Болезнь Крона - симптомы и лечение

Болезнь Крона (Crohn’s disease) — хроническое воспалительное заболевание органов желудочно-кишечного тракта, которое характеризуется сегментарным поражением стенок кишечника с возникновением как локальных, так и системных осложнений .

Можно также встретить названия этого заболевания: гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарно-терминальный илеит.

Поражение кишечника при болезни Крона

Наиболее распространённые признаки болезни Крона: болезненные ощущения в области живота, хроническое нарушение стула с выделением слизи и кровянистых прожилок или без них.

Это заболевание относится к группе воспалительных патологий желудочно-кишечного тракта и со способностью поражать любую часть пищеварительной системы: от полости рта до ануса. Особенно часто болезнь Крона встречается в илеоцекальном участке (место перехода тонкого кишечника в толстую), при этом клинические признаки болезни могут напоминать симптомы острого аппендицита, что усложняет постановку диагноза в экстренных случаях.

Частота появления болезни Крона

В зарубежных странах количество случаев болезни Крона составляет от 5 до 8 на 100 000 человек в течение года. Большинство заболевших приходится на возрастную категорию 20-40 лет, и немногочисленные — 50-70 лет. Среди пациентов с болезнью Крона 15-20 % составляют лица младше 20 лет. Общее количество случаев заболевания — от 120 до 200 на 100 000 человек .

Происхождение болезни Крона

Подробные механизмы развития болезни Крона до сих пор не полностью разгаданы. Имеются предположения, которые частично объясняют механизмы запуска заболевания:

1. Генетическая предрасположенность. Известно более 160 генетических факторов, например, при некоторых мутациях гена NOD2 риск развития болезни Крона увеличивается в 15-40 раз .
2. Факторы окружающей среды — в развитых странах уровень заболеваемости выше, а восточные регионы страдают от болезни Крона в меньшей степени.
3. Иммунные, инфекционные. У больных с болезнью Крона нарушается защитный слизистый барьер кишечника, что облегчает проникновение бактерий в клетки. Антимикробные пептиды, выделяемые в клетках Панкреаса (эпителий тонкого кишечника), защищают слизистую оболочку от инфекции, но снижена экспрессия этих пептидов при болезни Крона. Кроме того, нарушение процесса аутофагии (естественное разрушение компонентов клетки) способствует выживанию бактерий. Эти механизмы вызывают неудержимый иммунный ответ, который приводит к длительному воспалению кишечника.

Все вышеупомянутые предположения свидетельствуют о сложной природе происхождения болезни Крона, хотя некоторые аспекты этой патологии пока остаются загадкой.

Факторы риска

• возраст (15-35 лет);
• наличие случаев болезни в семье (у 20-25 % больных имеется родственник с диагнозом болезни Крона);
• расовая принадлежность — у белой расы заболевание чаще встречается;
• курение — увеличивает вероятность возникновения болезни и ухудшает прогноз;
• аппендицэктомия (удаление червеобразного отростка) — увеличивает риск развития болезни Крона, причины этого феномена неопределены.

В случае обнаружения схожих признаков необходимо проконсультироваться у специалиста. Самодеятельность в лечении может нанести вред вашему здоровью!

Заболевание Крона способно затронуть любую часть пищеварительной системы и другие органы. Илеоцекальная область, как правило, самая часто поражаемая часть кишечника, страдает в 60-70% случаев заболевания Крона. Сегментарный колит, тотальный колит и поражение аноректальной области встречаются у 20-30% пациентов, часто совместно.

Распределение поражения органов ЖКТ у пациентов с болезнью Крона, согласно Монреальской классификации:

.tg {border-collapse:collapse;border-spacing:0;}.tg td{border-color:black;border-style:solid;border-width:1px;font-family:Arial, sans-serif;font-size:14px; overflow:hidden;padding:10px 5px;word-break:normal;}.tg th{border-color:black;border-style:solid;border-width:1px;font-family:Arial, sans-serif;font-size:14px; font-weight:normal;overflow:hidden;padding:10px 5px;word-break:normal;}.tg .tg-f2sm{background-color:#ffffff;border-color:inherit;color:#00000A;text-align:left;vertical-align:top}.tg .tg-8p8e{background-color:#0070c0;border-color:inherit;color:#ffffff;font-weight:bold;text-align:center;vertical-align:top}.tg .tg-kb2w{background-color:#ffffff;border-color:inherit;color:#00000A;text-align:center;vertical-align:top}

Симптомы заболевания

Проявления болезни различаются в зависимости от сегмента поражения.

Чаще всего пациентам наблюдаются следующие признаки:

• диарея — наиболее распространенный симптом при болезни Крона;
• спазмы в животе, особенно после приема пищи;
• боли и вздутие живота, которые могут прогрессировать до частичной или полной непроходимости кишечника.

Эти симптомы иногда сочетаются с скрытым кровотечением, что может привести к анемии. Кроме того, пациенты часто испытывают недостаток аппетита и страдают анорексией. При воспалении в окружающих тканях могут образоваться свищи — неестественные проходы между полостями организма. Они в свою очередь могут вызвать появление абсцессов — гнойных полостей, способных проявляться болями (чаще всего тупыми), лихорадкой или даже сепсисом.

Внекишечные проявления терминального илеита обнаруживаются приблизительно у 20-40% больных и зависят от активности заболевания.

Внекишечные проявления болезни Крона

.tg {border-collapse:collapse;border-spacing:0;}.tg td{border-color:black;border-style:solid;border-width:1px;font-family:Arial, sans-serif;font-size:14px; overflow:hidden;padding:10px 5px;word-break:normal;}.tg th{border-color:black;border-style:solid;border-width:1px;font-family:Arial, sans-serif;font-size:14px; font-weight:normal;overflow:hidden;padding:10px 5px;word-break:normal;}.tg .tg-it8h{background-color:#ffffff;color:#00000A;text-align:left;vertical-align:middle}.tg .tg-g2wv{background-color:#ffffff;color:#00000A;text-align:left;vertical-align:top}.tg .tg-1wln{background-color:#0070c0;color:#ffffff;font-weight:bold;text-align:center;vertical-align:top}.tg .tg-lqx5{background-color:#ffffff;color:#181D21;text-align:left;vertical-align:top}

Анемия — наиболее распространенное заболевание, сопутствующее болезни Крона. Она чаще всего вызвана дефицитом железа из-за хронического воспаления, реже — в результате кровотечения из кишечника или дефицита витамина В12.

На втором месте по частоте поражения при болезни Крона находятся суставы. Поражение глаз встречается у 2-13%, кожи — у 2-15%. Склерозирующий холангит обычно развивается только у пациентов с колитом Крона. Панкреатит страдает до 4% больных, но зачастую это является побочным эффектом медикаментозного лечения и холецистолитиаза (камней в желчном пузыре).

Этиология заболевания Крона остается загадкой, его симптомы многочисленны (возможно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта и прочих органов), в связи с этим механизм развития болезни остается плохо изученным.

Поражения при болезни Крона имеют системный характер. Причинные факторы приводят к неадекватной иммунной реакции организма — здесь важную роль играет генетическая предрасположенность к нарушениям работы иммунной системы. Механизм болезни Крона объясняется развитием аутоагрессии, то есть атакой иммунной системы на собственные клетки организма, что позволяет отнести болезнь Крона к категории аутоиммунных заболеваний.

Антитела (противоинфекционные белки, которые организм вырабатывает в ответ на внешние воздействия) или, точнее говоря, аутоантитела, атакуют ткани и органы организма, вызывая воспалительные процессы. Стенка кишки при болезни Крона становится основной целью атаки. В толще стенки начинают аккумулироваться плазматические клетки, которые вырабатывают антитела, разрушающие ткани кишки. Затем происходит последовательность событий, приводящих к образованию микроабсцессов, распространяющихся на всю толщу стенки, что отличает болезнь Крона от других воспалительных заболеваний кишечника, например, язвенного колита. Поражение стенки кишки сопровождается уникальным признаком, позволяющим отличить болезнь Крона от аналогичных заболеваний — так называемым «булыжной мостовой».

«Булыжная мостовая» при болезни Крона

Описанные патофизиологические процессы приводят к повреждению тканей и органов различной степени тяжести: от легких, не сказывающихся на общем состоянии, до тяжелых — «молниеносных проявлений», угрожающих жизни, несмотря на проводимое комплексное лечение.

Существует несколько категорий заболевания, однако ни одна из них не удовлетворяет потребности медиков в «упорядочении» клинико-патологических процессов и выборе лечения. Ниже представлены различные классификации болезни Крона.

Классификация М. Х. Левитана и др., 1974

Согласно локализации патологического процесса:

• энтерит (илеит) — воспаление подвздошной кишки;
• энтероколит (илеоколит) — воспаление тонкого и толстого отдела кишечника;
• колит — воспаление слизистой оболочки толстой кишки;
• воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода).

Строение ЖКТ

По тяжести клинических проявлений:

• лёгкая форма — проявляется без значительного нарушения общего состояния, пациенты мучаются болью в животе, частым неформированным стулом с кровью и слизью;
• среднетяжёлая форма — общее состояние ухудшается, возникает слабость, бледность кожи, умеренное вздутие живота, боль в животе становится более интенсивной, появляются частые позывы к акту дефекации, неформированный стул, чаще слизь и кровь;
• тяжёлая форма — общее состояние значительно ухудшается, возникает резкая общая слабость, снижение или полное прекращение двигательной активности, выраженная бледность, головокружение в горизонтальном положении, сильная боль в животе, постоянные позывы к дефекации, стул — слизь и кровь, часто возникают осложнения.

Согласно течению болезни:

• острое — проявление заболевания с появлением симптомов и последующим переходом в хроническое непрерывное течение или ремиссию;
• хроническое, или рецидивирующее, т. е. с периодами обострения и ремиссии или непрерывное.

Венская классификация болезни Крона

Согласно возрасту на момент установления диагноза:

• A₁ — 40 лет и моложе;
• А₂ — старше 40 лет.

Согласно локализации процесса:

• L₁ — терминальный отдел подвздошной кишки;
• L₂ — ободочная кишка (колит);
• L₃ — илеоколит;
• L₄ — верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

Согласно характеру течения:

• В₁ — нестриктурирующий (без сужения просвета), непенетрирующий (без прорастания в соседние органы);
• В₂ — стриктурирующий;
• В₃ — пенетрирующий.

Монреальская классификация болезни Крона

Согласно возрасту на момент установления диагноза:

• А₁ — 16 лет и моложе;
• А₂ — 17-40 лет;
• А₃ — старше 40 лет.

Согласно локализации процесса:

• L₁ — терминальный отдел подвздошной кишки;
• L₂ — ободочная кишка (колит);
• L₃ — илеоколит;
• L₄ — верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• L₁+ L₄ — терминальный илеит + верхние отделы ЖКТ;
• L₂+ L₄ — колит + верхние отделы ЖКТ;
• L₃+ L₄ — илеоколит + верхние отделы ЖКТ.

Согласно характеру течения:

• В₁ — нестриктурирующий, непенетрирующий;
• В₂ — стриктурирующий;
• В₃ — пенетрирующий;
• В_1р — нестриктурирующий, непенетрирующий + перианальные поражения (области вокруг анального отверстия);
• В_2р — стриктурирующий + перианальные поражения;
• В_3р — пенетрирующий + перианальные поражения.

Стадии заболевания обычно не выделяют. Поражение кишечника при болезни Крона начинается с илеоцекальной области и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта, вызывая воспаление стенки кишечника с образованием абсцессов, глубоких язв, стриктур (сужения) просвета и пенетрации (прорастания) в соседние органы. Тяжесть заболевания варьирует от лёгкой степени, без нарушения общего состояния, до очень тяжёлой, угрожающей жизни .

Осложнения болезни Крона усложняются различными патологическими состояниями, каждое из которых без надлежащего лечения может привести к смертельному исходу.

Последствия болезни Крона часто требуют хирургического вмешательства. В зависимости от неотложности операции все осложнения можно разделить на две категории: требующие срочной хирургической интервенции и не требующие .

Осложнения, требующие немедленной оперативной интервенции:

• Резкая кишечная непроходимость — это состояние, при котором не происходит передвижение содержимого по кишечнику в сторону прямой кишки. При болезни Крона обструкция вызвана интенсивными воспалительными процессами с образованием грубых рубцов и отеком.
• Перфорация — это отверстие в стенке кишки с выходом содержимого в свободное брюшное пространство и/или в соседний орган с возможным образованием свища (прохода). Причина перфорации при болезни Крона — трансмуральное (захватывающее все слои кишечной стенки) воспаление.
• Кровотечение. При болезни Крона возникает кровотечение различной степени тяжести: от капиллярного, не требующего операции, до сильного артериального или венозного кровотечения при повреждении сосудов большего диаметра.
• Токсический мегаколон — это опасное состояние, которое проявляется резким чрезмерным расширением просвета толстой кишки с попаданием содержимого в кровь и развитием системной воспалительной реакции.

Мегаколон

Не требующие срочного хирургического вмешательства:

• Стеноз — формируется из-за воспалительных реакций в стенке кишки с последующим разрастанием соединительной ткани и сужением просвета. Степень сужения просвета различна: от клинически незначимого до полного сужения с развитием острой кишечной непроходимости.
• Фистула или проход — это образование связи между просветом кишки и окружающими полостями и органами или внешней средой.
• Абсцесс — это создание гнойного полости из-за частичной фистулы или пробоины в стенке кишки.
• Дисплазия — это изменения в клетках, которые развиваются при продолжительном воспалительном процессе и могут привести к злокачественным клеткам.
• Рак тонкой или толстой кишки — результат развития неоплазии.

Диагноз устанавливается на основе клинических данных, хода заболевания и результатов диагностических исследований: лабораторных анализов, эндоскопии, гистологии и рентгенологии.

Исследования в лаборатории

Исследование в лаборатории, помимо стандартных тестов (общий анализ крови и мочи), включает оценку маркеров воспаления. В первую очередь определяется уровень С-реактивного белка, который указывает на поражение тканей при воспалении.

Фекальный кальпротектин и лактоферрин исследуются для выявления разницы между воспалением и функциональными жалобами, поскольку эти белки являются маркерами воспаления в кишечнике. Кальпротектин в большинстве случаев помогает различить воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздраженного кишечника. Однако эти тесты не являются специфичными для болезни Крона, их обычно используют для наблюдения за пациентами во время и после лечения.

Альбумин — параметр, который отражает соотношение мышечной и жировой массы, его определение особенно важно перед операцией, так как низкое содержание связано с повышенным риском осложнений.

Эндоскопия

Для установления диагноза проводится илеоколоноскопия и мультифокальная биопсия из терминальной подвздошной кишки и каждого сегмента толстой кишки. Во время илеоколоноскопии врач осматривает прямую, сигмовидную и ободочную кишки, составляющие толстую кишку, а также подвздошную кишку.

Илеоколоноскопия

Эндоскопия также используется для исключения поражения верхних отделов ЖКТ и в послеоперационном периоде.

Лучевые методы исследования

Ультразвуковое исследование назначается при острых состояниях, а также для выявления свищей, стенозов, абсцессов и контроля воспаления кишечника во время лечения.

Обычную рентгенографию используют в экстренных ситуациях, например при непроходимости и перфорации кишечника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ-энтерография (компьютерная томография) с большой точностью обнаруживают повреждения кишечника и осложнения при болезни Крона, такие как свищи и абсцессы. МРТ и КТ проводятся в процессе первичного обследования при высокой подозрительности на болезнь Крона.

МРТ не связан с радиационным облучением, поэтому он предпочтителен перед КТ.

Компьютерная томография применяется при планировании хирургического вмешательства, например дренирования абсцесса.

В случаях, когда стандартные методы визуализации недостаточны, для уточнения используется капсульная эндоскопия.

Капсульная эндоскопия

Двухбаллонную энтероскопию проводят только в случаях, когда нужна биопсия (например, для исключения злокачественных новообразований) или при выполнении терапевтических процедур, например при расширении стеноза.

МРТ является основным методом при перианальном поражении. В качестве альтернативы МРТ используется эндосонография, но ее применяют реже из-за анального стеноза и болевых ощущений, особенно при тяжелых перианальных поражениях.

Дифференциальная диагностика

Основные диагнозы, которые следует отличать от болезни Крона: синдром раздраженного кишечника, язвенный и инфекционный колиты.

При острой боли в нижней части живота важно дифференцировать острый аппендицит и инфекционное заболевание иерсиниоз (псевдотуберкулез).

Гранулематозные хронические воспаления кишечника могут быть вызваны системным воспалительным заболеванием, например саркоидозом или туберкулезом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки могут привести к стенозу тонкой кишки и образованию сгустков кишечных петель, эти диагнозы также требуется дифференцировать от болезни Крона.

Лечение при болезни Крона в основном носит консервативный характер. Однако иногда может понадобиться хирургическое вмешательство, в частности при изолированном коротком отрезке воспаления илеоцекальной области или в экстренных ситуациях.

Выбор лекарств зависит от активности заболевания, его локализации и наличия осложнений (например, стенозов и абсцессов). Также важно пациентам осознать вред курения при болезни Крона. Бросок курения поможет избежать рецидивов после операции.

Первая линия терапии:

1. Кронический илеоцекальный процесс:
2. лёгкая активность — будесонид (местный стероид), месалазин или симптоматическое лечение;
3. умеренная степень — будесонид или системные стероиды, антибиотики при септических осложнениях;
4. тяжёлая — системные стероиды.
5. Колит Крона:
6. лёгкая и умеренная активность — сульфасалазин и системные стероиды;
7. выраженная — системные стероиды.
8. Обширные поражения тонкой кишки — системные стероиды и иммуносупрессанты.
9. Поражения верхних отделов ЖКТ — системные стероиды и ИПП (ингибиторы протонного насоса).
10. Поражения в области ануса — антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) и иммуномодуляторы .

Из-за побочных эффектов и недостаточной эффективности в поддержании ремиссии стероиды не назначаются на длительный срок.

Прогноз при заболевании Крона в основном плохой. Патологический процесс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение. У 90 % пациентов осложнения развиваются в течение десяти лет после установления диагноза. Приблизительно половине пациентов требуется хирургическое лечение болезни Крона и ее осложнений. Рецидивы в течение десяти лет после операции происходят у 45 % пациентов.

Причины болезни Крона остаются неизвестными, поэтому не разработаны меры для ее профилактики. Для предотвращения рецидивов заболевания важно регулярно посещать врача и следовать его рекомендациям.

Предполагается, что на развитие болезни Крона можно повлиять в раннем детстве. Исследования показывают, что если ребенок в возрасте от 2 до 4 лет живет в большой семье (более трех человек) или в доме с собакой, то риск заболевания снижается на 37 %. Это может быть связано с воздействием микробов, которые укрепляют иммунную систему и помогают справится с заболеваниями в будущем.

Согласно данным, представленным на конференции по гепато-гастроэнтерологии и онкологии пищеварительного тракта (JFHOD, 2023), употребление сырых или немного обработанных продуктов может вдвое снизить риск заболевания Крона. К таким продуктам относятся свежие фрукты и овощи, яйца, а также пища, подвергнутая сушке, пастеризации и измельчению, например, натуральный йогурт и макаронные изделия.

Считается, что употребление сильно обработанных и содержащих добавки продуктов, которые обычно бедны клетчаткой и важными микроэлементами, нарушает микробиому кишечника, вызывая воспаление желудочно-кишечного тракта.

1. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона у взрослых пациентов // Опубликовано Ассоциацией колопроктологов России в 2013 году.
2. Книга Г. И., Халиф И. Л. О неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника. — Издательство Миклош, 2008 год.
3. Peter Kienle. Болезнь Крона // Европейское руководство по медицине. Колопроктология, 2017. — Стр. 177.
4. Распространенность воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) в Соединенных Штатах // Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2020 год.ссылка
5. Елена Александровна Белоусова. Язвенный колит и болезнь Крона. — Издательство Триада, 2002 год.
6. Владимир Тимофеевич Ивашкин, Татьяна Леонидовна Лапина. Книга по гастроэнтерологии. Национальное руководство. — Издательство ГЭОТАР Медиа, 2008 год.
7. Юрий Александрович Шелыгин. Справочник по колопроктологии. — Издательство Литтерра, 2012 год.
8. Валентина Михайловна Голованчикова. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника. — Журнал «Российские Медицинские Вести», 2009 год.
9. Александр Сергеевич Тертычный. Современные подходы к морфологической диагностике ВЗК на примере эндоскопической биопсии // Журнал «Архив патологии», 2011 год.
10. Otley, A. R. Будесонид для индукции ремиссии при болезни Крона // Кокрейн, 2008 год.
11. NOD2 и болезнь Крона: потеря или приобретение функции? // Журнал «Иммунитет» Том 22, Выпуск 6, 2005 год. — Стр. 661-667.ссылка
12. Джон Макнамара. Собаки могут защищать даже от болезни Крона // Медскейп. — 2022 год.
13. Вероника Рише. Употребление фруктов и овощей снижает риск заболевания болезнью Крона // Медскейп. — 2023 год.