Аневризма аорты - симптомы и лечение

Аневризма аорты — это расширение аорты, чей диаметр превышает норму в 1,5 раза.

Аорта представляет собой основной сосуд человеческого организма, через который сердце перекачивает более 200 миллионов литров крови за жизнь. Она начинается от левого желудочка сердца, проходит вниз вдоль позвоночника и ветвится на общие подвздошные артерии на уровне четвертого поясничного позвонка. Аорта разделена диафрагмой на грудную и брюшную части. Соответственно, существует аневризмы грудной и брюшной аорты.

Диаметр аорты постепенно уменьшается по мере приближения к пикарности (точке разделения на подвздошные артерии). У здоровых людей он обычно не превышает 4 см в грудной аорте и 3 см в брюшной. Диаметр зависит от различных факторов, таких как рост, вес, площадь поверхности тела и артериальное давление. С возрастом он начинает увеличиваться из-за изменений в коллагеновом каркасе сосудов. Однако также имеются врожденные, воспалительные и инфекционные аневризмы.

Распространенность аневризмы аорты в общей популяции сильно зависит от возраста, пола и места проживания.

Причины аневризмы аорты

До конца причины формирования аневризмы не выяснены. Чаще всего болезнь затрагивает конечный отдел брюшной аорты. При увеличении размера аневризмы усиливается разрушение средней оболочки сосуда и потеря эластичных волокон, что приводит к дальнейшему расширению аорты.

Факторами риска являются возраст, мужской пол, курение, атеросклероз (особенно в коронарных и сонных артериях), гипертония, ожирение, наследственность.

Если у вас обнаружатся симптомы, похожие на вышеописанные, обязательно обратитесь к врачу. Не рискуйте самолечением — ваше здоровье важнее!

Часто заболевания аорты проходят бессимптомно, особенно если размер аневризмы невелик. У 75% пациентов диагноз ставится без каких-либо жалоб. Тем не менее, есть несколько показателей, на которые стоит обратить внимание, особенно при наличии факторов риска.

В первую очередь, это болевой синдром. С аневризмой аорты может возникать ломящая, резкая или пульсирующая боль в груди или животе. Боль может распространяться на спину, поясницу, ягодицы, пах или нижние конечности. Подобные симптомы могут указывать на разрыв аневризмы, что является опасным состоянием, вызывающим шок.

При больших аневризмах грудины часто возникают одышка, кашель, боли при глотании. При аневризмах брюшной аорты больные могут испытывать боль, дискомфорт, пульсацию в животе, чувство переполнения после еды.

Иногда пациенты, у которых не диагностирована аневризма аорты, обращаются к врачу по другим поводам. Например, они могут столкнуться с инсультами из-за закупорки сосудов головного мозга тромбами из аневризмы аорты. Или у них могут возникать проблемы с ногами из-за закупорки артерий нижних конечностей. При быстром увеличении аневризмы восходящего отдела аорты пациенты могут испытывать осиплость голоса из-за давления на левый гортанный нерв.

Важно заметить, что у многих больных аневризмой грудной аорты одновременно может быть аневризма брюшной аорты или артерий других участков.

На уровне микроскопа при расширениях грудной аорты происходят изменения в структуре средней оболочки (медиального слоя) сосуда, что ведет к разрушению эластических волокон. Эти изменения сопровождаются дегенерацией гладкомышечного компонента стенки аорты, нарастанием атеросклеротических изменений и развитием воспалительных процессов. В результате происходит расширение просвета аорты и нарушение кровотока, что ведет к недостаточному питанию почек. В ответ на это почки начинают вырабатывать ренин, что повышает артериальное давление.

Расширение грудной аорты

Постепенно возникает нарушение функционирования аортального клапана с развитием его недостаточности, что приводит к обратному току крови.

Эти изменения постепенно охватывают другие артерии, отходящие от аорты (коронарные, брахиоцефальные, межрёберные, органные). Большой расширенный «мешок» аорты может негативно влиять на органы и ткани вокруг, способен образовывать тромбы, которые могут оторваться и попасть в головной мозг, кишечник и нижние конечности .

Сходные процессы происходят и при расширениях брюшного отдела аорты. Поражение медиального слоя аорты из-за возрастных и воспалительных изменений приводит к нарушению питания стенки сосуда и формированию «мешка» из рубцовой ткани, в котором могут скапливаться тромбы. Появляется замедление и завихрение кровотока. В процессе роста этот «мешок» начинает давить на желудок, кишечник, почки, мочевыводящие пути, нервы. В запущенных случаях могут образовываться прочные спайки с органами и тканями. Аневризма постепенно прогрессирует, стенка отмирает — некроз. В конце концов аорта не выдерживает давления крови и разрывается .

Также существуют ложные аневризмы, поражающиеся после травм аорты. Гематома ограничена соединительной (фиброзной) тканью, выстланной тромбами. Такие состояния, связанные с серьезными органами, обычно прогрессируют.

Существует обширная классификация аневризм аорты. Для аневризмы грудного и брюшного отдела аорты характерны различия.

Прежде всего, аневризмы грудной аорты, то есть находящиеся в грудной полости, подразделяются по местоположению.

1. Аневризмы начального сегмента аорты (синусов Вальсальвы), которые, в большинстве случаев, имеют врожденную природу.
2. Аневризмы восходящего отдела аорты.
3. Аневризмы дуги аорты.
4. Аневризмы нисходящего отдела аорты.
5. Торакоабдоминальные (грудо-брюшные) аневризмы, затрагивающие как грудной, так и брюшной отделы аорты. Они делятся на четыре типа в зависимости от степени распространения патологического процесса.

Типы торакоабдоминальных (грудо-брюшных) аневризм

Также в классификации учитывается этиологический принцип, основанный на причине заболевания. Различают два типа:

1. Врожденные: аномалии аортального клапана, коарктация аорты, синдром Марфана, Элерса-Данлоса;
2. Приобретенные: атеросклероз, инфекции, травмы, включая послеоперационные состояния, гормональные изменения, идиопатические формы, например, медионекроз Эрдгейма.

Классификация аневризм брюшной аорты имеет аналогичное значение и направлена на определение оптимального хирургического лечения. Эта классификация была разработана известным ангиохирургом А.В. Покровским и учитывает причины возникновения, структуру, местоположение и клиническое течение аневризмы.

С точки зрения этиологии (причины):

• врожденные;
• приобретенные.

С точки зрения структуры:

• истинные;
• ложные;
• расслаивающие.

Типы аневризм по структуре

С точки зрения формы:

• мешковидные;
• диффузные.

Типы аневризм по форме

С точки зрения клинического течения:

• несложные;
• сложные (с разрывом);
• расслаивающие.

Для врача важно учитывать распространение и местоположение аневризмы, поэтому хирурги выделяют четыре типа:

1. Аневризма ближнего (проксимального) отдела брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей — артерий, питающих внутренние органы.
2. Аневризма инфраренального отдела (расположенная ниже уровня почечных артерий) без воздействия на конечную часть аорты (ее бифуркацию).
3. Аневризма инфраренального отдела аорты с расширением в область ветвления на общие подвздошные артерии.
4. Обширное поражение брюшной аорты.

Типы брюшных аневризм по локализации

Одним из самых страшных осложнений аневризмы, независимо от того, где она находится — в грудной или брюшной области аорты, являются расслоение и разрыв сосуда. Расслоение аорты представляет собой разделение средней стенки главного артериального сосуда за счёт проникновения крови изнутри сосуда через дефект во внутренней (интимальной) оболочке. Получившийся канал называется ложным светом. Это осложнение чаще всего встречается при поражении грудной аорты. И следует помнить, что расслоение аорты может наблюдаться даже без аневризмы. Разрыв аорты без лечения всегда заканчивается смертью. Настанет она внезапно или через несколько дней после разрыва.

Расслоение и разрыв аорты

Расслоение аорты разделяют на острую (до двух недель), подострую (до двух месяцев) и хроническую стадии. В острой стадии стенка аорты самая хрупкая, поэтому разрывы встречаются чаще всего. В зависимости от масштаба разделения выделяют четыре типа расслоения аорты, которые играют ключевую роль в определении лечебной стратегии.

Типы расслоения аорты

Симптомы расслоения аорты появляются мгновенно: резкое повышение давления, уменьшение пульсации, потеря сознания, фиксация взгляда, холодный липкий пот. Также характерна острая боль, местонахождение которой помогает диагностировать тип разделения аорты: она может быть за грудиной, между лопатками или распространяться в область живота при увеличении ложного света. Кроме того, появляется клиническая картина острой ишемии (недостатка кислорода) других органов: мозга, кишечника, почек и нижних конечностей.

Среди осложнений брюшной аневризмы можно выделить также разрывы и тромбозы. Часто разрыв таких аневризм является первым признаком заболевания. Основная жалоба пациентов — резкая боль в центре живота, чаще слева, распространяющаяся в поясницу, пах и промежность. Пациент чувствует пульсацию в животе и наблюдается снижение артериального давления. В отличие от разрывов аневризм грудной аорты, мгновенная смерть при разрыве брюшной аневризмы происходит реже.

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Проверка

Каждое обследование начинается с физического осмотра. В отличие от аневризмы в брюшной части, обнаружить данное заболевание в грудной части сложно при внешнем осмотре. Признаки аневризмы имеют неспецифичный характер и часто связаны с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями или осложнениями. Обычно аневризмы грудной аорты обнаруживают при плановом медосмотре или при исследовании по поводу другого заболевания. Поэтому основную роль в диагностике играют дополнительные инструментальные методы.

Рентгенография и эхокардиография

Стандартная рентгенография может впервые показать увеличение сердечной тени. Также полезно проводить УЗИ сердца – эхокардиографию. Однако эти методы недостаточны, поскольку они не охватывают все нужные участки грудной аорты. Эту проблему может решить трансторакальная эхокардиография, но обычно она выполняется перед операцией.

КТ и МРТ

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют очень точно определить диаметр и протяженность аневризмы, а также выявить наличие тромбов в ней. Исследование может проводиться с контрастом или без него.

Для диагностики аневризмы аорты также может применяться мультиспиральная компьютерная томография, чаще всего требующая введения контрастного вещества.

Аортография

Самым лучшим, хотя и необязательным, методом диагностики грудной аорты является аортография — рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества непосредственно в корень аорты через катетер, прокладываемый из бедренной (или другой) вены.

Аортография: аневризма грудной аорты

УЗИ

Аневризмы брюшной части аорты можно обнаружить при обычном осмотре. Она пальпируется и представляет собой твердое пульсирующее образование в области живота приблизительно на уровне пупка. Затем пациента обычно направляют на УЗИ-диагностику брюшной аорты, так как этот метод обладает рядом преимуществ: быстрота выполнения, безопасность, информативность, воспроизводимость, что делает его одним из лучших методов диагностики аневризм конечной части аорты. Также важную роль играют КТ, МРТ, аортография.

Аневризма брюшной аорты на УЗИ

Для предотвращения разрыва аневризмы аорты используются различные методы лечения. Они включают в себя консервативные и хирургические подходы.

Консервативное лечение

Главная задача консервативной терапии заключается в снижении артериального давления, силы сокращения сердца и коррекции сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, диабет, болезни почек и другие.

Хирургическое лечение

Современные методы хирургического лечения аневризмы аорты подразделяются на эндоваскулярные и традиционные операции.

Эндоваскулярный метод включает в себя установку стент-графтов в зону поражения аорты через катетер, который вводится через бедренную артерию. Этот метод проводится при местной или регионарной анестезии, что делает его менее травматичным и более безболезненным, сокращая время пребывания в больнице и снижая летальность. В сосудистой хирургии все чаще используются малоинвазивные эндоваскулярные методики.

Имплантация стент-графтов в зону поражения аорты

Традиционное хирургическое вмешательство при аневризме аорты включает замену пораженного участка аорты на протез. Операция выполняется на выключенном сердце при искусственном кровообращении, и заключается в иссечении пораженной части и её замене специальным протезом.

Замена расширенного участка аорты на трубчатый протез

Аневризмы брюшной аорты с большим диаметром требуют оперативного лечения. Процедура заключается в замене пораженного участка аорты на протез через доступ через переднюю брюшную стенку или с помощью лапароскопии.

О лечении крупных аневризм брюшной аорты можно прочитать в клиническом случае.

Важно помнить, что при хирургическом лечении аневризмы аорты всегда есть риск осложнений, и не во всех медицинских центрах есть специалисты, способные проводить сложные операции на сердце.

Прогноз аневризм аорты является сложным, поскольку требуется учитывать множество факторов. Поскольку большинство пациентов представляют собой людей пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, необходимо тщательно оценивать риск (возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующая патология, аллергии). В случае отсутствия своевременного лечения возможны осложнения, самым серьезным из которых является разрыв аневризматического мешка. Лечение разрыва аневризмы грудной аорты чрезвычайно редко приводит к успешному результату. Тем не менее, современные методы лечения позволяют снизить смертность в этой группе пациентов, продлить и улучшить их жизнь. Пятилетняя выживаемость после плановой операции по замене брюшной аорты достигает 80%, примерно 40% пациентов живут не менее 10 лет после операции.

Отдельное внимание следует уделить профилактике аневризмы аорты. За исключением врожденных состояний, против которых не возможно провести профилактическое воздействие, во многих случаях возможно снизить риск развития болезни, воздействуя на изменяемые факторы риска. Прежде всего, это включает в себя профилактику атеросклероза — одной из причин развития аневризмы аорты. Для этого необходимо:

• контролировать артериальное давление;
• придерживаться здорового питания;
• заниматься умеренной физической активностью;
• отказаться от курения.

Табачное курение значительно повышает вероятность возникновения аневризмы брюшного отдела аорты в пять раз.

Лица с несколькими факторами риска аневризмы брюшной аорты (мужчины старше 65 лет, курильщики, страдающие ишемической болезнью сердца, атеросклерозом брахиоцефальных артерий) должны проходить медицинские обследования, включая ультразвуковое исследование для выявления патологического расширения аорты. При широком применении этого подхода удается снизить смертность от разрывов аневризмы почти вдвое.

За дополнительную информацию благодарим Динара Сафина — сосудистого хирурга, научного редактора портала «ПроБолезни«

1. Руководство по клинической ангиологии под редакцией А.В. Покровского представлено в двух томах издания Медицина в 2004 году.
2. Статья В.В. Шломина, А.В. Гусинского, М.Л. Гордеева и др. об хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты опубликована в журнале Вестник хирургии имени И.И. Грекова в 2016 году, том 175 (6).
3. В 2016 году Министерство здравоохранения Российской Федерации выпустило клинические рекомендации по аневризме брюшной аорты с учетом МКБ 10: I71.3/I71.4.
4. Недавние клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017) представлены в журнале Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, авторы: С.А. Абугов, Т.Б. Аверина, Б.А. Аксельрот, Р.С. Акчурин и др., номер 11(1) за 2018 год, стр. 7-67.
5. Статья о национальных рекомендациях по аневризмам брюшной аорты опубликована в журнале Ангиология и сосудистая хирургия в 2013 году, том 19, номер 2.
6. Второй том книги «Сосудистая хирургия по Хаймовичу» под редакцией Ашера Э. был выпущен издательством БИНОМ. Лаборатория знаний в 2012 году.
7. Рекомендации по управлению диссекцией типа B аорты представлены в междисциплинарном экспертном документе европейских специалистов в журнале J Am Coll Cardiol в 2013 году; 61: 1661-1678.ссылка
8. К. Крэйг Кент описывает абдоминальные аневризмы аорты в журнале New England Journal of Medicine: 371 (22): 2101–2108.
9. Результаты улучшенных хирургических вмешательств при диссекционном аневризме спускающего отдела аорты у 91 пациента были представлены в журнале Arch Surg в 1975 году; 110: 632-640.ссылка
10. Статья Upchurch G.R. и Schaub T.A. о брюшных аневризмах аорты опубликована в журнале Am Fam Physician: 73 (7): 1198–204.ссылка