Бурсит - симптомы и лечение

Воспаление синовиальной сумки (Bursitis) является процессом, который сопровождается болями и отечностью в районе сустава, что ухудшает подвижность сустава. Воспаление синовиальной сумки может быть острым или хроническим.

Воспаление синовиальной сумки

Синовиальная сумка, или бурса, представляет собой небольшую полость, заполненную жидкостью. Бурсы имеют различный размер и расположены в области костных выступов, сухожилий и мышц. Благодаря нормальной функции синовиальных сумок трение в суставах уменьшается, обеспечивая свободное и безболезненное движение.

Стенка бурс двухслойная. Внутренний слой синовиальной оболочки производит небольшое количество жидкости. Наружный слой представлен плотной соединительной тканью. При нарушении работы синовиальной сумки движения становятся затрудненными, и сустав постепенно теряет возможность двигаться.

Также существует влагалище сухожилия (vagina synovialis) — это особый «мешок» для сухожилия. Влагалище сухожилия значительно больше бурс и имеет двойную стенку. Оно полностью охватывает сухожилия мышц, что позволяет ему выполнять не только функцию бурс, но и обеспечивать поддержку на значительном участке сухожилия. Встречается в области запястья, стопы и суставов пальцев.

Влагалище сухожилия

Причины развития воспаления синовиальной сумки

Воспаление синовиальной сумки довольно часто встречается. Уровень заболеваемости одинаков как среди мужчин, так и среди женщин.

Это может быть вызвано:

• Травма или микротравмы при постоянных нагрузках — воспаление синовиальной сумки часто наблюдается у спортсменов и трудящихся. Травмы могут быть следствием ударов или падений на область суставов. К таким травмам относятся полные и частичные разрывы сухожилий и связок. Длительные нагрузки возникают при подъеме тяжестей, лишнем весе, а также повторной механической нагрузке на суставы (например, при укладке плитки, кровельных работах и т. д.).
• Дисметаболические (микрокристаллические) заболевания — это болезни, при которых в суставах накапливаются различные микрокристаллы солей. Сюда относятся подагра (отложение мочевого кислоты) и пирофосфатная артропатия (образование пирофосфата кальция в суставах).
• Воспалительные артриты — ревматоидный артрит (системное воспалительное заболевание, вызывающее поражение суставов, включая суставные сумки), подагра и псориатический артрит.
• Бактериальная инфекция, вызванная гноеродными микроорганизмами (например, золотистый стафилококк) — инфекция может проникнуть через маленькие раны или порезы (например, царапины, небольшие раны или фурункулы), которые могут находиться как в районе синовиальной сумки, так и в других местах (в таких случаях микроорганизмы распространяются по крови и лимфе).

Если у вас возникли признаки болезни, обязательно посоветуйтесь с врачом. Не стоит рисковать своим здоровьем и заниматься самодиагностикой!

У каждого случая бурсита обычно проявляются характерные симптомы, возникающие при воспалении синовиальной сумки:

• ощущение боли;
• покраснение кожи в районе воспаления сумки;
• отёк (опухоль) в области сумки или всего сустава;
• ограничение движений разной степени, от легкого дискомфорта при сгибании и разгибании до полной невозможности двигаться;
• признаки отравления, которые возникают при инфекции (головная боль, тошнота, слабость, повышение температуры в области сумки и сустава, а также общее повышение температуры тела).

Место воспаления определяется спецификой нагрузки. Например, у шахтёров и офисных работников чаще всего поражается подкожная локтевая сумка, а у теннисистов — лучелоктевая.

Бурсит коленного сустава проявляется следующим образом:

• выше коленной чашечки (супрапателлярный, или надколенниковый бурсит) — боль ощущается как при сгибании, так и при разгибании колена, при усилении воспаления возникает пульсирующая боль даже в покое; при присоединении инфекции кожа в области сустава становится красной, усиливаются симптомы отравления, температура поднимается до 38–39 °C и выше;
• ниже коленной чашечки (инфрапателлярный бурсит) — на начальных этапах движения в суставе не ограничены, но из-за нарастающего воспаления болезнь и отёчность усиливаются, появляются ограничения в сгибании и разгибании, кожа в области сустава краснеет и нагревается, появляются симптомы отравления;
• перед коленной чашечкой (препателлярный бурсит) — появляется боль и отёк в области передней сумки;
• в месте присоединения сухожилий к большеберцовой кости (антериокремастерический бурсит, или бурсит «гусиной лапки») — все местные симптомы, характерные для других бурситов, сосредотачиваются на внутренней стороне колена между бедром и тремя мышечными пучками;
• под коленом (бурсит подколенной мышцы) — симптомы распространяются по внутренней стороне ноги в области подколенной ямки; в хронической форме бурсита образуется киста Бейкера, сопровождающаяся болями в области подколенной ямки при физической нагрузке, щелчками, хрустом в суставе и ограничением движения.

Расположение бурсита коленного сустава

Основу развития бурсита составляет воспалительная реакция синовиальной оболочки. Обычно она вырабатывает и поглощает жидкость. Нарушение этого баланса приводит к скоплению избыточной жидкости в полости сумки. Несколько факторов могут способствовать этому:

• Аутоиммунные процессы — воспаление начинается, когда организм начинает атаковать свои собственные ткани;
• Инфекционные (бактериальные и вирусные) агенты — их воздействие приводит к воспалению синовиальной оболочки;
• Травмы (как острые, так и хронические) — жидкость начинает скапливаться после повреждения синовиальной оболочки.

На начальных стадиях бурсита синовиальная сумка вырабатывает прозрачный и однородный серозный экссудат, но без лечения его становится слишком много. На этой стадии также может присоединиться бактериальная инфекция, проявляющаяся гнойничком. При прогрессировании гнойного процесса к симптомам покраснения, боли и отёка в области поражения добавляются общие признаки интоксикации: слабость, ухудшение самочувствия и лихорадка.

При бурсите, вызванном нарушениями обмена веществ, в стенках сумки могут образовываться отложения солей, что приводит к микротравмам синовиальной оболочки, избыточной продукции синовиальной жидкости и дальнейшему развитию воспаления.

В зависимости от течения заболевания, бурсит может проявляться следующим образом:

• острым — вызван острым воспалением или сильной травмой;
• подострым — начинается медленно и с неяркими симптомами;
• хроническим — развивается из-за повторяющихся мелких повреждений;
• рецидивирующим — возникает при обострении, но имеет временный характер.

По виду воспаления выделяют следующие типы:

• серозный (начальный) бурсит — возникает в начальной стадии заболевания;
• серозно-фибринозный бурсит — развивается при незапущенном лечении;
• гнойный бурсит — возникает при присоединении инфекции;
• гнойно-геморрагический бурсит — развивается в результате осложнений травмы или структурных нарушений в суставе.

По причине возникновения выделяют следующие виды бурсита:

• асептический бурсит: травматический, дисметаболический (подагрический, пирофосфатный), аутоиммунный;
• септический (инфекционный) бурсит: неспецифический (стафилококковый, стрептококковый и другие) и специфический (туберкулезный, гонококковый, бруцеллезный, сифилитический).

По месту воспаления сумки бурсит может быть:

• глубоким (подмышечным, подсухожильным) — синовиальная сумка расположена вглубоких мягких тканях;
• поверхностным — бурса находится на поверхности, под кожей (препателлярный (преднадколенниковый), поверхностный инфрапателлярный).

Развитие осложнений бурсита происходит из-за следующих причин:

• неправильного и недоконченного лечения;
• недостаточного объема терапии и самолечения;
• тяжелого поражения органов (например, почек или печени), включая алкоголь;
• сопутствующей онкологической патологии, химиотерапии и в раннем послехимиотерапевтическом периоде;
• изменений в иммунной системе;
• ревматоидного артрита, сахарного диабета, подагры, патологии щитовидной и паращитовидных желез.

Время возникновения осложнений во многом зависит от состояния иммунной системы, характера заболевания и наличия сопутствующих патологий. Например, при травматических повреждениях гнойный бурсит развивается быстрее. Вероятность развития гнойного процесса также увеличивается при иммунодефицитном состоянии из-за перенесенных заболеваний, сахарного диабета и приема гормональных препаратов (стероидных гормонов). В среднем осложнения возникают в течение 3–10 дней.

При присоединении бактериальной инфекции гнойный процесс может распространиться как на окружающие ткани, приводя к абсцессам и флегмонам, так и на область сустава (развивается гнойный артрит). Перенесенная флегмона или гнойный артрит ограничивает объем движений в суставе, иногда даже до полной неподвижности.

Гнойный процесс, особенно широкий, также может вызвать интоксикацию и сепсис — крайне тяжелое состояние с высокой смертностью, которое лечится только в стационарных условиях.

Еще один возможный сценарий развития событий — распространение гнойного процесса на костную ткань с последующим ее разрушением. Это приводит к развитию остеомиелита, который может не только ограничить движения в суставе, но и нарушить опорную функцию ног, когда человек не может передвигаться без специальных приспособлений (трости, костыли, ходунки и коляски).

Остеомиелит

Определение бурсита включает в себя несколько этапов:

• сбор данных о прошлых случаях болезни и жалоб;
• осмотр места воспаления на стороне поражения и сравнительный осмотр противоположного сустава;
• пальцем, чтобы выявить зону поражения (воспаления), точку максимальной боли, повышение температуры в месте воспаления, а также наличие или отсутствие патологических изменений;
• проведение функциональных тестов, чтобы определить диапазон движений в суставе и выявить движения, вызывающие боль;
• осуществление лабораторных и инструментальных исследований.

Инструментальная диагностика

В зависимости от состояния пациента и его симптомов, ему могут провести:

• процедуру пункции сустава — в ходе этой процедуры врач извлекает жидкость из суставной сумки, чтобы определить ее объем и характер, после чего отправляют на лабораторное исследование;
• рентгенографию и томографию — для оценки состояния костной ткани, ее плотности и очагов разрушения;
• ультразвуковое исследование — для оценки состояния тканей вокруг сустава (мышц, связок, сухожилий) и менисков, определения объема и характера жидкости в суставной сумке, а также для наиболее точного определения местоположения бурсита, его степени распространенности;
• магнитно-резонансную томографию — для наиболее точного изучения состояния сустава и оценки внутрисуставных и околосуставных структур .

Лабораторная диагностика

При подозрении на бурсит также проводят:

• анализ крови на вирусные гепатиты, сифилис и ВИЧ-инфекцию;
• биохимический анализ крови;
• анализы крови на мочевую кислоту и ревматоидный фактор, а также С-реактивный белок — в случае подозрения на аутоиммунное воспаление;
• иммунологическое обследование;
• бактериологическое, микроскопическое и серологическое исследование жидкости, полученной при пункции суставной сумки .

Дифференциальная диагностика

Бурсит может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием ревматоидного артрита. Основное отличие — это наличие выпота в суставной сумке. При ревматоидном артрите этого может не быть всегда. Кроме того, ревматоидный артрит сопровождается воспалением всего сустава.

Бурсит также различают:

• с инфекционным (септическим) артритом — отекает весь сустав, а не только область бурсита;
• с подагрой или псевдоподагрой — в жидкости находятся кристаллы, которые выявляются при лабораторном исследовании;
• с травмой (например, переломом) — это исключается на основе анамнеза и рентгеновского снимка .

Терапия бурситов делится на консервативное (лекарственное и физиотерапевтическое) и хирургическое воздействие.

Консервативное лечение

Первый шаг — предоставить покой заболевшему суставу и исключить нагрузку на него, используя повязку или ортез. Затем проводят лечение медикаментами. Если бурсит не имеет аутоиммунной или неспецифической природы, прописывают препараты нестероидные противовоспалительные (НПВП) в форме таблеток или инъекций, а также мази для наружного применения. Для сильной боли, не облегченной НПВП, обычно назначают Трамадол. Лечение длится около недели. В случае успеха, физиотерапия может быть назначена для укрепления эффекта: фонофорез с Гидрокортизоном, лазерная терапия на MLS-лазере и магнитотерапия.

Если консервативное лечение не увенчалось успехом, препараты меняются на другие НПВП. При бактериальной инфекции добавляют антибиотики. При большом скоплении жидкости в суставе делают пункцию и вводят противовоспалительные препараты. При бактериальном воспалении делают пункцию с последующим дренированием. При хроническом бурсите проводят инъекции глюкокортикостероидов и физиотерапию для восстановления подвижности сустава.

Введение инъекции в воспалённую бурсу

При аутоиммунном или дисметаболическом бурсите следует лечить основное заболевание под руководством ревматолога. Для подагрического бурсита требуется специальная диета (стол № 6) исключающая некоторые продукты для нормализации обмена веществ.

Хирургическое лечение

При образовании флегмона или абсцесса и неэффективном дренировании бурсы проводят бурсэктомию — удаление суставной сумки, что является крайней мерой. Выбор метода анестезии зависит от размеров гнойника: операцию проводят под местной или общей анестезией.

Восстановление после операции занимает несколько недель, затем можно постепенно начинать занятия спортом с постепенным увеличением нагрузок.

Бурсэктомия

При своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный. В большинстве случаев происходит полное выздоровление. Однако если бурсит переходит в хроническую форму, возникают проблемы с подвижностью в суставе вплоть до контрактуры. В более запущенных случаях это приводит к нарушению опорной функции ног.

Профилактика бурсита

Для предотвращения развития этого заболевания необходимо:

• избегать физического перенапряжения, особенно постоянного (однако полное отсутствие физической активности не рекомендуется, так как гиподинамия негативно влияет на общее состояние организма);
• поддерживать нормальный вес при избыточной массе тела;
• питаться правильно;
• своевременно обрабатывать порезы и обращаться за медицинской помощью при получении травмы с повреждением мягких тканей;
• лечить подагру, сахарный диабет, псориаз и ревматоидный артрит вовремя;
• не замедлять обращение к врачу (хирургу, ревматологу или травматологу) при появлении первых признаков бурсита.

1. Учебно-методическое пособие по клинической ревматологии от Скворцова В. В. и Тумаренко А. В. вышло в свет в 2019 году под названием «Клиническая ревматология. Краткий курс». Оно содержит 190 страниц.
2. В 2008 году вышло национальное руководство по ревматологии от Насоновой Е. Л. и Насоновой В. А., изданное ГЭОТАР-Медиа.
3. «Клиническое исследование костей, суставов и мышц» — это произведение от Букуп К. и Букуп Й., которое было переработано и дополнено в 2018 году. Книга содержит 384 страницы.
4. Авторы Котельникова Г. П. и Миронова С. П. издали национальное руководство по травматологии в 2008 году. Книга содержит 808 страниц.
5. «Диагностика и лечение болезней суставов» от Синяченко О. В. была издана в 2012 году и включает в себя 560 страниц.
6. В 2012 году вышла книга «Ультразвуковая диагностика. Коленный сустав» от Сенча А. Н., Беляева Д. В. и Чижова П. А. издательства ВидарМ. В ней содержится 200 страниц.
7. В журнале «J Ultrasound» 2015 года опубликовано исследование по коленной бурсите от Draghi F., Corti R., Urciuoli L., Alessandrino F., Rotondo A., в котором представлены результаты выполненного ультразвукового обследования (ссылка).
8. В 2015 году была издана книга «Методы локального воздействия при патологии опорно-двигательного аппарата» от Самойловой Н. В., Загорулько О. И., Гнездилова А. В. и Медведевой Л. А., которая включает 48 страниц.
9. В статье «Septic Bursitis» в журнале «StatPearls» приведены данные о септической бурсите от Truong J., Mabrouk A., Ashurst J. V., 2023 год. (ссылка)
10. «Бурсит локтевого сустава: клинический протокол» — это 14-страничное издание от Амбросенкова А. В., выпущенное в Санкт-Петербурге в 2013 году.