Выпадение матки - симптомы и лечение

Снижение матки — это видимое смещение матки и стенок влагалища вниз, возникшее из-за ослабления связочного аппарата. Это состояние относится к пролапсу гениталий и также известно как апикальный пролапс.

При данном заболевании пациентка испытывает тягостные боли внизу живота, затруднение с мочеиспусканием, а также ощущение наличия чужеродного предмета во влагалище и в области промежности. Снижение матки часто начинается ещё в репродуктивном возрасте и прогрессирует со временем.

Снижение матки представляет собой крайнюю степень опущения матки, когда за пределами половой щели выходят тело и шейка матки.

Снижение и опущение матки

Это состояние сопровождает выпадение или опущение стенок влагалища, так как матка тянет за собой стенки влагалища и прилегающие органы. Однако снижение влагалища может также быть самостоятельным заболеванием без снижения матки.

В Европе распространённость генитального пролапса (опущения и снижения матки и влагалища) среди женщин достигает 31 %. В США данный патологический процесс встречается всего лишь в 2 % случаев, в Сирии — в 12 %, в то время как в Индии заболевание у себя обнаруживают у 85 % женщин старше 55 лет. Возможно, такие различия между странами обусловлены популярностью кесарева сечения в США и большим количеством естественных родов в Индии и на Ближнем Востоке, а также генетическими факторами.

У рожениц генитальный пролапс встречается значительно чаще, чем у нерожениц. Однако роды не являются основной причиной снижения матки, они лишь провоцирующий фактор. У пациенток с этим состоянием 26 % случаев имеют предрасположенность по наследству, тогда как травма в родах выявляется лишь у 10 % больных. Частота заболевания увеличивается с возрастом.

В мире нет достоверных данных о распространённости снижения половых органов, поскольку систематическая диспансеризация женщин с генитальным пролапсом как в России, так и по всему миру не имеет унифицированных стандартов и иногда проводится недостаточно.

Снижение матки обусловлено повреждением связочно-фасциального аппарата из-за воздействия ряда провоцирующих факторов. Среди них:

• длительные и травматичные роды;
• дефицит эстрогенов;
• хронические заболевания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких);
• состояния, при которых повышается внутрибрюшное давление, например тяжёлые физические нагрузки, хронические запоры, хронический кашель и другие;
• нарушения микроциркуляции лимфы и крови в малом тазу из-за хронической анемии и нарушения венозного оттока;
• гиподинамия и ожирение;
• нарушения, возникшие в результате медицинских вмешательств, такие как пересечение маточно-крестцовых и кардинальных связок, и неадекватная реабилитация после операций.

Единодушного мнения о факторах, предрасполагающих к данному состоянию, нет. Возможно, среди них можно выделить дисплазию или синдром недостаточности соединительной ткани, вызванный генетическими особенностями.

Если вы заметили похожие симптомы, обратитесь за помощью к врачу. Не стоит заниматься самолечением — это может быть опасно для вашего здоровья!

На ранних этапах симптомы могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать. С развитием заболевания появляются следующие признаки:

• ощущение давления и тяжести в области промежности;
• дискомфорт и ощущение «распирания» во влагалище;
• боли при половом контакте;
• чувство тяжести и боли внизу живота;
• выделения крови вне менструального цикла, возникающие при эрозии стенок влагалища и шейки матки.

При опущении матки ниже уровня входа во влагалище больные могут увидеть «выпавший» орган.

Пролапс гениталий

Также жалобы пациенток могут включать нарушение мочеиспускания, у некоторых из них — стрессовое недержание мочи. Это может возникнуть из-за недостаточности поддерживающих структур тазового дна и опущения передней стенки влагалища. У других пациенток может быть затруднено мочеиспускание из-за изгиба шейки мочевого пузыря и уретры. Это, в свою очередь, может привести к закупорке мочеточников, гидронефрозу и гидроуретеру (расширению мочеточника) с соответствующей клинической картиной: боли в спине или боку, крови в моче, субфебрильной температуры (37,1—38,0 °C) .

При опущении матки происходит смещение пр rektum, что может вызвать недостаточное удержание газов и кала или, наоборот, запоры.

Полное выпадение матки из влагалища может привести к повреждению слизистой при ходьбе. Это может стать причиной эрозии и инфекций.

Обычно матка располагается между мочевым пузырем и пр re цким кишечником в положении anteflexion-anteversio (наклон матки вперед). Матка удерживается аппаратом, состоящим из четырех пар связок: круглых, широких, кардинальных и крестцово-маточных. Зем рмтужке влагалище тазовое дно .

Расположение матки

Функция связок и тазового дна сводится к активному и пассивному противодействию силе тяжести и повышенному внутрибрюшному давлению. Активное противодействие обеспечивается тонусом мышц таза и их рефлекторным сокращением при кашле, смехе, натуживании и прочих ситуациях, связанных с напряжением. Пассивный компонент представлен прочными соединительнотканными структурами — производными тазовой фасции, которая в виде непрерывного листка покрывает стенки таза, матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру, тазовые отделы мочеточников и прямой кишки .

Равного взгляда в вопросах этиологии и патогенеза опущения и выпадения матки (и в целом всех видов генитального пролапса) нет. Генитальный пролапс — мультифакториальное, генетически обусловленное заболевание. Выделяют несколько патогенетических факторов возникновения этого заболевания:

• дисплазия соединительной ткани, уменьшение концентрации коллагена и эластина ;
• наследственная предрасположенность ;
• дефицит эстрогенов (возрастной, синдром преждевременной недостаточности яичников, после удаления яичников и др.);
• заболевания органов дыхания, сопровождающиеся хроническим кашлем, патологии желудочно-кишечного тракта с хроническими запорами, при которых увеличивается внутрибрюшное давление ;
• повреждения тазового дна в результате травматичных родов, например при крупном плоде ;
• нарушение кровообращения малого таза, например при хронической анемии.

При описании патогенеза заболевания выделяют интегральную теорию урогинекологов Р. Papa Petros и John de Lancey. Интегральная теория, предложенная Р. Papa Petros в 1990 г., основана на тесной связи анатомии и функции мягкотканных структур малого таза — мышц и связок дна таза и дистальных отделов мочеполовой системы. Согласно положениям интегральной теории, расстройства тазовых органов у женщин возникают в силу развившейся несостоятельности связок и фасций тазового дна и стенок влагалища.

Согласно John de Lancey, поддерживающий аппарат тазового дна представлен тремя уровнями. Первый уровень состоит из комплекса кардинально-маточных связок и пубоцервикальной фасции. Он обеспечивает прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении поддерживающей функции данного уровня возникает опущение матки и верхней трети влагалища.

Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, уретротазовыми и пубоуретральными связками и фасцией, которая покрывает мышцу-леватор ануса. При дефекте второго уровня развиваются цистоцеле (опущение мочевого пузыря), уретероцеле (опущение уретры), ректоцеле (опущение прямой кишки), энтероцеле (опущение тонкой кишки), недержание мочи. Третий уровень включает мочеполовую диафрагму, наружную уретральную связку и тело промежности, которые создают опору нижней части влагалища. При нарушении функции данного комплекса возникают ректоцеле и недержание мочи. Таким образом, выпадение матки происходит из-за нарушения баланса на одном из уровней поддержки тазовых органов под влиянием предрасполагающих факторов.

Трёхуровневая поддержка тазового дна

Код N81 в Международной классификации болезней 10-го пересмотра соответствует выпадению матки (выпадение женских половых органов).

POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) считается самой распространённой классификацией пролапсов гениталий.

Стадии пролапса тазовых органов по POP-Q:

• 0 степень — отсутствие опущения;
• I степень — наиболее выпадающая часть стенки влагалища на 1 см не достигает гимена;
• II степень — выпадающая часть стенки влагалища выступает на 1 см от плоскости гимена;
• III степень — выступает более чем на 1 см от гименальной плоскости;
• IV степень — полное выпадение матки или купола влагалища.

Второй по популярности является классификация Baden — Walker (разработана Baden W. F. и Walker T. A). По этой классификации выделяют четыре стадии тазового пролапса:

• I степень — шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища;
• II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опущены до входа во влагалище;
• III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опущены за пределы входа во влагалище, но тело матки расположено выше него;
• IV степень — вся матка и/или стенки влагалища выходят за пределы влагалища.

В России широко используется классификация акушера-гинеколога Михаила Малиновского:

• I степень (опущение матки) — наружный зев шейки матки ниже спинальной плоскости;
• II степень (неполное выпадение матки) — шейка матки опущена ниже входа во влагалище, но тело матки все ещё находится в малом тазу;
• III степень (полное выпадение матки) — стенки влагалища и вся матка выходят за пределы половой щели.

Также применяется классификация хирурга-гинеколога Владислава Краснопольского:

• I степень — опущение и выпадение свода влагалища, матки, шейки матки;
• II степень — опущение органов мочевыделительной системы: уретры (уретроцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле);
• III степень — опущение органов брюшной полости: тонкой (энтероцеле) и прямой (ретроцеле) кишки;
• IV степень (генитальная грыжа) — выпадение стенок влагалища после операции по удалению матки.

Опущение тазовых органов

Снижение матки может привести к различным осложнениям:

• компрессия, которая может вызвать некроз тканей и привести к удалению органа;
• воспаление, затрагивающее всю область половых органов женщины и способное вызвать бесплодие;

Последствия выпадения матки в продвинутых случаях:

• невозможность зачатия;
• боль при половом акте;
• трудности в родах (выкидыши, преждевременные роды);
• воспалительные заболевания половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки;
• пролежни, повреждения стенок влагалища;
• выпадение прямой кишки — вместе с маткой опускается задняя стенка влагалища, что приводит к нарушениям стула и отхождению газов;
• опущение мочевого пузыря, вызывающее задержку мочи и, в конечном итоге, прекращение мочеиспускания.

Диагностика предусматривает следующие методы:

• основные клинические методики (анамнез и проверка пациента);
• специализированные подходы (опрос и функциональные тесты);
• применение методов лучевой диагностики (ультразвук, рентген, МРТ);
• изучение нарушений функций соседних органов.

При сборе данных от пациента медик обращает внимание на количество беременностей, вес новорожденных и полученные травмы в ходе родов — разрывы, рассечения, расслоения швов после родов. Очень важно учитывать опущение половых органов у близких родственников, физическую нагрузку с подъемом тяжестей и длительным статическим нагружением, а также сопутствующие заболевания, характеризующиеся постоянным повышением внутribdominal pressure (хроническим бронхитом, бронхиальным астмой, запорами).

При выпадении матки следует провести влагалищное исследование, которое поможет определить тип и степень опущения половых органов.

Применение специализированных опросников рекомендуется для более точной оценки жалоб и оценки результативности проведенного лечения. Кроме того, проводятся функциональные тесты (кашлевой тест, Вальсальвы тест, Бонне тест) для оценки функции соседних органов, например мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование органов малого таза обязательно для выявления связанных с гинекологической патологией. Также проводится УЗИ органов мочевого пузыря с расчетом объема остаточной мочи.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

МРТ и цистоскопия не являются обязательными методами диагностики и проводятся в основном в научных целях.

Предусмотрено проведение урофлоуметрии (измерение скорости мочеиспускания), УЗИ почек, анализ мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:

• рак влагалища в случае наличия язв на стенках влагалища и влагалищной части стенки матки;
• киста влагалища;
• выпячивание слизистой части матки наружу;
• родившийся миоматозный узел (подслизистый узел на ножке, который появляется при родах, выходит через шейку матки).

Миоматозные узлы

Для лечения опущения матки применяют различные методы — как консервативные, так и оперативные.

Выбор способа терапии зависит от нескольких факторов:

• степени опущения;
• желания сохранить способность к рождению детей;
• наличия других гинекологических, урологических и проктологических заболеваний;
• возраста пациентки;
• рисков хирургического вмешательства;
• послушания пациентки и возможности следовать указаниям врача.

Лечение без операции:

1. Изменение образа жизни — включает в себя ограничение подъема тяжестей, снижение веса, избавление от вредных привычек, лечение хронических заболеваний лёгких, устранение запоров .
2. Медицинский массаж. Важно, чтобы массаж выполнял опытный специалист.
3. Использование специальных тампонов — эластичных приспособлений, которые вводятся во влагалище для поддержки матки и шейки матки. Применяются при наличии противопоказаний к оперативному лечению, при отказе от него и при подготовке к операции .
4. Укрепление мышц в тазовом дне (упражнения для мочи и потенции) при хорошем состоянии мышц.

Упражнения для укрепления мышц в тазовом дне

Показания к хирургическому вмешательству:

• жалобы пациентки на чувство дискомфорта во влагалище или в области промежности;
• затруднения при мочеиспускании или дефекации;
• боль во время секса;
• недержание мочи и кала;
• выраженные анатомические дефекты при полном опущении матки.

Методы оперативного лечения:

1. Удаление матки — полное удаление матки, шейки матки с её дополнениями или без них. Операция желательно сочетать с пластикой влагалища и промежности. Применяется при наличии сопутствующей гинекологической патологии (миомы матки, полипов эндометрия, гиперплазии и др.) и отсутствии репродуктивных планов. Часто выполняется у женщин пожилого возраста . Операцию выполняют:
2. через влагалище — наиболее частый метод;
3. через небольшие разрезы на животе при помощи специального оборудования (лапароскопический доступ);
4. через разрез на животе — редко.
5. Лапароскопическое крепление матки к передней брюшной стенке у пожилых больных — фиксация матки и влагалища к передней брюшной стенке.
6. Лапароскопическое крепление крестца — фиксация шейки матки, культи шейки матки, купола влагалища к крестцу с использованием сетчатого импланта .
7. Фиксация шейки матки к крестцово-остным связкам — через влагалищный доступ шейку матки пришивают к крестцово-остным связкам с помощью лигатур или сетчатых имплантов .
8. Операция по Манчестеру — ампутация удлинённой шейки матки, пересечение кардинальных связок и их фиксация на передней поверхности шейки матки .

После хирургического вмешательства рекомендуется проводить кольпоперинеоррафию — пластику влагалища и промежности.

Осложнения после операций на влагалище:

• ранние — абсцесс культи влагалища, кровотечение, повреждение мочевого пузыря и мочеточников, повреждение петель кишечника, перитонит;
• поздние — мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, лигатурные свищи, опущение купола влагалища .

Осложнения после лапароскопических операций:

• ранние — кровотечение, повреждение мочевого пузыря и мочеточников, повреждение петель кишечника, перитонит, подкожная эмфизема;
• поздние — рецидив опущения, послеоперационные грыжи, спайки на брюшной полости.

Появление выпадения матки у женщины может быть вызвано различными факторами и происходить в любом возрасте, особенно при частом подъеме тяжестей и интенсивных физических нагрузках. Однако распространение этой патологии во многом зависит от генетических особенностей.

Если у женщины есть семейная предрасположенность к опущению половых органов, то уже в период планирования беременности рекомендуется укреплять мышцы тазового дна. Для этого можно выполнять упражнения, например, как сокращение мышц промежности, подражая движениям при мочеиспускании, или упражнение «ножницы».

Упражнение «Ножницы»

Во время беременности нагрузка на мышцы промежности и связочный аппарат увеличивается. Для профилактики опущения рекомендуется:

• избегать подъема тяжестей;
• контролировать набор веса;
• предотвращать запоры;
• избегать осложнений в родах и травматизма;
• укреплять мышцы после родов.

В период климактерия для предотвращения опущения половых органов рекомендуется:

• ограничить подъем тяжестей;
• нормализовать работу кишечника, чтобы избежать запоров;
• избегать интенсивных видов спорта;
• в случае предрасположенности к опущению использовать гормональную терапию в период менопаузы.

При отсутствии своевременного лечения данное заболевание может прогрессировать и привести к различным осложнениям:

• частые инфекции мочевыводящих путей;
• дискомфорт и боли во время половых контактов;
• риск бесплодия;
• воспалительные заболевания влагалища и матки;
• образование пролежней;
• компрессия матки и кишечника.

1. Изучение И. А., Гиппократ Г. Б., Челискова А. Е. Методы консервативного лечения пролапса гениталий. // Журнал акушерства и гинекологии, 2019. — Выпуск 6.
2. Ведение В. Ф., Мастер Е. И., Предводитель Л. В., Специалист Э. В. Хирургические вмешательства в вагинальной области: руководство для медиков. — Издательство Н-Л, Санкт-Петербург, 2013. — 151 страница.
3. Вундеркин Д. В., Академик Н. Т., Байкина Ж. О. Последствия вагинальных родов для развития пролапса гениталий. // Журнал медицины и экологии, 2015. — Выпуск 4 (77).
4. Д. М., Н. А., Р. Л. Создание новой соединительной ткани и роль этого процесса в возникновении перинеальных повреждений и пролапсов гениталий. // Издание РУДН. Серия: Медицина, 2005. — Выпуск 4.
5. Примеры казахстанской медицины-2007 (Утверждено приказом № 764).
6. Клиника В. Ф., Специалист Н. В. Тазовый пролапс у женщин: советы для врачей. — Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008. — 256 страниц.
7. Лиза Д. М., Татьяна Ю., Любовь В. Генетические особенности пролапса гениталий // Журнал акушерства и гинекологии, 2016. — Выпуск 6.
8. Владимир О. В., Саида В. К., Мария Б. Х., Анжела В. И., Антон Г., Кирилл С., Лиана Е. Представление о полиморфизме гена FBLN5 и его влияние на риск развития пролапса тазовых органов у женщин после родов // Акушерство и гинекология, 2015. — Выпуск 1.
9. Исследование И. Б., Александр А., Ольга С. Оценка эффективности лапароскопической операции с реконструкцией вентрофиксации и кольпопексией с перинеопластикой у пациенток старшего возраста // Журнал акушерства и гинекологии, 2010. — Выпуск 4, Страницы 97-101.
10. Дмитрий Д., Николай Д. Рекомендации по восстановлению тазового дна с использованием синтетических материалов, 5-е издание. — Северо-Западный центр пельвиоперинеологии. РБМ, 2019.
11. Василий Е. Революционные методы обновления области промежности. — Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2017. — 250 страниц.
12. Татьяна Ю., Валерий Д. Пролапс гениталий: профессиональный взгляд на проблему // Журнал акушерства и гинекологии, 2018. — Выпуск 10, Страницы 33-40.
13. Оксана В., Надежда А., Лариса Б. Пролапс гениталий: актуальные аспекты проблемы // Журнал акушерства и женских болезней, 2006. — Выпуск 5.
14. Мартин Л., Ромео Дамиен С., Татьяна Д. Особенности иммуногистохимии коллагенов I и III типов и эластина в связочном аппарате матки при выпадении внутренних женских органов // Издание РУДН. — Серия: Медицина, 2013. — Выпуск 5.
15. Мартин Л., Татьяна Д. Особенности соединительной ткани связочного аппарата матки у женщин с пролапсом гениталий // Казанский медицинский журнал, 2015. — Выпуск 4.
16. Максим Ю., Наталья В., Георгий Р. Пролапс тазовых органов. Методические рекомендации № 3 // Департамент здравоохранения города Москвы, 2016.