Аритмия - симптомы и лечение

Аритмия представляет собой любое отклонение от синусового ритма, когда сердце бьется со скоростью, отличной от 60-100 ударов в минуту. Это не конкретное заболевание, а целый спектр различных аритмий, достигающих около двадцати видов.

Нарушение сердечного ритма

Синусовый ритм означает, что сердце сокращается под контролем синусового узла (особое образование в правом предсердии, ответственное за ритм у большинства здоровых людей). Однако у практически здоровых людей могут возникать аритмии, такие как синусовая тахикардия (пульс более 100 ударов в минуту), синусовая брадикардия (пульс менее 60 ударов в минуту), синусовая аритмия (изменения частоты при нормальном ритме), а также другие экстрасистолы желудочковые и наджелудочковые. Обычно они регистрируются у всех здоровых при суточном мониторинге ЭКГ.

Нормальный ритм сердца, тахикардия и брадикардия

Существуют также аритмии, которые говорят о серьезных проблемах со здоровьем, такие как фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), постоянная желудочковая тахикардия, многофокусная предсердная тахикардия.

Факторы риска

Причины аритмии часто сложно определить. Это могут быть как сердечные заболевания (ишемическая болезнь, пороки сердечных клапанов, кардиомиопатии и др.), так и другие болезни (тиреотоксикоз, диабет, ХОБЛ, заболевания почек, инфекции) или внешние факторы, такие как стресс, кофеин, недосыпание, некоторые лекарства.

Существуют аритмии, основанные на генетических дефектах (синдром удлиненного интервала QT с желудочковой тахикардией) или нарушениях развития сердца (ортодромная и антидромная тахикардии при наличии дополнительных проводящих путей в сердце).

Иногда даже опытному врачу бывает сложно установить причину конкретной аритмии. Лучший способ подтвердить связь между аритмией и неблагоприятным фактором — устранить или снизить воздействие этого фактора и проверить, исчезли ли аритмии или стали менее частыми.

При наличии одинаковых признаков обратитесь к врачу. Не рискуйте своим здоровьем самолечением!

Как распознать припадок аритмии

Первые симптомы аритмий сердца могут проявляться по-разному. Например, при экстрасистолах пациент может почувствовать перебои в сердечном ритме, ощущение замирания.

Пароксизмальные тахиаритмии чаще всего сопровождаются учащенным сердцебиением (более 100 ударов в минуту), которое начинается и заканчивается внезапно.

Потеря сознания при аритмии

Самые серьезные проявления нарушений ритма сердца — потеря сознания и предсмертные состояния, особенно если они возникают вне зависимости от положения тела. Ортостатические обмороки наиболее часты — они возникают после продолжительного стояния, особенно в затхлом помещении или в жару, но эти потери сознания не имеют отношения к сердечным аритмиям. Отмечается, что обмороки и предсмертные состояния, обычно связаны с нарушениями сердечного ритма, сопровождающимися очень высокой частотой сердечных сокращений — 200 ударов в минуту и более. Однако часто пациент с аритмией не чувствует никаких симптомов, связанных с этим.

На основе субъективных ощущений или внешних признаков можно только предположить, какая именно аритмия у пациента. Точное определение сердечного отклонения и его механизма может быть сделано только с помощью методов исследования, регистрирующих электрическую активность сердца. Здесь наши ощущения бесполезны.

Определенные нарушения, такие как фибрилляция предсердий и мерцательная аритмия, связаны с повышенным риском тромбообразования в сердце. Отследить эти тромбы невозможно, но в худшем случае фрагменты тромбов могут отделиться и закупорить кровеносные сосуды. Чаще всего это касается сосудов головного мозга, поэтому первым признаком мерцательной аритмии может быть ишемический инсульт.

Ишемия головного мозга

Симптомы аритмии могут различаться у мужчин и женщин, но некоторые формы аритмии связаны с полом: например, наджелудочковая тахикардия встречается почти в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. Напротив, фибрилляция предсердий чаще встречается у мужчин.

Существуют случаи, когда незначительные изменения в тканях сердца могут привести к возникновению некоторых сердечных аритмий. Например, возможно появление электрического импульса, который начинает циркулировать по одному и тому же замкнутому пути на каком-то участке сердца. Этот процесс известен как «повторный вход» и может вызывать многие пароксизмальные тахиаритмии, которые возникают и исчезают внезапно.

«Повторный вход» электрического ритма (справа)

Другие сердечные аритмии могут возникать из-за патологического автоматизма, когда группа клеток сердца начинает генерировать импульсы с необычной для них частотой.

Еще один механизм возникновения аритмий связан с постдеполяризацией, когда клетки в определенных участках сердца внезапно начинают генерировать целый поток частых последовательных электрических импульсов после нормальной генерации одного импульса.

Аритмии классифицируются по разным параметрам. Чаще всего их делят на две основные группы:

1. Суправентрикулярные (наджелудочковые) — для своего существования требуются ткани предсердий и/или атриовентрикулярного узла. Эти ткани являются материальным основанием, где возникают и развиваются данные аритмии. Они могут существовать независимо от того, что происходит в желудочках сердца. Виды суправентрикулярных аритмий:
2. предсердная экстрасистолия — это дополнительные сердечные сокращения, источник которых находится в ткани предсердия;
3. атриовентрикулярная экстрасистолия — это дополнительные сердечные сокращения, источник которых находится в атриовентрикулярном узле;
4. синусовая реципрокная тахикардия — это одна из форм наджелудочковых тахикардий, возникающая из-за повторного входа и циркуляции импульса в области синусового узла;
5. предсердная очаговая тахикардия — это одна из форм наджелудочковых тахикардий, где высокочастотные импульсы генерируются в ткани предсердий, без участия желудочков;
6. предсердная многоочаговая (многофокусная) тахикардия — это одна из форм наджелудочковых тахикардий, вызванная множественными очагами предсердной активности;
7. АВ-узловая реципрокная тахикардия — это одна из форм наджелудочковых тахикардий, возникающая при устойчивом круговом движении импульсов в предсердно-желудочковом узле и прилегающей к нему ткани предсердий;
8. АВ-реципрокная тахикардия (ортодромная либо антидромная) с участием дополнительных проводящих путей сердца — это одна из форм наджелудочковых тахикардий, с круговым движением импульсов по пути, включающем АВ-узел и дополнительный путь проведения между предсердиями и желудочками;
9. трепетание предсердий — это одна из форм наджелудочковых тахикардий, где импульс движется вокруг естественных анатомических структур (например, трёхстворчатого клапана или устьев лёгочных вен) с частотой 200–400 в минуту;
10. фибрилляция предсердий — это суправентрикулярная аритмия, характеризующаяся беспорядочной циркуляцией множественных волн повторного возбуждения с частотой 300–700 импульсов в минуту.
11. Желудочковые — возникают и существуют в миокарде и/или проводящей системе желудочков сердца. Виды желудочковых аритмий:
12. желудочковая экстрасистолия — это дополнительные сердечные сокращения, источник которых находится в ткани правого или левого желудочка сердца;
13. желудочковая мономорфная тахикардия — это ритм сердца, исходящий из желудочков, с частотой выше 100 импульсов в минуту, комплексы в каждом отведении ЭКГ одинаковые;
14. желудочковая полиморфная тахикардия (с несколькими вариантами) — ритм сердца, исходящий из желудочков, с частотой выше 100 импульсов в минуту, форма и полярность комплексов меняются в каждом отведении ЭКГ;
15. трепетание желудочков — это фатальная желудочковая аритмия, характеризующаяся очень частыми и регулярными активациями желудочков с частотой около 300 импульсов в минуту, но без эффективных сокращений, с отображением на ЭКГ синусоидальной кривой;
16. фибрилляция желудочков — это фатальная желудочковая аритмия, характеризующаяся отсутствием регулярного ритма и сокращений желудочков, а также представлена беспорядочными и частыми активациями миокарда желудочков.

Смешанные аритмии — у одного человека могут сочетаться различные нарушения ритма и проводимости: например, комбинация фибрилляции предсердий и экстрасистолии или сочетание желудочковой тахикардии и трепетания предсердий. При диагностике указываются все клинически значимые нарушения ритма и проводимости.

Синусовая аритмия, несмотря на слово «аритмия» в названии, является нормой.

Существуют и другие классификации с другими целями. Например, классификация желудочковых аритмий J.T. Bigger (1984) различает виды аритмий в зависимости от риска внезапной смерти на доброкачественные, злокачественные и потенциально злокачественные. Доброкачественные аритмии — желудочковые экстрасистолы у людей без органических сердечных заболеваний. Потенциально злокачественные — также желудочковые экстрасистолы, но у пациентов с сердечными заболеваниями. Злокачественные — пароксизмы желудочковой тахикардии у пациентов с органическими поражениями сердца.

Иногда, когда у человека возникает пароксизмальная тахикардия, количество крови, которое сердце перекачивает в минуту, резко снижается, что может привести к потере сознания. В то же время, при очень высокой частоте сердечных сокращений, сердцу необходимо больше крови, чем обычно, но пониженный кровоток не позволяет обеспечить его нужным объемом. Это может привести к возникновению приступа стенокардии или даже инфаркта миокарда. Особенно подвержены этому люди с суженными атеросклеротическими сосудами.

Инфаркт миокарда

Если частота сердечных сокращений остается высокой (приблизительно 120-140 ударов в минуту и более) в течение продолжительного времени (днеи и недели), это может привести к развитию так называемой тахикардиомиопатии, когда у сердца резко падает сократимость.

Различные аритмии, такие как мерцательная и трепетание предсердий, увеличивают риск образования тромбов в левом предсердии. Эти тромбы могут попасть в аорту и далее в любые органы. Часто они заканчиваются в сосудах, кормящих мозг, что приводит к закупорке и развитию ишемического инсульта.

Устойчивая желудочковая тахикардия (продолжающаяся 30 секунд и более) в некоторых случаях может привести к фатальным аритмиям — трепетанию и фибрилляции желудочков, что является причиной внезапной сердечной смерти.

Когда у пациента возникают симптомы, перечисленные выше, врач разрабатывает план обследования. Цель дополнительного обследования — зафиксировать электрическую активность сердца во время аритмии. Существует множество методов, но начать стоит с самого простого — электрокардиографии (ЭКГ). Если аритмия регистрируется во время возникновения беспокоящих симптомов, то ЭКГ может предоставить важную информацию. Например, в 80% случаев опытный врач, интерпретирующий ЭКГ, может точно определить вид аритмии у пациента. Если аритмия проявляется постоянно, то ЭКГ позволяет ее зафиксировать.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ)

Для аритмий, которые проявляются нечасто, можно использовать суточное мониторирование ЭКГ. Небольшой регистратор с электродами позволяет записывать данные на протяжении нескольких суток. При редких симптомах, таких как раз в месяц, используются имплантированные или «событийные» регистраторы.

Суточное мониторирование ЭКГ

Событийный мониторинг

С помощью специальных регистраторов возможно выяснить, связаны ли редкие симптомы с нарушениями сердечного ритма. Результаты фиксируются после нажатия пациентом кнопки при возникновении симптомов.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

ЭхоКГ применяется для оценки структурных нарушений, которые могут привести к развитию аритмий.

Электрофизиологический метод исследования (ЭФИ)

Некоторые аритмии можно вызвать при электростимуляции сердца, чтобы изучить их характер. Существуют два вида диагностических исследований: чреспищеводное и инвазивное ЭФИ.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Тредмил-тест

Нагрузочное исследование применяется для провокации аритмий при физической нагрузке.

Тилт-тест

Этот тест рекомендуется пациентам с обмороками. При помощи специального стола врач проводит исследование при изменении положения тела пациента.

Тилт-тест

Анализ крови на гормоны щитовидной железы

Этот анализ проводится при наличии фибрилляции предсердий. Если выявлены гормональные нарушения, может потребоваться УЗИ щитовидной железы для поиска причины аритмии.

Спасение при приступах аритмии

Необходимыми мерами первой помощи являются реакция на определенный тип аритмии, который может быть определен только специалистом. Поэтому самолечение нецелесообразно, требуется обращение к медицинским учреждениям.

Возможности лечения аритмий

Предсказание прогноза при аритмиях сердца очень различно. Некоторые являются неопасными, другие — опасными. Лечение аритмии не всегда обязательно. Лечение применяется в случае, если аритмия ухудшает качество жизни. Также лечение необходимо для аритмий, которые ухудшают прогноз и могут вызвать различные осложнения. При этом необходимо наличие клинического подтверждения реальности таких осложнений. Бессимптомные аритмии сердца, которые не вызывают никаких симптомов, в большинстве случаев не требуют лечения.

Врач также должен определить причину возникновения аритмии и установить связь между предполагаемым фактором и самой аритмией. Когда решение о необходимости лечения принято, возникает вопрос о методах лечения.

Стратегии хирургического вмешательства

В течение длительного времени основным методом лечения нарушений сердечного ритма была медикаментозная терапия. Однако с 2000-х годов в России и с 90-х годов в других странах появился новый метод лечения — радиочастотная аблация. Этот метод может навсегда избавить пациента от приема лекарств для лечения аритмии. Процедура заключается в воздействии радиочастоты на очаг аритмии или путь проведения электрического импульса в сердце с помощью катетера. Это позволяет уничтожить клетки, отвечающие за генерацию нежелательных импульсов. Таким образом, условия для возникновения аритмии исчезают.

Радиочастотная аблация

Радиочастотная аблация может быть применена для лечения различных видов аритмий сердца. Также существует метод имплантации кардиовертера-дефибриллятора для лечения фатальных желудочковых аритмий. Этот метод может предотвращать сердечные аритмии двумя способами: электрической стимуляцией желудочков и электрическим разрядом.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Электрокардиоверсия

Электрическую кардиоверсию применяют, если аритмия сопровождается существенным снижением артериального давления. Иногда ее выполняют для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий.

Лекарственное лечение

Во многих случаях сердечные аритмии лечат лекарствами. Антиаритмические препараты могут применяться для различных видов аритмий сердца. Например, «Амиодарон» — универсальный препарат для антиаритмии.

Бета-адреноблокаторы также эффективны в снижении риска сердечной смерти.

Также важны антитромботические препараты, которые уменьшают риск тромбов при сердечных аритмиях.

Стиль жизни

Некоторые аритмии могут быть вызваны стрессом, употреблением кофе и другими факторами. Пациент должен сотрудничать с врачом и следовать назначениям для избежания осложнений.

Фолк-подходы

Народные методы не обоснованы научно и могут быть опасными для здоровья. Необходимо обратиться за медицинской помощью и провести диагностику для лечения сердечной аритмии.

Различаются аритмии сердца по своему прогнозу. Есть безвредные, есть опасные. Влияние неправильного сердечного ритма на будущее зависит от типа аритмии и наличия фонового заболевания, которое провоцирует нарушение. Самые опасные для прогноза – желудочковые аритмии на фоне поражения сердца, особенно при низкой сократимости сердца, что повышает риск внезапной аритмической смерти.

Также важный момент, влияющий на прогноз при аритмиях, таких как фибрилляция предсердий и трепетание предсердий – риск образования тромбов в левом предсердии. Этим мы уже занимались.

Еще один фактор, который ухудшает прогноз при аритмиях – это высокая частота сердечных сокращений на протяжении длительного времени (например, когда частота сердца держится в диапазоне 120-150 ударов в минуту в течение нескольких дней или даже недель), а также частые желудочковые экстрасистолы (десятки тысяч за сутки). В таких случаях возникает риск снижения сократимости сердца, его расширения и развития сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность

Поскольку аритмии сердца часто возникают на фоне существующего заболевания сердца, правильное лечение этого заболевания может помочь в предупреждении сердечных аритмий. Например, успешное лечение артериальной гипертонии способствует нормализации артериального давления и снижению риска развития фибрилляции предсердий. При инфаркте миокарда, быстрое восстановление кровотока с помощью стента помогает предотвратить появление аритмий, связанных с образованием рубца в сердце.

1. Монография Кушаковского М.С. и Гришкина Ю. описывает различные аритмии сердца и была издана Фолиантом в 2017 году.
2. Шубик Ю.В. в своей книге рассказывает о суточном мониторировании ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца, которая была выпущена в 2001 году ИНКАРТом.
3. Книга Киякбаева Г.К. описывает основы электрофизиологии, диагностику и лечение аритмий сердца, вышла в свет в 2014 году издательством ГЭОТАР.
4. Статья Р.Х. Арсентьевой о синдроме удлиненного интервала QT была опубликована в Вестнике современной клинической медицины в 2012 году.
5. Работа, выполненная J. Steffel и др. в 2018 году, представлена в журнале European Heart Journal и рассказывает об использовании не-витаминных антагонистов витамина К для пациентов с фибрилляцией предсердий.
6. Исследование Bigger J.T. из 1986 года о взаимосвязи дисфункции левого желудочка и желудочковых аритмий после инфаркта миокарда было опубликовано в журнале American Journal of Cardiology.
7. Книга Руксина В.В. о неотложной амбулаторно-поликлинической кардиологии вышла ГЭОТАРом в 2016 году.
8. Работа Steinberg J. и других ученых 2018 года представлена в журнале Кардиология: новости, мнения, обучения и рассказывает о амбулаторном мониторировании сердечной деятельности.
9. Blomstrom-Lindqvist C. и коллеги в 2016 году разработали руководство ACC/AHA/HRS по управлению пациентами с суправентрикулярной тахикардией.
10. Рекомендации ESC по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти, представленные Пр�ри S. и др. в 2016 году в журнале Российский кардиологический журнал.
11. В журнале Кардиологический вестник были опубликованы научные работы Голицына С.П., Кропачевой Е.С. и Майкова Е.Б. о диагностике и лечении нарушений ритма сердца и проводимости в 2014 году.
12. Исследование Струтынского А.В., Баранова А.П. и Бузина А.Г. из 2005 года посвящено диагностике желудочковых аритмий в журнале Лечебное дело.
13. Профессоры Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. и Ломидзе Н.Н. в 2010 году рассказывают об имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах в лечении аритмий и профилактике внезапной смерти в журнале Современная медицина.