Грыжа белой линии живота - симптомы и лечение

Белая линия живота грыжа — один из видов грыж брюшной полости, характеризующийся выходом внутренних органов через дефект в соединительной ткани мышц передней брюшной стенки.

Прорыв апоневроза брюшной стенки и выпадение петли кишечника

Эта патология не так распространена, как паховые и пупочные грыжи. Процент ее встречаемости составляет от 2 до 4% взрослого населения. Почти в 90-92% случаев она диагностируется у женщин.

Формированию грыжи белой линии способствуют различные факторы, приводящие к ослаблению соединительной ткани передней брюшной стенки:

• врожденные аномалии соединительной ткани;
• избыточный вес, резкое похудание, множественные беременности, а также операции и травмы брюшной стенки (включая нарушения иннервации);
• сниженная физическая активность и некоторые неврологические расстройства;
• профессиональный спорт, регулярные тяжелые физические нагрузки или подъем тяжестей;
• тяжелый физический труд.

Также хронические заболевания, сопровождающиеся увеличением внутрибрюшного давления, могут стать причиной отделения белой линии живота и образования грыжевого выпячивания. Сюда относятся хроническая запор, нарушения мочеиспускания, сильный кашель. Повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки приводят к формированию «зоны слабой соединительной ткани» (чаще всего в области пупка).

Заболевание встречается с разной частотой в разных возрастных группах. Грыжи белой линии часто диагностируются у детей как врожденный дефект передней брюшной стенки, а также у женщин старше 40 лет. У мужчин встречаемость этого типа грыж не зависит от возраста.

При возникновении аналогичных признаков рекомендуется обратиться к врачу. Не стоит заниматься самолечением — это опасно для вашего состояния здоровья!

Выпячивание около пупка — главный признак, который больной может заметить самостоятельно. Однако в случае наличия у пациента значительного слоя подкожно-жировой ткани даже небольшое выпячивание часто остается незамеченным. Выпячивание может иметь разные размеры и формы, располагаться как внутри пупочного углубления, так и сбоку от него.

Изменение брюшной стенки, указывающее на грыжу

Боль. Этот симптом не возникает всегда, менее чем в 20% случаев. Чаще всего боли связаны с увеличением размеров дефекта и периодическим сдавлением содержимого в этом месте. Этот признак тревожный, так как попавший в грыжевой мешок орган или его часть может быть сдавлен, что увеличивает риск ущемления. Если боли нарастают постепенно, операцию следует провести как можно быстрее.

Дискомфорт. Этот симптом чаще встречается, чем боль. Дискомфорт в районе грыжи имеет те же причины, но выражен в меньшей степени.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника. Попадание части кишки в грыжевой мешок может спровоцировать нарушение прохождения содержимого, что проявляется запорами, вздутием живота, затруднением дефекации и избавлением от газов, а также болями в разных отделах живота. Самое опасное проявление этого симптома — острое нарушение кишечного проходимости, что может привести к смерти, поэтому требуется немедленная хирургическая помощь.

На данный момент механизм образования грыж до конца не раскрыт. Однако известно, что основной причиной грыжи является нарушение соединительной ткани из-за дисбаланса между зрелым (I тип) и незрелым (III тип) коллагеном. Именно зрелый коллаген обеспечивает прочность связок, апоневрозов и сухожилий в нашем организме.

Соединительная ткань, состоящая из коллагена

Изменения начинаются на стадии «созревания» коллагена: его синтез замедляется, а распад ускоряется, что приводит к увеличению содержания коллагена III типа. В результате наблюдается уменьшение прочности передней брюшной стенки, что способствует образованию грыж.

У детей развитие грыжи связано с неполным сращением апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Это создает слабое место, где позднее возникает грыжа. Развитию грыжи способствуют различные заболевания, увеличивающие внутрибрюшное давление, такие как коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия, запоры и другие. В «слабой зоне» происходит постепенное расширение и образование грыжевого мешка, в который часто попадают сальник и тонкий кишечник.

У взрослых образование грыжи обусловлено врожденными дефектами соединительной ткани. Ожирение, многократные беременности без необходимого режима, недостаток физической активности — все это способствует прогрессированию грыжи, особенно у лиц с избыточным весом.

Три основные фазы развития грыжи белой линии отличаются друг от друга:

• Этап образования предбрюшинной липомы — в результате небольшого дефекта в сухожильных волокнах начинает образовываться предбрюшинная клетчатка;
• Начальная стадия формирования — формируется грыжевой мешок, в основном заполненный жировыми отложениями или участками тонкой кишки;
• Этап окончательного формирования — все элементы, присущие грыже — грыжевые ворота, мешок и его содержимое, присутствуют.

Стадии возникновения грыжи белой линии

Все виды грыж можно разделить на две основные категории:

• Конгенитальные — грыжи, выявленные у детей с раннего возраста;
• Приобретенные — грыжи, возникающие у людей в течение жизни.

Также все грыжи классифицируются как:

• Вправимые — содержимое грыжевого мешка можно вернуть в брюшную полость;
• Невозможно вправить — содержимое грыжевого мешка тесно связано с его стенками и окружающими тканями, что мешает его свободному вернутию в брюшную полость;
• Придушенные — содержимое грыжевого мешка стеснено в области грыжевых ворот. Резкое повышение внутрибрюшного давления и расширение грыжевых ворот приводит к выходу внутренних органов в грыжевой мешок. После некоторого времени давление падает, грыжевые ворота уменьшаются — это вызывает сдавливание содержимого грыжи, что приводит к нарушению кровоснабжения. В случае данного типа грыжи необходима экстренная помощь.

Дополнительно, грыжи белой линии делятся на категории в зависимости от расположения относительно пупка:

• Выше пупка (эпигастральные) — грыжа расположена выше пупочного кольца;
• Около пупка — грыжа находится возле пупочного кольца;
• Ниже пупка — грыжа находится ниже пупочного кольца.

Ущемление грыжи белой линии живота — это частое осложнение при выходе внутренних органов в грыжевой мешок и их сильном сдавлении. Обычно это происходит в области грыжевых ворот, реже — в области шейки грыжевого мешка и самом мешке.

Основной симптом — внезапная острая боль в области грыжевого отверстия, требующая срочного оперативного лечения.

Копростаз — затруднение прохождения содержимого кишки из-за снижения перистальтики в грыжевом мешке. Такое осложнение чаще возникает у пожилых людей (особенно с запорами) из-за гиподинамии, ожирения и переедания.

Пациенты жалуются на задержку стула, недомогание, слабые боли в разных частях живота, тошноту и рвоту. Лечение проводится консервативно: легкий массаж грыжевого выпячивания, клизмы и назначение слабительных строго противопоказано.

Невправимость вентральной грыжи — результат образования спаек в грыжевом мешке между органами и стенками. Она безболезненна и вызывает неприятные ощущения при движениях и напряжении мышц брюшной стенки.

Воспаление грыжи — инфицирование грыжевого мешка и его содержимого инфекцией. Лечится срочно хирургически при инфицировании грыжевого содержимого, и консервативно при воспалении кожных покровов.

Туберкулез грыжи белой линии — редкое осложнение, которое может быть обнаружено в процессе операции и требует антибактериальной терапии.

Определение грыж белой линии проводится с помощью основных и дополнительных методов.

К первичным методам относятся:

• сбор анамнеза (история заболевания);
• осмотр грыжи;
• пальпация (пальцамищипание) грыжевого выступа и грыжевого портала;
• перкуссия (постукивание) грыжевого выступа;
• аускультация (прослушивание) грыжи.

Для более точного определения применяют дополнительные методы:

1. УЗИ грыжи — помогает уточнить содержимое грыжевого мешка, его размер и размеры грыжевого портала.
2. УЗИ-исследование передней брюшной стенки — основной, достоверный и доступный метод диагностики передней брюшной стенки. Он помогает выявить дефект белой линии живота на ранних стадиях, определить содержимое грыжевого мешка, особенно при наличии большого слоя подкожно-жировой клетчатки.
3. Обзорная рентгенография брюшной полости.
4. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с перегрузкой Вальсальвы — выполняется не всегда. Показания для выполнения:
5. индекс массы тела больше 35;
6. рецидивные и послеоперационные грыжи;
7. боли в брюшной стенке без клинического подтверждения грыжи.
8. Рентгеноконтрастная герниография.
9. Ирригоскопия.

В настоящее время возможно только оперативное лечение грыж. Исключение составляют дети до пяти лет с небольшими грыжами. В этом случае применяются различные виды консервативного лечения, например, ношение бандажа и применение специальных клейких лент. Для всех остальных пациентов и при неэффективности консервативных методов у детей используется оперативное лечение.

Существует два основных вида пластики — натяжная и ненатяжная герниопластика.

Герниопластика с натяжением (натяжная герниопластика) — вид оперативного вмешательства, при котором хирург максимально стягивает края апоневроза с восстановлением анатомии передней брюшной стенки. В прошлом этот метод пластики применялся повсеместно в любой клинике. Сейчас с появлением синтетических протезов натяжная герниопластика используется крайне редко. При таком виде пластики края дефекта подвергаются сильному натяжению, что приводит к сужению брюшной полости, что приводит к затруднению дыхания. В послеоперационном периоде многие пациенты жалуются на сильные боли в области послеоперационной раны, особенно при грыжевых дефектах большого размера. Процент рецидивов при таком способе лечения составляет 10-20% прооперированных пациентов.

Этот метод применяется в современной практике детскими хирургами. Это возможно из-за небольшого размера грыж у детей.

Ненатяжная герниопластика — вид пластики, при котором используются дополнительные материалы, закрывающие грыжевые ворота без натяжения краев апоневроза. Существует большое количество различных методов такой операции. Они отличаются способами размещения эндопротеза и его фиксации.

Основные виды ненатяжной герниопластики:

1. фиксация протеза над мышечно-апоневротическим каркасом (операция «onlay») — грыжевой дефект в области белой линии живота закрывается край в край, затем подкожно-жировая клетчатка отслаивается на 4-6 см в разные стороны, и на шов белой линии укладывается эндопротез и подшивается к ней;
2. расположение протеза под мышечно-апоневротическим каркасом (операция «sublay») — после вскрытия влагалищ прямых мышц живота, листки апоневроза сшиваются край в край, и к брюшной стенке в образовавшееся ложе прикрепляется протез;
3. фиксация эндопротеза без прикрытия его тканью апоневроза (операция «inlay») — используется в ситуациях, когда невозможно или опасно соединять грыжевые ворота из-за угрозы развития компартмент-синдрома (высокое давление в брюшной полости).

Эндовидеохирургические методы герниопластики

Новая и передовая методика в лечении грыж белой линии живота — пластика с эндопротезом Ventralex ST. Операция по этой технологии возможна, если грыжевой дефект ранее не оперировался и его размер не превышает 6 см.

Операция производится через герниотомический разрез не более 2 см под общим наркозом. Дополнительно на левом фланге устанавливается 5 мм троакар для лапароскопа, с помощью которого осуществляется контроль установки сетчатого протеза.


Эндоскопическое устранение грыжи белой линии

После выполнения герниотомического разреза, ревизии и погружения грыжевого содержимого удаляют сам грыжевой мешок и устанавливают саморасправляющийся протез Ventralex. Он состоит из фиксирующей и защитной поверхности.


Установление протеза для укрепления брюшной стенки

После установки эндопротеза проводится повторная обзорная лапароскопия для контроля качества его установки. Затем протез фиксируется, и на кожу накладывается косметический шов.

Преимущества этого метода лечения грыж белой линии:

• минимальные повреждения передней брюшной стенки;
• сокращение длительности операции до 15-20 минут;
• практически полное отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде;
• короткие сроки реабилитации (пациента выписывают из стационара через 24-48 часов после операции);
• максимальный косметический эффект.

Частота осложнений и рецидивов после лапароскопической герниопластики варьируется от 0 до 15%.

Правильное и своевременное выполнение операции обеспечит относительно благоприятный прогноз для пациента. После хирургического лечения пациенты быстро восстанавливаются и возвращаются к нормальной жизни без серьезных ограничений.

Общее количество рецидивов после операции составляет 5-10% и зависит от выбранного метода лечения. Например, при герниопластике без использования сетчатого трансплантата процент рецидивов значительно выше из-за натяжения тканей во время операции. Ткани, подвергнутые сильному натяжению, атрофируются и становятся «слабым местом» стенки живота.

Еще одной причиной рецидивов является нейродистрофический синдром, который возникает из-за повреждения нервных стволов во время предыдущей операции. Деструктивный процесс начинается в зоне деиннервации, и стенка живота теряет свою прочность. Это часто связано с раневой инфекцией и образованием неполного рубца. Поэтому соблюдение правил асептики и антисептики важно при работе с пациентами, страдающими грыжами.

Для снижения риска рецидивов важно:

• носить бандаж;
• ограничить физическую активность до 2-3 месяцев;
• поддерживать нормальный индекс массы тела;
• восстановить функцию кишечника и т.д.

Отказ от операции значительно увеличит риск развития осложнений: грыжа может увеличиться и перестать вправляться, что повлечет за собой серьезные проблемы.

Методы профилактики включают:

• укрепление каркаса мышц и апоневроза живота;
• поддержание нормального внутрибрюшного давления;
• отказ от курения и алкоголя.

Для предотвращения серьезных осложнений необходимо своевременное хирургическое вмешательство.

1. Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.Н. и др. Брюшные грыжи. — Киев, 1995. — 262 с.
2. Иванов Н.М. Нормальная анатомия. Курс лекций. — Саранск, 1993. — 292 с.
3. Анатомия человека: в 2 т. // Под ред. М.Р. Сапина. — М.: Медицина, 1987. — 420 с.
4. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. — М.: Медицина, 1979. — 104 с.
5. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АП «Курск», 1995. — 720 с.
6. Белоконев В.И. Грыжи живота: Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. Учебное пособие. — М.: Инфра-М, Форум, 2015. — 213 c.
7. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. — Минск: Выш. шк., 1997. — 319 с.
8. Кузьмин С.С. Грыжи живота. Клинические лекции — М.: Государственное издательство биологической и медицинской литературы, 2014. — 104 c.
9. Панкратов В.Е. Грыжа. Что делать? Способы решения серьезной проблемы. — М.: Невский проспект, 2014. — 128 c.
10. Воскресенский П.К. Грыжи. — М.: Медпрактика-М, 2015. — 224 c.
11. Егиев В.Н. Грыжи / Herniae: моногр. / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский. — М.: Медпрактика-М, 2015. — 480 c.
12. Белоконев В.И. Грыжи живота. Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. Учебное пособие. — М.: Инфра-М, Форум, 2015. — 184 c.
13. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. — М.: Медицина, 1985. — 672 с.
14. Матюшин…