Вирусный гепатит - симптомы и лечение

Гепатиты, вызванные вирусами — это группа острых и хронических заболеваний печени, вызванных вирусами гепатита. Эти вирусы могут вызвать воспаление печени, которое может привести к выздоровлению, развитию цирроза печени, раку печени и смерти.

Вирусные болезни печени

Следует делать различие между истинно вирусными гепатитами (вызванными вирусами, нападающими в основном на печень) и вирусными инфекциями, где поражение печени (обычно умеренное) является только одним из проявлений. Это может происходить, например, при аденовирусной или герпетической инфекции, геморрагических лихорадках, краснухе и других.

Классификация причин вирусных гепатитов:

• Генетический материал находится в рибонуклеиновой кислоте (РНК): вирус гепатита A, C, E, F, G.
• Генетический материал находится в дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК): вирус гепатита B, D, TTV, SEN.

На сегодняшний день нет сомнений относительно роли вирусов гепатитов A, B, C, D, E в поражении печени человека. Другие вирусы периодически обнаруживаются в разных популяциях, но их связь с каким-либо значимым заболеванием печени на данный момент не ясна.

Гепатит A может вызвать только острый гепатит, гепатит E — в основном острый (редко хронический). Гепатиты B, C и D могут вызвать как острое заболевание, так и переход к хронической форме с различной активностью. Острый гепатит В становится хроническим у 90% новорожденных и только у 5-8% взрослых. Острый гепатит C переходит в хроническую форму у примерно 75% пациентов. Более половины людей не знают о своем заболевании из-за его бессимптомного характера.

Вирусы гепатитов имеют различное строение и устойчивость в окружающей среде. Например, вирус гепатита A довольно выживаем вне организма, вирус гепатита E менее устойчив, а гепатит C самый слабый. Вирус гепатита B очень устойчив.

Эпидемиология

Вирусные гепатиты распространены на всех континентах и могут заразить любого. Заболеваемость во всем мире огромна и затрагивает более 500 миллионов человек.

Механизмы передачи:

1. Гепатиты A и E:
2. фекально-оральный (99% случаев) через воду, пищу, контакт;
3. парентеральный (кровь) — редко при переливании крови;
4. половой (оральный-анальный контакт)
5. Гепатиты B, C, D:
6. парентеральный (более 60% случаев);
7. вертикальный (от матери к ребенку);
8. половой (более 30% случаев).

Для выявления сходных признаков следует обратиться к врачу. Не нужно заниматься самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Большинство случаев вирусных гепатитов проходят без симптомов или с легкими проявлениями (слабость, уменьшение аппетита, незначительная вялость, тяжесть в животе). Обычно они не выявляются на ранних стадиях и часто обнаруживаются случайно, например, при плановом осмотре перед госпитализацией, регистрации во время беременности, обследовании у гастроэнтеролога из-за проблем с кишечником и других случаях.

Когда болезнь проявляется явно (в острой форме или при обострении хронического процесса), симптомы обычно незначительны. Первые признаки обычно связаны с появлением желтого оттенка склер и кожи, темного мочеиспускания и светлого кала.

Пожелтение склер

Пациенты чувствуют слабость, утомляемость, умеренный дискомфорт и тяжесть в правой части живота, тошноту, отсутствие аппетита, нарушение стула, иногда могут появиться красные зудящие высыпания на теле. Возможно увеличение печени, иногда — селезенки, увеличение лимфоузлов вокруг портальной триады.

Строение печени и расположение портальной триады

В более тяжелых случаях (острое течение и декомпенсация цирротической стадии гепатита) могут наблюдаться повышенная кровоточивость, зуд кожи, потеря веса, печеночный запах изо рта. Развивается печеночная энцефалопатия, сопровождающаяся нарушением нервной деятельности (тремор конечностей, заторможенность, отсутствие концентрации внимания, сонливость и кома в тяжелых случаях). Может возникнуть образование жидкости в брюшной полости (асцит).

Различные степени тяжести в вирусных гепатитах.

Подробный анализ механизмов развития каждого вида вирусного гепатита лучше провести в раздельных публикациях. Важно понимать основные процессы функционирования печени и общие патологические механизмы ее поражения.

Процесс формирования и обмена билирубина в норме

Билирубин — это результат разложения гемоглобина (Hb), своего рода «отход», который должен быть удален из организма. Главным образом, он образуется из Hb, который высвобождается из эритроцитов (срок жизни 120 дней). Разрушение гемоглобина и образование билирубина происходит в клетках системы фагоцитов:

• Купферовы клетки печени, которые захватывают и перерабатывают старые неполноценные кровяные клетки;
• Фагоцитирующие клетки селезенки — клетки иммунной системы, которые защищают организм, поглощая вредные чужеродные частицы или погибающие клетки.

Краткий обзор формирования билирубина представлен ниже:

Эритроциты (в селезенке) — Гемоглобин (в селезенке) — Вердогемоглобин (продукт ферментативного окисления не белковой части гемоглобина, образующийся в клетках макрофагов) — Биливердин (промежуточный продукт распада гемоглобина).

Этапы формирования и вывода билирубина:

• Первый этап: образование свободного (непрямого) билирубина в селезенке и гепатоцитах (клетках печени).
• Второй этап: поступление его в кровь и перенос альбуминами (простыми водорастворимыми белками) в гепатоциты.
• Третий этап: связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах (образование связанного, или прямого, билирубина).
• Четвертый этап: выведение прямого билирубина гепатоцитами в составе желчи в желчные капилляры.
• Пятый этап: поступление билирубина-диглюкоронида (прямого билирубина) в двенадцатиперстную кишку вместе с желчью.

Генезис и вывод билирубина из организма

Билирубин-диглюкоронид может претерпеть двойное превращение:

• В толстой кишке он преобразуется в стеркобилиноген — вещество, производимое с помощью бактерий толстой кишки. Стеркобилиноген имеет желтый цвет и далее выделяется с калом в виде стеркобилина (обеспечивает нормальный коричневый цвет кала).
• В тонкой кишке он превращается в уробилиноген — бесцветный продукт восстановления билирубина, формирующийся под действием бактерий тонкой кишки. Он выводится через почки с мочой в виде уробилина, а также поступает по системе печеночной вены в печень с последующим распадом.

Нарушение обмена билирубина при вирусных гепатитах

Поражение гепатоцитов ведет к нарушению захвата свободного билирубина и нарушению процесса присоединения к нему глюкуроновой кислоты (3 фаза). В результате уровень свободного билирубина в крови повышается. Нарушение транспорта связанного билирубина в желчные капилляры (4 фаза) вызывает повышение уровня связанного билирубина в крови. При этом наблюдается внутрипеченочный холестаз, где уровень как свободного, так и связанного билирубина повышается, причем последний преобладает (кожа приобретает желтый оттенок).

Связанный билирубин переходит из крови в мочу (моча становится темной) и желчные кислоты, которые снижают поверхностное натяжение мочи и способствуют ее легкому пенообразованию. В кишечник поступает малое количество связанного билирубина — кал теряет цвет. Из-за нарушения внутрипеченочного холестаза и нарушения секреции желчи в кишечник поступает мало желчи. Поскольку желчь необходима для переваривания жирной пищи и усвоения жирорастворимых витаминов, из-за ее дефицита в кале остается избыток жира (стеаторея), нарушается всасывание витамина К. Снижение уровня витамина К ведет к снижению синтеза протромбина в печени, что приводит к нарушению свертываемости крови.

Основные патогенетические механизмы в печени при гепатитах

Синдром цитолиза (цитолитический синдром) — набор признаков, свидетельствующих о нарушении функционирования печени из-за повреждения ее клеток и выброса печеночных ферментов в кровь. Уровень активности аминотрансфераз (ферментов, отражающих функциональное состояние печени человека) свидетельствует о степени выраженности цитолитического синдрома, но не указывает напрямую на глубину нарушения функции органа.

Существует эмпирический коэффициент де Ритиса — АсАТ/АлАТ. Он отражает соотношение активности аспартатаминотрансферазы (AST) и аланинаминотрансферазы (ALT) в сыворотке крови. Коэффициент де Ритиса ориентировочно показывает на преобладание поражения того или иного паренхиматозного органа. При гепатитах его значение составляет менее 1,33. У здорового человека он находится в пределах 0,91-1,75.

Синдром холестаза характеризуется нарушением оттока желчи. Желч задерживается внутрипеченочных желчных протоках, что приводит к отечности и опухоли тканей печени. Это приводит к накоплению в крови билирубина, холестерина, β-липопротеинов и щелочной фосфатазы. Также характерна холемия — наличие в крови желчных кислот. В норме содержание кислот в крови составляет 5-25 мМ/л. Повышенное их количество приводит к холемии, сопровождающейся зудом, сыпью, поражением центральной нервной системы (ЦНС) и окрашиванием кожи желчью (80 % желчных кислот + билирубин).

Мезенхимально-воспалительный синдром — поражение паренхимы печени, соединительной ткани, ретикулоэндотелия. Клинически проявляется увеличением печени и селезенки, повышением температуры тела, острофазовыми показателями, а также уровнем аутоантител, тимоловой пробы, β и γ протеинов.

Увеличение печени

Увеличение селезенки

Синдром иммунодепрессивного воздействия (вторичный иммунодефицит) — временное или постоянное подавление иммунной системы, развивающееся под влиянием определенных химических и физических воздействий на организм, а также вследствие некоторых инфекционных процессов.

Синдром дискинезии желчевыводящих путей — нарушение их моторики. Оно может возникнуть из-за изменения иннервации желчевыводящих путей за счет доминирования тонуса блуждающего или симпатического нерва.

Печено-клеточная недостаточность — патологический процесс, при котором происходит массовая гибель клеток печени. Для этого состояния характерно снижение уровня альбуминов (проявляется отеками) и снижение протромбина (проявляется вялостью, утомляемостью, тошнотой, рвотой, кровотечной сыпью).

Разновидности по клиническим проявлениям:

1. Явные:
2. Желтоватые: 1) стандартная форма гепатита (уровень билирубина выше 40 мкмоль/л); 2) гепатит с холестазом (снижение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку).
3. Безжелтовые — отсутствие клинических симптомов желтухи, но присутствует общий инфекционный интоксикационный синдром.
4. Бессимптомные (легкая форма) — отсутствие клинических проявлений, только специфические маркеры и изменения в биохимии крови.
5. Неявные — скрытая инфекция без видимых клинических признаков, без изменений в биохимических показателях. Присутствуют только специфические маркеры.

Классификация по степени тяжести:

• милд (легкая);
• модератный (среднетяжелая);
• тяжёлый;
• критический (фульминантный) — с острым нарушением печени, отражающимся острым некрозом гепатоцитов и сопровождаемым клиническими признаками печеночной энцефалопатии, не связанной с предшествующими хроническими заболеваниями печени.

Разнообразие по характеру течения:

• острое цикличное (до трёх месяцев);
• острое удлиненное (до шести месяцев);
• хроническое (более шести месяцев).

По степени активности:

• минимальной активности;
• незначительной активности (низкой);
• умеренной активности;
• высокой активности.

Острое поражение печени (состояние острой печеночной энцефалопатии) при острой форме гепатита:

• Первая фаза (ОПЭ-1). Выражается в слабости, нестабильном настроении, желании пациента быть в покое, возможно прострация, нарушенный сон, дрожь, специфический запах изо рта, иногда тошнота, рвота, усиление желтухи, уменьшение размеров печени, иногда возбуждение, агрессия.
• Вторая стадия (ОПЭ-2, предкома). Характеризуется сонливостью (глубокая заторможенность), приступами судорог, потерей ориентации в пространстве и времени, выраженной дрожью кистей, тахикардией, кровотечениями и кровоизлияниями, рвотой «кофейной гущей», тёмным стулом, уменьшением мочеотделения.
• Третья фаза (ОПЭ-3, кома I). Потеря адекватной реакции на раздражители, наличие патологических рефлексов. Выделение мочи и кала без контроля. Реакция на яркий свет понижена, повышение уровня билирубина, кровотечения, специфический запах изо рта, недостаточное или отсутствующее мочеотделение.
• Четвёртая фаза (ОПЭ-4, кома II). Полное отсутствие реакции на раздражители, отсутствие рефлексов, нарушение глазных движений, расширенные зрачки, патологическое дыхание, нитевидный пульс, высокий уровень билирубина в крови.

Холецистохолангит — воспаление желчевыводящей системы. Проявляется сильными болями в правом боку, усиливающейся желтухой и зудом кожи.

Желчевыводящая система

Аутоиммунный гепатит (в случае гепатита А и С) — разнообразные повреждения печени, возникающие за счёт агрессии иммунных клеток к гепатоцитам на фоне протекания вирусного гепатита.

Гемолитико-урмический синдром у детей при гепатите А — гемолитическая анемия, тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов), острая почечная недостаточность (уменьшение мочеотделения, слабость, боли в животе, интоксикация, повышение уровня креатинина в крови).

Цирроз печени — гибель печеночных клеток и их замещение соединительной тканью. В основном развивается при хронических формах гепатита В, С и D. Цирроз приводит к нарушению функций печени:

• повышается давление в портальной системе;
• расширяются вены пищевода, желудка и селезёнки;
• уменьшается синтез белков, факторов свёртывания крови;
• погружается дезинтоксикационная функция;
• возникают отеки, асцит, кровотечения, истощение;
• ухудшается общее состояние, функция ЦНС.

Гепатоцеллюлярная аденокарцинома — опухоль печени. Чаще всего возникает при хроническом гепатите В.

Цирроз и рак печени

Криоглобулинемия — аутоиммунное поражение сосудистых стенок, вызванное скоплением в стенах сосудов патологических белков. Это может привести к язвам, некрозу и потере конечностей, фиброзу почек и лёгких.

Преждевременные роды и смерть плода. Характерны для гепатита E.

Нейропатии — аутоиммунные поражения нервов, сопровождающиеся болями, нарушениями чувствительности, мышечной слабостью. Чаще наблюдаются при гепатите E.

Реактивные поражения внутренних органов (панкреатит, гломерулонефрит). Проявляются болями в области поражения, нарушением функции органа, изменением лабораторных показателей.

Резидуальные эффекты (постгепатитный синдром) — дискомфорт в правом боку, астения, увеличение печени, горечь во рту .

Лабораторная диагностика

Исследование крови: число лейкоцитов в пределах нормы или умеренно снижено, повышение уровня лимфоцитов и моноцитов, недостаток нейтрофилов, уровень тромбоцитов снижен, СОЭ нормальная или пониженная.

Биохимический анализ крови: увеличение общего билирубина из-за прямой и непрямой фракции, повышение АЛТ и АСТ, снижение ПТИ, увеличение тимоловой пробы (увеличение гамма-глобулинов, уменьшение альбуминов), рост ГГТП и щелочной фосфатазы, альфафетопротеина.

Общий анализ мочи: гематурия (кровь в моче), протеинурия (белок) и цилиндрурия (цилиндры).

Биохимический анализ мочи: появление уробилина и желчных пигментов из-за прямого билирубина.

Некоторые результаты лабораторных исследований при вирусных гепатитах

Протромбиновый индекс показывает состояние свертывающей системы крови при переходе протромбина в тромбин. Этот показатель выражается в процентах (%)

Серологические тесты — определение маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови (или лейкоцитарной массе) при необходимости:

• специфических антител методом ИФА;
• ДНК/РНК вирусов методом ПЦР:

1. Маркеры гепатита А: 
2. антитела — Anti-HAV IgM, IgG;
3. РНК вируса гепатита А — HAV RNA.
4. Маркеры гепатита Б:
5. антигены — HbsAg, HbeAg;
6. антитела — Anti-Hbs, Anti-Hbe, Anti-Hbcor-total, Anti-Hbcor IgM, Anti-Hbcor IgG;
7. ДНК вируса гепатита Б — HBV DNA.
8. Маркеры гепатита С:
9. антитела — Anti-HCV-total, Anti-HCV IgM, Anti-HCV (cor-1,cor-2, NS3, NS4, NS5);
10. РНК вируса гепатита С — HCV RNA, генотипирование.
11. Маркеры гепатита Д:
12. антитела — Anti-HDV-total, Anti-HDV IgM;
13. РНК вируса гепатита Д — HDV RNA.
14. Маркеры гепатита Е:
15. антитела — Anti-HЕV-total, Anti-HEV IgM, Anti-HEV IgG;
16. РНК вируса гепатита Е — HEV RNA.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение или уменьшение печени, изменения структуры ткани печени, увеличение лимфоузлов вокруг печени, увеличение селезенки.

Фиброскан — измерение плотности ткани печени, оценка степени фиброза по шкале Metavir.


Фиброскан

Фиброгастродуоденоскопия — изучение патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика

<img src="https://muzgkb1.ru/blog/wp-content/uploads/virusnie-gepatiti-gruppa-ostrix-i-xronicheskix.jpg" alt="undefinedДифференциальная диагностика «>

• Грипп: резкое начало, интоксикационный синдром, трахеит, встречается в период эпидемии, требуется специфическая серологическая диагностика.
• Инфекционный мононуклеоз: более выраженный инфекционный синдром, увеличение периферических лимфоузлов, ангина (боль в горле). Необходимость оценки изменений крови и проведения серологических тестов.
• Жёлтая лихорадка: резкое начало, высокая температура, признаки лицевой гиперемии и отёка, возможны временные улучшения, а затем ухудшения состояния.
• Лептоспироз : острое начало, высокая температура, поражение почек, сильные боли в икроножных мышцах, бактериальные изменения в крови, результаты посевов.
• Псевдотуберкулез: мезаденит, инфекция лимфоузлов кишечника, терминальный илеит, высыпания на коже, субфебрильная температура, бактериальные изменения крови, наличие специфических маркеров, результаты посевов.
• Острые кишечные инфекции (ОКИ): резкое начало, поражение ЖКТ (энтерит, колит, высокая температура), ПЦР кала положительный на возбудителей.
• Листериоз: острое начало, высокая температура, увеличение лимфоузлов, поражения ротоглотки, бактериальные изменения крови, ПЦР и посевы.
• Сепсис: гектическая температура, полиорганное поражение, результаты посевов крови.
• Амёбиаз: симптомы кишечника (кровавый стул), повышение эозинофилов в крови, необходимость выявления возбудителя.
• Токсические поражения печени: связь с токсинами, отсутствие инфекционного интоксикационного синдрома.
• Опухоли гепатобилиарной области: повышение СОЭ, изменения на УЗИ, КТ или МРТ, положительные онко-тесты.
• Желчнокаменная болезнь: характерные боли, умеренное повышение АЛТ или АСТ, результаты УЗИ/КТ/МРТ .

Желчнокаменная болезнь

При гепатитах лёгкой степени тяжести возможно лечение на дому, среднетяжёлые и тяжёлые формы требуют госпитализации в стационаре.

При хронической патологии лечение проводится амбулаторно, в случае обострения — в стационаре.

Прописывается диета № 5 по Певзнеру, включающая достаточное количество воды и исключение вредных продуктов.

При необходимости могут быть назначены различные препараты для поддержания печени и организма в целом.

Этиотропная терапия применяется только при тяжелых формах гепатита B, в остальных случаях используются препараты противовирусного действия.

Прогноз заболеваний, как правило, благоприятный при условии отсутствия тяжёлой сопутствующей патологии (декомпенсированного поражения почек, сердца, лёгких) и декомпенсации хронического гепатита (стойкого жизнеугрожающего поражения печени с тяжёлым прогрессирующим нарушением её функции).

При гепатитах А и Е пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер. При остром гепатите В самоизлечение наступает достаточно часто, при гепатите D редко, при гепатите С не более, чем в 10 % случаев.

Профилактика заражения включает специфические мероприятия и неспецифические, учитывая механизмы заражения.

Специфические — проведение иммунизации (профилактических прививок) против вирусного гепатита А, В и в некоторых случаях гепатита Е. Прививки от гепатита В обязательны для всего населения планеты, от гепатита А — рекомендуются для населения регионов с высоким риском заражения.

Неспецифические:

1. При гепатитах А и Е:
2. контроль за безопасностью и качеством питьевой воды (водоканализационное хозяйство);
3. соблюдение гигиенических правил (мытьё рук перед едой);
4. обследование декретированного контингента работников (пищевая промышленность).
5. При гепатитах В, С, D:
6. осуществление и контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических мер и правил в медицинских учреждениях (использование антисептиков и перчаток, стерилизация многоразового инструментария, обследование доноров и донорского материала, обследование госпитализирующихся и беременных);
7. предупреждение полового и бытового путей передачи (использование презервативов, обучение и соблюдение правил личной гигиены);
8. проведение противовирусной терапии.

1. Нормы оказания медицинской помощи больным вирусными гепатитами. Клиника, методы диагностики, лечение и медицинское наблюдение взрослых и детей с вирусными гепатитами: Руководство // О повышении уровня медицинской помощи больным вирусными гепатитами: Распоряжение Комитета здравоохранения г. Москвы. — М., 2000. — 98 с.
2. Лекции по инфекционным заболеваниям / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
3. Н.Г. Кареткина. Вирусный гепатит А: современные характеристики клиники, диагностики и профилактики // Лечащий врач. — 2010. — № 10.
4. Дж. Рассел. Гепатит B. — М.: VSD, 2012. — 162 c.
5. Вопросы и ответы по гепатиту E для медицинских работников [Электронный ресурс] // Центр по контролю и профилактике заболеваний. — 2018 (дата обращения: 18.02.2020).
6. Национальное научное общество инфекционистов. Клинические рекомендации: энтеральные гепатиты (гепатит А и Е) у взрослых. — 2014. — 99 с.
7. В.Ф. Учайкин. Инфекционная гепатология: руководство для медиков / В.Ф. Учайкин, Т.В. Чередниченко, А.В. Смирнов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 608 с.
8. HCV Guidance: Рекомендации по тестированию, управлению и лечению гепатита C [Электронный ресурс] // Американская ассоциация изучения болезней печени (дата обращения: 18.02.2020).
9. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение / Н.Д. Ющук, Е.А. Климова и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 150 с.: табл. – (Библиотека врача-специалиста).
10. Ю.Р. Шифф. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания: руководство / Ю.Р. Шифф, М.Ф. Соррел, У.С. Мэддри; пер. В. Т. Ивашкин и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 408 с. : ил. – (Болезни печени по Шиффу).
11. Что такое вирусный гепатит? [Электронный ресурс] // Центры по контролю и профилактике заболеваний (дата обращения: 18.02.2020).ссылка
12. Что такое гепатит? [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения (дата обращения: 18.02.2020).ссылка
13. А.О. Буеверов, П.О. Богомолов. Хронический гепатит в контексте онкогематологических заболеваний // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. — 2013. — Т. 6, № 2. — С. 210-216.
14. Гепатит С [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения (дата обращения: 19.02.2020).ссылка