Аневризма артерии - симптомы и лечение

Аневризма сосуда (Аrtery aneurysm) — это выпячивание стенки сосуда из-за его истончения или растяжения. Патологическое расширение сосуда с увеличением его диаметра более чем в 2 раза по сравнению с нормой также называется аневризмой.

Здоровый сосуд и аневризма

Если у человека обнаруживается несколько аневризм, затрагивающих разные сосуды, то часто используется термин «аневризматическое заболевание».

Аневризма может поражать любой сосуд с разной частотой. Однако чаще всего она возникает на брюшной аорте или в сосудах головного мозга, реже затрагивает сосуды в других местах.

Аневризма брюшной аорты

Некоторые аневризмы могут проявляться незаметно, т.е. человек может не догадываться о их наличии. В других случаях могут возникать жалобы на пульсирующее образование в разных местах или шум в ушах (при аневризмах сосудов шеи или дуги аорты).

По структуре аневризмы различают истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы состоит из всех трех слоев сосудистой стенки:

• интимы — внутреннего эндотелия;
• медии — среднего слоя со сглаженными мышцами;
• адвентиции — наружного слоя из соединительной ткани.

Слои стенки сосуда

Ложная аневризма представляет собой полость, наполненную кровью, которая находится вне сосуда и соединяется с просветом сосуда через отверстие в стенке.

Истинные и ложная аневризмы

Частота встречаемости аневризм периферических сосудов составляет до 6,7 % . Распространенность аневризм увеличивается с возрастом.

Причины и факторы риска развития аневризмы сосуда

Истинные аневризмы сосудов чаще всего являются закономерным результатом биологических механизмов, приводящих к деградации (ухудшению свойств) среднего слоя сосудов — медии. Считается, что подавляющее большинство аневризм сосудов возникает из-за дегенеративных атеросклеротических изменений, т.е. из-за отложения холестерина на внутренней оболочке сосудов. По данным других авторов и научных работ, основной причиной является нарушение уровня ферментов тканевых металлопротеиназ, что также нарушает целостность стенки сосуда.

Факторы риска сосудистых аневризм:

• генетические особенности организма: вероятность развития аневризмы брюшной аорты у близких родственников мужского пола выше в 2–4 раза по сравнению с обычной популяцией;
• врожденные предрасполагающие заболевания: фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса ;
• сердечно-сосудистые патологии: артериальная гипертензия (повышенное давление), повреждение тканей сердечной мышцы (инфаркт миокарда), стенозы (сужения) сосудов шеи или ног;
• атеросклероз. У пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты уровень холестерина (липопротеидов) выше по сравнению с обычным населением;

Атеросклероз сосуда

• возраст старше 50 лет;
• курение;
• подъем тяжестей;
• хроническая обструктивная болезнь легких ;
• травмы с повреждением сосудов.

К факторам развития аневризм внутренних сосудов, которые переносят кровь внутренним органам брюшной полости, также относят: беременность, портальную гипертензию, воспалительные заболевания печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Внутренние сосуды

Причиной ложных аневризм сосудов является нарушение целостности стенки сосудов в результате:

• проникающей травмы;
• расхождения ранее наложенных швов на сосуде;
• катетеризации сосуда во время ангио- или коронарографии;
• инъекций в сосуд.

Например, ложные аневризмы бедренной артерии обнаружены в 0,1–0,2 % случаев диагностических ангиографий и после 3,5–5,5 % интервенционных процедур (связанных с вмешательствами внутри сосуда).

Если вы обнаружили схожие симптомы, обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью!

При различном расположении аневризмы могут проявляться различные жалобы:

• При аневризме брюшной аорты могут возникнуть  боли в нижней части живота и/или поясничной области, ощущение пульсации в области живота (иногда ее можно ощутить самостоятельно). Однако часто такие аневризмы протекают без симптомов.
• При аневризме на руках или ногах может наблюдаться пульсирующее образование, покалывание и жжение из-за сдавления нервов. Иногда появляются признаки хронической артериальной недостаточности: частое усталось и боли в мышцах. Сначала они возникают только при физической нагрузке, но со временем усугубляются.
• При аневризме в области сосудов шеи, помимо усиленной пульсации, могут беспокоить шум в ушах, частые головокружения, головные боли.
• При аневризмах висцеральных артерий обычно нет специфических симптомов. При осложненных аневризмах могут возникнуть боли в животе, тошнота, напряжение мышц живота.

Прогресс ложных аневризм

Обычно ложные аневризмы связаны с нарушением целостности стенки сосуда, возникшим в результате проникающей травмы или инъекций в сосуд. Кровь выходит из поврежденного сосуда в окружающие ткани, и вокруг нее образуется стенка аневризмы из фибрина и тромбоцитов в результате каскада свертывания.

Развитие настоящих аневризм

Существует несколько основных механизмов образования настоящих аневризм артерий:

• атеросклероз стенки артерий;
• разложение белковых компонентов, таких как коллаген и эластин, составляющих основу сосудистой стенки;
• воспаление стенки сосуда;
• генетические дефекты стенки артерии.

Рассмотрим развитие аневризмы артерии на примере атеросклероза. Толщина и плотность внутреннего слоя сосуда (интима) увеличиваются из-за атеросклеротических изменений стенки, что нарушает питание среднего слоя (медии) и ведет к некрозу гладкомышечных клеток и уменьшению количества эластичных и коллагеновых волокон. Это делает стенку артерии менее эластичной и приводит к расширению пораженного сосуда или выпячиванию его стенки.

Увеличение аневризмы снижает кровоток в пораженной артерии, что вызывает турбулентность кровотока по периферии аневризмы. Это повышает риск тромбоза аневризмы и тромбоэмболии (отрыва фрагмента тромба и его перемещения в другие артерии). Увеличивается вероятность разрыва аневризмы и расслоения стенки артерии.

Кроме того, увеличенный сосуд может сдавливать соседние структуры: нервы, что приводит к нейропатии; вены, вызывая венозные тромбозы или синю флегмону (полное закупоривание вены конечности и развитие гангрены); мышцы и мягкие ткани, вызывая болевые ощущения и дискомфорт в зоне сдавления.

По причине извлечения:

• Неисправимые аневризмы. Они могут возникнуть из-за синдрома Марфана, фибромускулярной дисплазии и других болезней.
• Приобретённые. Среди них можно выделить воспалительные аневризмы (специфические и неспецифические) и невоспалительные (атеросклеротические, травматические) .

Среди специфических инфекций, атакующих структуру аорты, выделяют вирус простого герпеса, цитомегаловирус и C. Рneumonia (приводит к неинфекционным пневмониям). Эти патогены выявляются более чем в 30 % случаев аневризм при проведении серологических тестов. Кроме того, аневризма аорты может возникнуть в результате туберкулеза или сифилиса .

Среди неспецифических патологий наиболее известен неспецифический аортоартериит. Он вызывает воспаление стенки артерий, что часто приводит к появлению аневризм.

По структуре развития аневризмы артерий бывают истинными и ложными.

Отдельно стоит упомянуть расслаивающие аневризмы. При разрушении серединного слоя стенки артерии туда поступает кровь и разделяет слои стенки сосуда с образованием «истинного» и «ложного» каналов артерии.

По форме можно выделить:

• мешковидные аневризмы;
• веретеновидные, или диффузные.

Мешковидная и веретеновидная аневризмы

По клиническому течению аневризмы классифицируются как:

• неосложнённые;
• осложнённые (разрыв);
• расслаивающие .

Осложнения, непосредственно связанные с аневризмой, включают ее разрыв, расщепление стенки или тромбоз полости аневризмы. Эти осложнения представляют опасность для жизни; без лечения они могут привести к летальному исходу.

Разрыв аневризмы

При разрыве артериальной аневризмы наблюдается снижение артериального давления, появляются сильные режущие боли, головокружение, возможна потеря сознания из-за кровопотери и болевого шока, появляется мраморная окраска кожи и холодный пот.

При тромбозе аневризмы артерии могут возникнуть симптомы острой артериальной недостаточности: внезапное похолодание и боли в руках или ногах, которые могут привести к гангрене. Если тромб образуется в аневризме артерии в шее, могут возникнуть симптомы инсульта: нарушение движений в конечностях, нарушение речи, головокружение, неустойчивость при ходьбе, тошнота и рвота.

При тромбозе существует риск реализации опасного осложнения — тромбоэмболии, т. е. отрыва фрагмента тромба, прилегающего к стенке сосуда, и его перемещения в другие артерии. Одинокий тромб называют эмболом, его опасность заключается в возможности блокировки артерии в месте ее сужения и прекращения кровотока по этой артерии.

Тромбоэмболия

В зависимости от того, какую артерию перекрыл тромб, могут возникнуть разнообразные последствия: если он попадет в артерии ног, разовьется острый ишемия (недостаточное кровоснабжение) конечности, если в артерии сердца или мозга — инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

Также следует отметить осложнения, связанные с наличием аневризмы, а именно то, что она давит на окружающие структуры. К ним относятся нейропатии, венозный тромбоз (включая синюю флегмону), ишемию тканей, болевые ощущения и дискомфорт в области компрессии.

При выявлении аневризмы артерии необходимо уделить особое внимание собранию жалоб, профессиональному изучению истории болезни и тщательному осмотру.

Сборка жалоб, история болезни и осмотр

При обсуждении жалоб врач уточнит, какие симптомы беспокоят пациента и как давно они возникли. Например, при аневризме брюшной аорты могут быть жалобы на боль в нижней части живота и поясничной области.

При сборе истории болезни врач может узнать следующее:

• есть ли случаи аневризм в семье;
• были ли аневризмы у пациента ранее;
• были ли травмы с повреждением артерий;
• проходили ли операции на сосудах;
• есть ли специфические заболевания, такие как артериит, васкулит, туберкулез, сифилис.

Подробный осмотр включает пальпацию («ощупывание»), аускультацию (прослушивание с помощью стетоскопа) и оценку пульсации артерий.

Лабораторное обследование

Не существует специфических тестов, позволяющих однозначно определить наличие или отсутствие аневризмы. Однако врач может назначить минимальный набор анализов для оценки общего состояния организма. К ним относятся общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма.

Например, при кровотечении из-за разрыва аневризмы общий анализ крови может показать снижение уровня гемоглобина или эритроцитов. При нарушении функции почек из-за сдавления или тромбоза почечных сосудов биохимический анализ крови может показать повышенный уровень креатинина.

Сбор жалоб, истории болезни, осмотр и лабораторные исследования могут вызвать подозрение на аневризму артерии, но для подтверждения необходимы инструментальные исследования.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Этот метод является наиболее информативным при исследовании артерий рук и ног. УЗДС комбинирует ультразвуковое изучение и допплеровскую визуализацию для оценки кровотока в сосудах.

Это безопасный (неинвазивный, не требующий вмешательства в организм) метод, который позволяет:

• обнаружить не только саму аневризму, но и тромбозные массы на стенке;
• определить местонахождение входа и выхода крови из аневризмы.

Аневризма артерии при УЗДС

Если аневризма находится на брюшной аорте или внутренних артериях, ее не всегда можно обнаружить с помощью УЗДС. Это зависит от толщины подкожной жировой клетчатки, наличия газов в кишечнике, квалификации и опыта врача-специалиста, а также технических особенностей УЗ-аппарата. В идеале УЗДС брюшной области производится на голодный желудок, но если у пациента стройное телосложение и исследование проводится на качественном УЗИ-аппарате, это не обязательно.

Если после УЗДС подтверждение или исключение аневризмы не удалось, выполняют КТ или МРТ.

Компьютерная томография с контрастированием в вену (КТ-ангиография). Часто это основной метод, позволяющий поставить диагноз и выбрать метод хирургического лечения аневризм артерий. КТ-ангиография позволяет определить протяженность и диаметр аневризмы, ее форму, наличие разрыва стенки сосуда (в этом случае контрастное вещество или кровь выходит за пределы сосуда), выявить наличие слоения артерии . Также позволяет определить, смещает ли аневризма окружающие мягкие ткани.

Аневризма брюшной аорты при КТ. 3D реконструкция

Недостатками КТ-ангиографии являются: потенциальная вредность контрастных веществ для почек и облучение. Поэтому перед обследованием необходимо оценить функцию почек с помощью биохимического анализа крови (креатинин) и общего анализа мочи . При нормальных показателях биохимического анализа обычно не требуется специальной подготовки к КТ-ангиографии. Периферический катетер для введения контрастного вещества устанавливают либо заранее, либо перед процедурой.

Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). В отличие от КТ-ангиографии, для этого метода не требуется облучение, но он применяется реже, так как МРТ-аппараты менее распространены в сравнении с КТ-аппаратами. Также следует иметь в виду, что МРТ нельзя выполнять при наличии металлических имплантатов и протезов.

Выбор метода

При периодическом наблюдении за бессимптомной аневризмой обычно достаточно проведения УЗДС. Также этот метод выбирают, если:

• пациент настаивает на отказе от операции или исследования;
• существуют противопоказания для проведения КТ или МРТ: аллергия на контрастное вещество, клаустрофобия (при МРТ), нестабильное состояние пациента, выраженная почечная недостаточность.

При наличии аневризмы, проявляющейся симптомами или при планировании операции обычно выполняют КТ- или МР-ангиографию.

Дифференциальная диагностика

Симптомы аневризм могут сходить с симптомами других заболеваний, таких как опухоли, гематомы, абсцессы и кисты (например, кисты Бейкера). Тщательное обследование помогает врачу отличить аневризму от этих заболеваний.

Исключительность препарата или иного способа лечения, способного уменьшить широкое разнообразие роста аневризм, не признается. Однако, имеются лекарства, которые способствуют снижению вероятности возникновения осложнений (расщеплений или тромбозов):

• антигипертензивные препараты (для снижения давления);
• статины (для снижения уровня холестерина);
• антиагреганты (разжижающие кровь).

Принятие этих лекарств рекомендуется индивидуально лечащим врачом для каждого пациента.

В отличие от аневризм аорты или головного мозга, нет общей стратегии и жёстких показаний для оперативного или консервативного лечения аневризм периферических и висцеральных артерий. Способ лечения обычно выбирается на основании опыта конкретного медицинского учреждения, его технической оснащённости и опыта врача .

Большинство специалистов различают различные методики лечения в зависимости от клинической картины и неотложности проведения операции. Поэтому аневризмы делят на симптомные и асимптомные, а оперативное вмешательство — на экстренное и плановое. Операции также различают на открытые (с разрезами кожи) и эндоваскулярные (через проколы кожи с использованием ангиографической техники) .

Хирургические вмешательства с разрезом

Цель таких операций заключается в удалении аневризмы из потока крови и обеспечении адекватного кровоснабжения за счёт обхода аневризмы. К стандартным методам относятся: протезирование сосуда с удалением аневризмы, создание шунта в обход аневризмы или удаление аневризмы с ушиванием дефекта сосудистой стенки.

Резекция аневризмы аорты и протезирование

При любой открытой операции стараются полностью исключить аневризму из кровотока. Для этого артерию выше и ниже аневризмы лигируют (проводят перевязку).

Если из-за аневризмы произошли необратимые изменения в тканях конечности или внутренних органов, погибшие ткани или органы удаляют, например при развитии гангрены ноги выполняют её ампутацию.

Эндоваскулярные хирургические вмешательства

Эндопротезирование аневризм артерий — это один из самых передовых и технологичных методов. Операцию можно проводить как через прокол в коже, так и через небольшой разрез для доступа к артерии. При этой методике в полость аневризмы устанавливают стент-графт (протез в виде металлической трубчатой сетки), который восстанавливает нормальный кровоток по артерии.

Установленный стент-графт

Операция проводится бесплатно по полису ОМС. Однако она не доступна во всех клиниках из-за отсутствия необходимого оборудования. Кроме того, стент-графты выбираются индивидуально для каждого пациента и изготавливаются на заказ, что также может сопровождаться сложностями.

Гибридные операции — это сочетание элементов открытой и эндоваскулярной хирургии. Например, открытое протезирование с интраоперационным тромболизисом или эндопротезирование с тромболизисом.

При выборе метода лечения учитывается техническое оборудование клиники, опыт учреждения и опыт хирурга. Однако при лечении аневризм висцеральных артерий предпочтение отдаётся эндоваскулярным методам .

Осложнения лечения

При лечении аневризм, как и при любом другом, возможны специфические осложнения:

• При тромболитической терапии ведущим осложнением может быть кровотечение (чаще из органов желудочно-кишечного тракта).
• При открытых операциях могут возникнуть типичные осложнения любого хирургического вмешательства: некроз (отмирание) кожи, лимфорея (выделение лимфы), гнойное воспаление, кровотечения. К специфическим осложнениям хирургического вмешательства относятся инфекции и тромбоз протеза, смещение стент-графтов и эндолики (проникновение крови в полость аневризмы через дефект в протезе или около него) .

Необходимо обратить внимание на аневризму, так как ее разрыв может быть фатальным. Однако при своевременном лечении и отсутствии осложнений прогноз жизни остается благоприятным. После операции, при соблюдении рекомендаций врача, пациент сможет вернуться к обычной жизни и работе, если она не связана с поднятием тяжестей, как у грузчиков.

Профилактика аневризмы артерий

Для уменьшения риска развития аневризмы рекомендуется:

• Бросить курить;
• Предотвращать и своевременно лечить хроническую обструктивную болезнь легких .

Для предотвращения осложнений (разрыва, тромбоза) важно следовать всем рекомендациям врача:

• Принимать назначенные лекарства, например статины, антиагреганты и гипертонические препараты.
• Контролировать артериальное давление и не допускать его резких изменений.
• Проводить регулярные ультразвуковые исследования, чтобы врач мог отслеживать динамику и при необходимости назначить операцию. При диаметре брюшной аорты от 3 до 3,9 см следует делать УЗИ раз в три года, при 4,0-4,9 см — раз в год, если более 5 см — раз в 3-6 месяцев.
• Провести плановую операцию, если есть показания. Плановая операция может спасти жизнь, так как в случае экстренной операции при разрыве аневризмы смертность может составлять 50 % и выше, а при плановом хирургическом вмешательстве смертность значительно ниже.

1. Организация кардиохирургов и флебологов России. Научное объединение кардиологов. Общество рентгенэндоваскулярных хирургов и радиологов. Общество ангиологов и сосудистых хирургов России. Аневризма брюшной аорты: практические рекомендации. — 2016. — 38 стр.
2. Обзор литературы об аневризмах внутренних органов // Медицинская визуализация. — 2017. — Т. 21, № 2. — С. 73–84.
3. Диагностика и лечение аневризм артерий нижних конечностей // Военно-медицинский журнал. — 2014. — Т. 335, № 7. — С. 24–27.
4. Аневризмы нижних конечностей. Васкулярная хирургия 6-е изд. — Филадельфия: Elsevier Saunders, 2005. — С. 1534–1551.
5. Клиническая ангиология: учебное пособие для врачей: 2 тома. — М.: Медицина, 2004. — 886 стр.
6. Современное представление об аневризмах артерий нижних конечностей // Вестник НМХЦ им. Н. И. Пирогова. — 2016. — Т. 11, № 2. — С. 105–107.
7. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Организация сердечно-сосудистых хирургов. Научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной медицине. Общество хирургов России. Кардиологическое общество России. Ассоциация флебологов России. Национальное общество по изучению атеросклероза. Аневризмы брюшной аорты: практические рекомендации. — 2022. — 263 стр.
8. Эндоваскулярное лечение аневризм пятки: результаты проспективного когортного исследования // Хирургия сосудов. — 2005. — Т. 41, № 4. — С. 561–567.ссылка
9. Консервативное лечение асимптоматических аневризм пятки (менее 3 см) // Европейский журнал васкулярной и эндоваскулярной хирургии. — 2011. — Т. 41, № 4. — С. 445–448. ссылка
10. Аневризмы пятки // Хирургия сосудов Резерфорда. — 2014. — Т. 23, № 8. — С. 2196–2205.
11. Открытая хирургия против эндоваскулярной процедуры // EVC. — 2007. — С. 321–326.
12. Аневризмы крупных сосудов в эпоху геномики и протеомики и возможности прогностической медицины // Кардиология и хирургия сосудов. — 2012. — Т. 5, № 4. — С. 58–62.
13. Курение, функция легких и прогноз аневризмы брюшной аорты. Участники небольшого клинического исследования Великобритании // Европейский журнал васкулярной и эндоваскулярной хирургии. — 2000. — Т. 19, № 6. — С. 636–642. ссылка
14. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный мета-анализ индивидуальных данных участников рандомизированных исследований // The Lancet. — 2009. — Т. 373, № 9678. — С. 1849–1860.ссылка