № 3. — С. 321–329. ссылка
12. Астафьева Л. И., Калинин П. Л., Кадашев Б. А. Современные методы диагностики и послеоперационного мониторинга пациентов с акромегалией в условиях нейрохирургической клиники // Вопросы Нейрохирургии. — 2017. — № 1. — С. 58–62.
13. Доскина Е. В. Акромегалия. Симптомы, диагностика и терапия: учебное занятие. — М.: Российская Медицинская Академия Последипломного Образования, 2012. — 43 с.
14. Заварухин В. И., Моренко Е. С., Свиридов М. К., Говоров А. В. Эмбриональное развитие и строение зоны роста // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2015. — № 2. — С. 61–65.
15. Далантаева Н. С., Дедов И. И. Генетические и метаболические особенности семейных изолированных аденом гипофиза // Ожирение и Метаболизм. — 2013. — № 2. — С. 3–10.
16. Пронин В. С., Чуброва Н. А., Пронин Е. В., Котляревская Е. И. Распространенность и лечебные меры при акромегалии // Медицинский Совет. — 2014. — № 11. — С. 70–74.
17. Аметов А. С. Избранные лекции по эндокринологии: учебное пособие. — 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицинское Информационное Агенство, 2016. — 720 с.